Інфекції, викликані паличкою грипу - інфекційні захворювання у дітей
Відео: Семінар: «Профілактика грипу та ГРВІ у дітей»
Відео: Профілактика грипу та ГРВІ. Гонконгський грип. Цітросепт - екстракт кісточок грепфрута
Hemophilus influenzae вперше був описаний Р. Пфейфер в 1892 р Протягом тривалого часу його вважали збудником грипу.
Епідеміологія і Патогенез. Н. influenzae, примхлива, грамотрицательная плеоморфна коккобацілламі, вимагає для свого зростання присутності в середовищі факторів X (гематин термостабільний) і Y (фосфопірідіна нуклеотид термолабільних). Капсульованих штами збудника класифікують за типами залежно від полісахаридів розчинної субстанції капсули і позначають буквами від а до f. Типи а, b, с і f містять фосфати, в той час як типи d і е не містять ні фосфору, ні сірки. Серйозні і заразні інфекції у дітей найчастіше пов`язані з типом b.
Некапсулірованние штами (нетіпіруемие) служать важливим етіологічним фактором при хронічних легеневих захворюваннях і запаленні порожнини середнього вуха. За біохімічним характеристикам виділяють ще 6 типів Н. influenzae. З крові та спинномозковій рідині хворих найчастіше висівають біотип I. Мікроорганізми типу b можуть бути розподілені на підгрупи в залежності від структури зовнішньої оболонки, до складу якої входить 6 розрізняються по відносній молекулярній масі білків.
Н. influenzae відноситься до ендемічних мікроорганізмам, але він може викликати спалахи епідемій переважно в дитячих установах і закладах для хронічно хворих. За даними Ward і співр., Небезпека захворювання на менінгіт серед членів сім`ї хворого інфекцією, викликаної. Н. influenzae, в 585 разів перевищує її у інших осіб того ж віку. Вірогідність зараження особливо велика у дітей молодшого віку (6% серед контактних дітей у віці до 1 року і 2,1% -у віці до 4 років). Таким чином, за небезпекою захворювання дітей ця інфекція наближається по контагиозности до менінгококової. Менінгіт, викликаний Н. influenzae, в США частіше зустрічається у осіб з малозабезпечених верств населення. Хворіють їм переважно чорношкірі амеріканци- серед американців, які розмовляють іспанською мовою, рівень захворюваності в 1,6 рази вище, ніж серед решти населення. Найбільш високий рівень захворюваності (491 на 100 000) реєструється серед ескімоських дітей у віці до 5 років, які проживають на Алясці. Хворі серповидно-клітинною анемією, діти з вродженою чи набутою аспленіей схильні до зараження типом b збудника грипу- захворювання протікає важко.
Антитіла проти полісахариду цього мікроорганізму грають важнуюроль в механізмі захисних реакцій макроорганізму. Антитіла до полірібофосфату беруть участь в опсоніческой активності сивороткі- антитіла до інших антигенних факторів збудника також впливають на процеси опсонізаціі. Крім того, важливу роль при цьому відіграють процеси класичного і альтернативного шляху активації комплементу.
Діти у віці до 2 років майже не реагують на введення полірібофосфата при природному зараженні і вакцинації. У зв`язку з цим протигрипозна вакцина не має захисну дію відносно дітей цього віку. Реакції на антіполірібофосфат детерміновані генетично. Діти з аллотипи Km (1), щеплені полірібофосфатной вакциною Н. influenzae типу b, значно слабкіше виробляють специфічні антитіла, ніж діти без цього аллотипи. Зворотне явище спостерігається у ставленні полисахаридной вакцини менінгококу типу С. У дітей з епіглоттідом або хворих на менінгіт частота виявлення антигену HL-A-W17 вище, ніж в середньому в популяції.
Близько 95% всіх випадків зараження викликані збудником типу b. Інші тіпіруемие і нетіпіруемие штами рідко бувають причиною серйозних системних захворювань, хоча і виявляються у дітей в порожнині середнього вуха при його запаленні. Швидка діагностика інфекції проводиться за допомогою методів кількісного іммуноелектрофореза, латекс-аглютинації та ферментоподобной іммуносорбентний проби.
Менінгіт (див. Також розділ 9.17). У США Н. influenzae типу b належить до основних причин бактеріального менінгіту У дітей у віці 1 міс. - 3 років. Зазвичай він супроводжується бактеріємією. Рівень захворюваності дітей у віці до 4 років в США становить 40 на 100 000, т. Е. Настільки ж високий, що і рівень захворюваності на поліомієліт в довакціонную еру. Найвищий рівень зафіксовано серед дітей у віці 6-9 міс., А майже половина всіх випадків менінгіту зареєстрована у дітей у віці до 1 року. Найчастіше захворювання на менінгіт і смертність від нього відзначаються в період з листопада по січень, але спорадичні випадки зустрічаються протягом усього року.
Клінічно менінгіт, викликаний Н. influenzae, неможливо відрізнити від менінгококового і пневмококової. Частота летальних випадків коливається від 2 до 18% і залежить від своєчасної діагностики, початку лікування і підтримуючої терапії. Менінгіт, викликаний Н. influenzae типу b, може супроводжуватися іншими проявами інфекції, в тому числі на пневмонію, артрит, остеомієліт, перикардитом і ендофтальмітом. Приблизно у 20% хворих, які вижили протягом тривалого часу зберігаються залишкові явища. Вони можуть бути важкими і явними (паралічі, судоми, загальмованість) або більш легкими {зниження інтелекту, підвищена збудливість, непосидючість, труднощі при навчанні, порушення мови). Виражені порушення слуху реєструються у 5-10% дітей, що перехворіли. Анемія, пов`язана зі швидким руйнуванням еритроцитів, при цій формі менінгіту спостерігається частіше, ніж при менінгітах іншої етіології.
Гострий епіглоттіт (див. Також розділ 10.54). Це важко протікає, часто закінчується летально захворювання зустрічається переважно у дітей у віці 2-7 років. Воно характеризується гострим початком, раптовим підвищенням температури тіла, болями в горлі, задишкою, швидко наростаючою закупоркою дихальних шляхів і втратою свідомості. Протягом декількох годин гострий епіглоттіт може привести до смерті через повної обструкції гортані, якщо не будуть вжиті екстрені заходи.
При фізикальному обстеженні дитини спочатку відзначають незначну захриплість. При вмілому огляді горла і обережному натисненні на корінь язика в очі кидається збільшений яскравий вишнево-червоного кольору надгортанник. При прямому огляді надгортанника його можна травмувати, в результаті чого всі розвинуте запалення посилюється, провокуючи гостру закупорку дихальних шляхів. У цих випадках необхідна термінова інтубація трахеї. Встановлення адекватної аерації за допомогою вазотрахеальной інтубації або трахеостомії показано при явних ознаках епіглотиту, навіть в тому випадку, якщо при огляді хворого не виявлено важкого порушення функції дихання.
Бактериемия спостерігається у більшості хворих, тому у всіх випадках показано термінове введення парентерально ампіциліну або левоміцетину. Супутні захворювання зустрічаються нечасто, але можуть розвинутися менінгіт, пневмонія, шийний лімфаденіт і запалення порожнини середнього вуха.
Клітинні антигени у хворих на гострий епіглотиту генетично відрізняються від антигенів, що виявляються в осіб, навіть близьких родичів, які перенесли менінгіт. Після перенесеного епіглотиту в крові хворих підвищується титр антитіл до Н. influenzae типу L, тоді як після менінгіту цього не відбувається. Ця відмінність може бути обумовлено і віком дітей, що занедужують епіглоттідом пізніше. Однак результати недавно проведених досліджень свідчать про те, що еритроцити і генетичні маркери лимфоцитарних антигенів у цих двох, груп хворих істотно різні.
пневмонія. Істинний рівень захворюваності дітей на пневмонію, викликану Н. influenzae, невідомий, однак частіше нею хворіють діти у віці до 4 років. Симптоматика захворювання не відрізняється від бактеріальної пневмонії будь-який інший етіології. Нерідко вона супроводжується менінгітом, епіглоттідом, среднімотітом. Рентгенографічні зміни також не характерні. Діагноз встановлюють на підставі отримання позитивних результатів посіву крові і плеврального випоту, даних методу кількісного іммуноелектрофореза якої реакції латекс-аглютинації з сироваткою крові, плевральним випотом та сечею. Якщо пневмонією, викликаною Н. influenzae типу b, захворіла дитина з колективу, в якому превалюють стійкі до ампіциліну штами збудника, необхідно почати лікування левоміцетином.
гнійний артрит (Див. Також розділ 9.15). Н. influenzae найбільш частий збудник гнійного артриту у дітей у віці до »2 років або молодше. Найчастіше вражаються великі суглоби! (Тазостегновий, колінний, плечовий, ліктьовий). Нерідко одночасно розвивається менінгіт. Клінічні прояви гнійного артриту не відрізняються від таких при гнійних артритах іншої етіології. Посіви крові та / або внутрішньосуглобової рідини дозволяють виявити збудник у 85% хворих. Діагноз підтверджується результатами дослідження мазків, окрашенних- по Граму, іммуноелектрофореза сироватки і / або внутрішньосуглобової рідини. Лікування протягом не менше 2 тижнів. левоміцетином. і / або ампіциліном, що залежить від чутливості збудника в колективі, має починатися відразу після встановлення, діагнозу гнійного артриту. Показання до пункції, хірургічного втручання та дренування порожнини суглоба см. В розділі 10.15. Гнійний артрит, викликаний Н. influenzae, зазвичай не залишає незворотних змін у дітей.
Целюліт (паніікуліт). Н. influenzae типу b є причиною 5-14% всіх гнійних паннікуліта у дітей молодшого віку. Більше 85% дітей з цією формою патології були у віці менше 2 років. Захворювання часто починається з сімптомов- неспецифічної респіраторної інфекції, після чого гостро розвивається гнійний панікуліт, як правило, в області голови та шиї, на щоках і в окологлазничной області. Вказівки на попередню травму зазвичай відсутні. Кордон уражених ділянок нечітка, самі вони ущільнені. Синюшно-червоний мулу фіолетового відтінку області поразки не відноситься до специфічних ознаками цієї інфекції. Точно так же відсутність фіолетового відтінку не дозволяє виключити інфекцію Н. influenzae типу b. При паннікуліте в області щік первинним фокусом інфекції нерідко служить іпсилатеральний запалення в порожнині середнього вуха (поширення процесу відбувається по лімфатичних шляхах). Одночасно може розвинутися менінгіт або гнійний артрит. При посівах крові позитивні результати отримують у 80% хворих. Збудник виявляється при посіві аспірату з вогнищ ураження на шкірі. Для отримання матеріалу в шкіру можна попередньо ввести 0,1 мл стерильного ізотонічного розчину натрію хлориду. Лікують хворих антибіотиками до тих пір, поки не нормалізується температура тіла, але не менше 1 тижня. після ліквідації всіх ознак захворювання.
Остеомієліт (див. Також розділ 9.14). Н. influenzae типу b порівняно рідко викликає остеомієліт у дітей (не більше 3% випадків). Найчастіше хворіють діти у віці до 2 років-до процесу залучаються переважно великі трубчасті кістки (стегнова, плечова, большеберцовая). Етіологія захворювання може бути встановлена на підставі результатів посіву аспірату з кісткового мозку, вивчення мазків, забарвлених по Граму, або методу кількісного іммуноелектрофореза. Лікування см. В розділі 10.14.
Перикардит (див. Також розділ 11.79). Бактеріальний перикардит, викликаний Н. influenzae типу b, становить близько 15% всіх випадків перикардиту у дітей. Вік хворих зазвичай коливається в межах 2-4 років. Інфекція верхніх дихальних шляхів часто передує розвитку симптомів перикардиту. Останні виражаються гарячковим станом, дихальними порушеннями, тахікардією. Супутні інфекції виявляються у 80% хворих. Етіологічний фактор встановлюють на підставі результатів посіву крові або перикардіальної випоту. Забарвлення мазків по Граму і іммуноелектрофорез перикардіальної випоту також допомагають діагностиці. Лікування полягає у внутрішньовенному введенні ампіциліну і / або левоміцетину. Перикардектомія важлива для дренування гнійного випоту з перикарда, а також для запобігання тампонади серця і констриктивному перикардиту в подальшому.
Бактериемия без видимого вогнища інфекції (див. Також розділ 9.10). Бактериемия, викликана Н. influenzae типу b, може розвиватися у хворих з єдиним місцевим ознакою: запаленням верхніх дихальних шляхів або фарингіт. Незважаючи на те що спочатку захворювання може протікати важко, ці діти схильні до високого ризику розвитку важких захворювань, таких як менінгіт або пневмонія.
захворювання новонароджених. У новонародженого захворювання найчастіше викликають нетіпіруемие штами Н. influenzae. У них розвиваються септицемія, пневмонія, респіраторний дістресссіндром, кон`юнктивіт, менінгіт, мастоїдит, гнійний артрит та везикулярні ураження шкіри.
Різні органні ураження. Н. influenzae може викликати захворювання сечовивідних шляхів, епідидиміт і орхіт, шийний лімфаденіт, гострий глосит, запалення кіст тіреоглоточного протоки.
Середній отит (див. Також розділ 10.41). При посівах рідини, отриманої при тімпаноцентезе з порожнини середнього вуха, у 20-35% дітей з гострим середнім отитом виявляють зростання Н. influenzae. З виділених штамів збудника 85-90% виявляються бескапсульнимі- з тіпіруемих штамів переважає тип b. У більшості хворих виявляються і інші ознаки цієї інфекції.
лікування. Стійкість до ампіциліну, виявлену в 1974 р у нетіпіруемие штамів Н. influenzae, пов`язують з продукцією ферменту бета-лактамази. Превалювання ампіціллін- стійких симптомів варіює в різних частинах країни і має постійно вивчатися в кожному регіоні. Виявлення дитини з інфекційним захворюванням, імовірно викликаним Н. influenzae, в районі, в якому виділені ампіціллінустойчівие штами збудника, диктує необхідність лікування поєднанням ампіциліну з левоміцетином. До важких і небезпечних для життя захворювань відносять менінгіт, пневмонію, гнійний артрит, перикардит і панікуліт, але не середній отит. Якщо результати посіву підтверджують чутливість збудника до ампіциліну, то левоміцетин скасовують. Активність бета-лактамази можна швидко визначити за допомогою рН-індикаторного системи. Продукція ферменту свідчить про стійкість до ампіциліну. При отриманні негативних результатів не слід поспішати зі скасуванням левоміцетину, так як стійкість до ампіциліну може бути обумовлена іншими механізмами. Слід очікувати результатів визначення лікарської чутливості методом дисків або розведень. Іноді у одного і того ж хворого з одного фокуса інфекції виділяють стійкі, а з іншого - чутливі штами возбудітеля- специфічну чутливість в цьому випадку необхідно визначати до скасування левоміцетину. В останні роки виділяються штами Н. influenzae, стійкі і до левоміцетину, що пов`язане з виробленням ферменту ацетилтрансферази. Певне значення в лікуванні таких хворих мають мексалактам і третє покоління похідних цефалоспорина, ефективні in vitro щодо штамів, стійких як до ампіциліну, так і до левоміцетину.
профілактика. Не існує вакцини, здатної надійно захистити дітей від захворювань, що викликаються Н. influenzae типу b. Запропоновані в даний час вакцини вимагають значного удосконалення та підвищення імунологічних характеристик.
Оскільки ризик повторного зараження Н. influenzae цілком можна порівняти з таким відносно менінгококової захворювань, цілком виправдано профілактичне лікування антибіотиками. Проведені дослідження виявили здатність рифамицина попереджати цю інфекцію. Їм рекомендують лікувати дітей у віці до 4 років із сімейних контактів. Батьки хворих дітей повинні бути попереджені про ризик повторного зараження вже перехворів дитини і прояві особливої настороженості щодо ранніх симптомів.
ІНФЕКЦІЯ, ЗУМОВЛЕНА HEMOPHILUS APHROPHILUS
Ця невеликих розмірів грамотрицательная нерухома і поліморфний коккобацілламі дуже схожа на Н. influenzae, особливо в забарвлених мазках. Необхідно відрізняти її і від інших аерофільних і погано ростуть на поживних середовищах грамнегативних збудників. Природний резервуар інфекції і джерела рідкісних заражень встановлені неточно. Мікроорганізми були виділені з соскобов з ясен, междентального матеріалу і мигдалин. Захворювання може виникати при контакті з тваринами, перш за все з собаками. Збудник був виявлений в ранах після укусів собак. Однак багато хворих не мали контактів з тваринами.
Інфекція Н. aphrophilus часто виявляється у осіб з серйозними хронічними захворюваннями. Симптоматика захворювання визначається локалізацією інфекції. Найчастіше розвиваються ендокардит, дещо рідше абсцеси мозку, синусити, змішана раневая інфекція, пневмонія і / або емпієма, середній отит, гнійний артрит, остеомієліт і менінгіт. Діти з вродженими синіми пороками серця більш схильні до ризику розвитку абсцесів мозку.
Стандартний метод визначення лікарської чутливості за допомогою дисків виявляється непридатним щодо Н. aphrophilus. Доводиться користуватися методом розведень для уточнення питань лікувальної тактики в особливо серйозних випадках. Більшість штамів збудника чутливі до левоміцетину, тетрацикліну і стрептоміцину. Чутливість до пеніциліну, еритроміцину і цефалоспорину варіює в широких межах у різних штамів мікроорганізмів.
