Газова гангрена - інфекційні захворювання у дітей
ІНШІ ІНФЕКЦІЇ, ЗУМОВЛЕНІ клостридії
Із захворювань, що викликаються клостридиями, крім правця, відомі газова гангрена, харчові інтоксикації, некротизуючий ентерит і ботулізм. Деякі з них зумовлені дією токсинів, що виробляються розмножуються бактеріями.
- ГАЗОВА ГАНГРЕНА
Відео: Бактерії - вбивці. Топ 10 найнебезпечніших бактерій, вірусів людини. Discovery
Газова гангрена відноситься до тяжких анаеробних інфекцій м`яких тканин, перш за все м`язів, що супроводжується утворенням газу і вираженою інтоксикацією.
Етіологія. Виділяють 6 найбільш часто зустрічаються збудників газової гангрени: С. perfringens (початково С. welchii), С. novyi, С. septicum, С. histolyticum, С. bifermentans, С. fallax. Всі ці мікроорганізми є невеликих розмірів (0,5X1 - 5 мкм) грампозитивні палички, в деяких випадках утворюють спори як в тканинах організму, так і при вирощуванні на живильних середовищах, і є облігатними анаеробами. Вегетуючі форми бактерій дуже сприйнятливі до дії фізичних і хімічних факторів. Вони виділяють різні токсини, в
тон числі лецитиназу (а-токсин), коллагеназу, гіалуронідазу, лейкоцідіп, діоксірібонуклеазу, протеазу і ліпазу.
Епідеміологія. Захворювання газовою гангреною зустрічаються рідко. Частота цієї інфекції при травмах або в післяопераційному періоді не перевищує 0,1%. Спори збудників газової гангрени проникають в рани з ґрунту, шлунково-кишкового тракту і жіночих статевих органів, в яких вони сапрофітіруют в нормальних умовах.
Патогенез і патоморфологія. Розвитку газової гангрени сприяють: 1) попадання в рану клостридий і 2) омертвілі тканини, в яких знижений рівень кисню. До факторів, що призводять до розвитку інфекції, відносяться травма, ішемія, сторонні тіла в рані або інфікування її іншими мікроорганізмами. Синдром газової гангрени обумовлений дією токсинів, що виробляються розмножуються клостридиями. Лецитиназа, що виробляється в особливо великих кількостях С. perfringens, руйнує клітинні мембрани і змінює проникність капілярів. Токсин, що виробляється С. histolyticum, швидко руйнує тканини. У окружності інфікованої клостридиями рани незабаром розвиваються некроз і тромбоз судин. Розмноження бактерій в тканинах супроводжується виділенням газу (водню і двоокису вуглецю), що визначається при пальпації. Одночасно з`являються великий набряк і набухання уражених тканин, розвиваються важка септицемія і шок, зазвичай призводять до летального результату. Точна природа токсемії і безпосередні причини летального результату залишаються спірними.
Клінічні прояви. Синдром інфікування клостридиями полягає в розмноженні збудників в рані з незначними болями і відсутністю загальних реакцій. Поверхня рани зазвичай нерівна, має неохайний вигляд, серозно-гнійні виділення темно-коричневого кольору і смердюче. Процеси загоєння протікають повільно. Поряд з клостридиями з рани може виділятися анаеробний стрептокок.
Анаеробний целюліт (газовий абсцес, обмежена газова гангрена, коричнева форма газової гангрени) нерідко розвивається первинно, але може ускладнювати інші форми ранової інфекції приблизно в 5% випадків. Інкубаційний період складає 3-4 дні. Клостридії розмножуються в уже відмерлих тканинах, які постраждали від травми і подальшої ішемії. Неушкоджені м`язи в процес зазвичай не залучаються. Загальні порушення виражені слабо. Ранова поверхня виглядає забрудненої, від неї виходить неприємний запах, виділення серозно-гнійне, іноді відзначається локальна крепітація. Больові відчуття виражені незначно. Зрідка відзначається набряк і зміна забарвлення навколишніх ділянок шкіри.
Анаеробний мионекроз - найбільш важка форма газової гангрени. Інкубаційний період може тривати від кількох годин до 1-2 міс., Але зазвичай не більше 3 днів. Захворювання починається гостро, з`являються сильні болі в рані, місцевий набряк і набухання. Загальний стан хворого різко погіршується, шкірні покриви стають блідими, і хворий покривається потом. Можуть відзначатися гіпотензія, сплутаність свідомості або збудження. У більш пізні періоди з`являється жовтушність. Виділення з ропи стає серозно-кров`янисті, набуває солодкуватий запах. Кількість газу мінімальне або він відсутній. У рані виявляється велика кількість збудників, але поліморфноядерні лейкоцити можуть бути відсутніми. М`язова тканина в зоні ураження набрякла і бліда. У міру прогресування інфекції колір м`язів стає цегляно-червоним, вони втрачають здатність до скорочень, кровотеча з них припиняється. Порушення загального стану та функції інших органів пов`язано з дією токсинів. Септицемія при газовій гангрені потрапило до рідкісних і нетиповим ускладнень. Вона найчастіше спостерігається при анаеробних ендометритах (септичні аборти або ранній розрив оболонок плодового міхура) або при некротичних процесах в шлунково-кишковому тракті. Присутність клостридий в крові не завжди проявляється клінічно. І навпаки, бактеріємія може супроводжуватися потужним гемолизом еритроцитів, гострим некрозом канальців, що призводить до смерті хворого.
При інфекції, викликаної токсигенними штамами клостридій, в процес можуть залучатися очі, головний мозок, легені, плевра і печінку. Газова гангрена нерідко розвивається після нанесення проникаючих ран грудної клітини при їх забрудненні землею.
Діагноз і диференційний діагноз. Діагноз газової гангрени необхідно встановлювати на ранніх етапах захворювання, грунтуючись на клінічних даних. Сам вигляд рани служить важливим діагностичним фактором, що поряд зі специфічною симптоматикою служить основою для вибору тактики лікування. Великі грампозитивні бактерії можна виявити в мазках з раневого ексудату. С. perfringens на відміну від інших клостридій не утворює спор. Токсичні збудники газової гангрени можна виростити на поживних середовищах в анаеробних умовах, але виявлення їх в рані ще не свідчить про захворювання. При рентгенологічному дослідженні виявляють скупчення газу в тканинах і уточнюють їх локалізацію.
Диференціальний діагноз газової гангрени необхідно проводити з післяопераційної гангреною і некротизуючим фасціітом.
Післяопераційна (синергетична) гангрена зазвичай починається на 2-му тижні після операції або травми. З`являється поступово збільшується виразка з сірими гнійними накладеннями в центрі і запальної зоною в окружності. Підвищується температура тіла, розвивається анемія, поступово приводять до летального результату. Захворювання викликане симбіозом золотистого стафілокока і мікроаерофільних стрептококів.
Некротизуючий фасциит є інфекцію підшкірної клітковини, що розвивається після хірургічних операцій або травм і обумовлену дією золотистого стафілокока і стрептокока. Інфекція супроводжується гарячковим станом, гіповолемією і може закінчитися летально протягом 3 днів. На відміну від миозитов, викликаних клостридії, некротизуючий фасциит характеризується гіпо
або анестезією шкіри в ділянках ураження. Шкіра може легко відшаровуватися від залучених в процес фасцій. Газ не накопичується в тканинах, свідомість хворих залишається ясним.
профілактика. До основних методів попередження газової гангрени відносяться рання, правильно і ретельно проведена обробка ран, що виключає можливість розвитку інфекції. З рани необхідно видаляти всі сторонні предмети і омертвілі тканини, не слід накладати первинний глухий шов при ознаках інфекції в ній. Рекомендується внутрішньовенне введення пеніциліну G, але його здатність запобігати розвитку газової гангрени без адекватного хірургічного лікування не була підтверджена. Надійні методи активної імунізації проти газової гангрени відсутні. Ефективність профілактичного введення антитоксину хворим з інфікованими ранами вимагає перевірки.
лікування. Найбільш відмінковий метод лікування при газовій гангрені - хірургічна обробка ран і видалення всіх інфікованих тканин. Пеніцилін G, що вводиться внутрішньовенно в добовій дозі 250 000 ОД / кг на 6 прийомів, не замінює хірургічного втручання. При непереносимості пеніциліну призначають левоміцетин, еритроміцин або цефалоспорин.
Корисна гіпербаричнаоксигенація, якщо є можливість її провести. Лікувальна дія поливалентного антитоксина залишається спірним. Його введення пов`язане з небезпекою розвитку сироваткової хвороби. Крім цього, створені в даний час антитоксини можуть нейтралізувати лише деякі з великого числа токсинів, що виробляються клостридиями.
