Холера - інфекційні захворювання у дітей

Холера - це гостре кишкове захворювання, яке викликається Vibrio cholerae (серотип 01), здатним виробляти ентеротоксин. Прояви холери варіюють від безсимптомних до вкрай важких форм, коли раптово розвивається захворювання призводить до гіповолемічного шоку, метаболічного ацидозу та в нелікованих випадках - до смерті.
Етіологія. Збудник холери є коротку слегка- вигнуту рухливу грамнегативну паличку з єдиним полярно розташованим джгутиком. Існує безліч серотипів збудника, що викликають гостру діарею. Вібріон добре росте на різних, досліджених (наприклад, на желатиновому агарі, агарі Мак-Конки) і селективних поживних середовищах, в тому числі на желчесолевом, гліцеріно- телурнттаурохолатовом агарі і агарі з додаванням тіосульфату, цитрату ,, жовчних солей і сахарози. Остання середа зручна для ідентифікації серотипу 01 холерного вібріона, що утворює на ній непрозорі жовтого кольору колонії. Виділено два різних біотипів V. cholerae 01: класичний і Ель-Тор. Кожен з біотипів в свою чергу підрозділяється на два основних серотипу: Огава і Інаба. Реверсія серотипів може відбуватися в кишечнику хворих на холеру.
Епідеміологія. Холера протягом усього відомого періоду історії ендемічні для дельти річки Ганг. Її епідемії щорічно спостерігаються в Західній Бенгалії і Бангладеш. У період 1817-1926 рр. зареєстровано 6 пандемій холери. Остання, 7-я пандемія, викликана вібріоном Ель-Тор, почалася в 1961 р в Індонезії і до 1977 року, поширилася на більшу частину Південно-Східної та Південної Азії, на Середній Схід, Африку, Південну Європу і країни західної частини Тихого океану .
У США за період 1911-1913 рр. зареєстровано всього кілька випадків зараження холерою в лабораторії і одне захворювання в Техасі. У 1978 р зареєстровано два випадки захворювання в Луїзіані і в 1981 р - 19 випадків в Техасі, з яких 17 виникли серед працівників однієї нафтової свердловини. У всіх хворих був виявлений один і той же збудник. Крім цих випадків, в країнах Західної півкулі не було діагностовано в період останньої пандемії пі одного випадку захворювання на холеру серед місцевого населення.
Ендемічні спалаху і епідемії холери відрізняються вираженим сезонним характером. У поширенні інфекції важливу роль відіграють заражені вода і продукти харчування, особливо деякі види молюсків. Безпосередня передача інфекції від хворої до здорової людини не має значення, оскільки для зараження необхідно дуже велике число збудників. Кисле середовище шлунка являє собою важливий бар`єр, оскільки вона згубно діє на холерний вібріон. Захворювання серед медичного персоналу, що доглядає за хворими, зустрічаються рідко.
Особи з безсимптомно або легко протікає формою холери грають важливу роль в поширенні інфекції. Співвідношення безсимптомно або легко поточних форм захворювання і важко протікають форм при класичній холері становить 5-7: 1, а при викликаних збудником Ель-Тор відповідно 50-100: 1. Тривале бактеріоносійство, коли резервуаром збудника служить жовчний міхур дорослих осіб, які перенесли холеру, викликану Ель-Тор, не зустрічається у дітей. Зараження нерідко відбувається при тісному сімейному контакті з хворим.
В ендемічних по холері районах хворіють переважно діти. Так, в сільських районах Бангладеш діти у віці 2-9 років заражаються холерою в 5-10 разів частіше, ніж дорослі. При проведенні серологічних «досліджень було виявлено, що титр антитіл до збудника холери у жителів цих районів поступово збільшується з віком. Результати цих спостережень підтвердили той факт, що низький рівень захворюваності на холеру у дорослих пояснюється специфічним імунітетом, обумовленим повторними контактами зі збудником, перенесеної в минулому безсимптомної форми холери і частими повторними випадками реинфекции. Якщо ж холера поширюється серед раніше інфікованого населення, рівень захворюваності у всіх вікових групах буває однаковим. Діти у віці до 1 року з незрозумілих причин рідко хворіють на холеру. Очевидно, певний захисну дію надає грудне вигодовування.
В ендемічних по холері районах існують різні резервуари інфекції. Головним чином ними служать особи, які перенесли бессимптомную або легку форму захворювання в межепідеміческій період і стали хронічними бактеріоносіями. Крім того, збудники холери можуть тривалий час переживати в водному середовищі. Тварини не грають ролі в поширенні інфекції.
Патоморфологія і патофізіологія. Спочатку інфекція локалізується в тонкому кишечнику, переважно в порожній кишці. Поступово в шлунково-кишковий тракт, вібріони розмножуються в просвіті кишечника, а потім прикріплюються до поверхні епітеліальних клітин слизового шару, де вони виробляють ентеротоксин.
Останній фіксується на рецепторах (GMi-гангліозид) клітинної мембрани. Активна субодиниця токсину проникає в клітину і актівіpyeт фермент аденілатциклазу, що призводить до посиленої продукції цАМФ. Це супроводжується зниженням активної абсорбції натрію і хлориду і посиленням активної секреції натрію клітинами крипт. Результатом цих змін є масивний вихід води і електролітів в просвіт кишечника.
При біопсії слизової оболонки тонкого кишечника в цей період захворювання виявляють інтактний епітелій з мінімальними реактивними змінами в клітинах. Під час гістологічного дослідження виявляють збільшення розмірів і просвітлення келихоподібних клітин, що свідчить про збільшення ними секреції слизу. Спостерігаються також незначний набряк lamina propria, розширення кровоносних і лімфатичних судин в області верхівок кишкових ворсинок.
Яка виходить у просвіт кишечника рідина Ізотонічність з плазмою, в ній міститься велика кількість бікарбонату натрію і калію. У випорожненнях хворих на холеру дітей калію міститься більше, а натрію, хлориду і гідрокарбонату менше в порівнянні з випорожненнями дорослих хворих на холеру (табл. 9-25). Втрата рідини призводить до дефіциту натрію і води, розвитку ацидозу і зниження рівня калію. Виведення гідрокарбонатів триває навіть на тлі розвиненого ацидозу. Незважаючи на деяке порушення активності дисахаридов, в тому числі лакдози, всмоктування глюкози не змінюється.

Таблиця 9-25. Рівень електролітів у випорожненнях хворих на холеру і розчини, рекомендовані для внутрішньовенного ентерального введення дітям
Орієнтовна концентрація електролітів, ммоль / л

1. Розчин, запропонований ВООЗ.
2. Склад, г / л: NaCl - 4, натрію ацетату - 6,5 (або натрію лактату 5,4), КС1 - 1, глюкози - 10.
3. Склад, г / л: NaCl - 3,5, бікарбонату натрію - 2,5, КС1 - 1,5, глюкози - 20.

Клінічні прояви. Холера зазвичай починається гостро після інкубаційного періоду, що триває 6 год - 5 днів. Раптово з`являються рясні водянисті випорожнення. У найбільш важких випадках вони частішають, дуже рясні, відходять вільно, а з вигляду нагадують рисовий відвар (світла рідина з пластівцями слизу) і набувають незвичайний запах. У менш важких випадках випорожнення мають жовтуватий відтінок. Болі у області пупка спостерігаються у 50% хворих, тенезми відсутні. Блювота характерна тільки для важких форм інфекції, зазвичай вона розвивається після початку діареї. Температура в прямій кишці у 25% дітей підвищується до 38-39 ° С вже в першу добу захворювання.
Масивна втрата рідини може супроводжуватися зменшенням маси тіла на 10% і більше, що призводить до глибокої дегідратації і судинному колапсу. У найбільш важких випадках АТ знижується, пульс на променевої артерії не визначається, дихання стає глибоким і частішає, відділення сечі припиняється. Очі і джерельця западають, шкіра холодна, липка, тургор її знижений, на пальцях рук вона збирається в складки. Спостерігається ціаноз, з`являються болючі скорочення м`язів кінцівок, особливо литкових. Хворі неспокійні, відчувають крайню спрагу. Може розвиватися загальмованість, голос стає низьким і тихим. Діарея триває протягом 7 днів. Наступні прояви хвороби залежать від адекватності терапії. Найбільш ранньою ознакою одужання є нормалізація забарвлення випорожнень, після чого швидко припиняється діарея.
Легкі форми холери зустрічаються значно частіше. Зазвичай вони проявляються як звичайний пронос з незначною дегідратацією або без неї і у дітей зустрічаються частіше, ніж у дорослих.
діагноз. Точний діагноз холери встановлюється на підставі виділення V. cholerae 01 з випорожнень. При світловій мікроскопії їх зазвичай виявляють менше 5 поліморфно-ядерних клітин в полі зору. Ретроспективно діагноз можна поставити при виявленні в крові хворих високого титру специфічних (вібріоцидних) агглютинирующих і нейтралізують токсин антитіл. Максимальний рівень їх спостерігається на 7-14-й день після початку захворювання. Титр вібріоцидних і агглютинирующих антитіл знижується до вихідного рівня вже через 8-12 тижнів. після початку захворювання, а рівень нейтралізують токсин антитіл залишається високим протягом 12-18 міс. Підвищення титру антитіл в 4 рази і більше в гострому періоді захворювання і його зниження в період одужання служать діагностичною ознакою. Підвищення в 4 рази титру вібріоцидних. антитіл зустрічається і при інших інфекціях, наприклад при, бруцельозі і иерсиниозе. У зв`язку з цим трактування результатів, серологічних досліджень повинна проводитися з обов`язковим урахуванням клінічних і епідеміологічних даних. Інфікування V. cholerae 01 найчастіше відбувається в осіб з низьким вихідним рівнем вібріоцидних антитіл, хоча важкі форми-захворювання можуть розвиватися і при високому вихідному рівні їх. Безсимптомно протікає інфекція часто призводить до 4-кратного збільшення титру вібріоцидних антитіл в крові.
Діагноз холери повинен бути запідозрений при вираженій діареї зневоднених, особливо якщо захворювання розвинулося протягом 5 днів перебування в ендемічних районах. Важкі форми холери часто важко відрізнити від виражених форм діареї, що викликаються Ентеротоксігенние кишковою паличкою або іншими типами вібріонів. Легкі форми холери можуть протікати так само, як викликаються іншими бактеріями (наприклад, сальмонели) або деякими вірусами (наприклад, ротавіруси).
ускладнення. У дітей ускладнення після перенесеної холери зустрічаються частіше і протікають важче, ніж у дорослих. До розробки методу швидкого і повного заміщення виведеної рідини найчастішим ускладненням була гостра ниркова недостатність у зв`язку з некрозом канальців. При адекватному лікуванні це ускладнення не розвивається. Недостатнє заміщення втрат калію може призвести до гіпокаліємії, нефропатії, серцевої аритмії, а у дітей - до паралітичний ілеус. Зайве швидке переливання великих кількостей рідини без корекції ацидозу може призвести до набряку легенів. Іноді під час корекції ацидозу відзначаються нетривалі тетаноподобние спазми м`язів. До початку лікування або під час нього у 10% дітей молодшого віку можуть розвиватися кома, судоми або тривалий загальмований стан. Іноді це пояснюється вираженою гіпоглікемією, але частіше причини залишаються невідомими. Гіпоглікемію запобігають введенням розчину глюкози. Підвищення рівня смертності плодів в III триместрі вагітності пояснюється глибокою сольовим пізнім початком відповідного лікування.
профілактика. До основних методів відноситься виняток прийому зараженої води і їжі. Використовувана протихолерні вакцина, що містить вбиту фенолом суспензія V. cholerae 01 штамів Огава і Інаба, малоефективна, так як створює незначний імунітет, що зберігається нетривалий час. Більш дієва вакцина, застосовувана в ендемічних районах, забезпечує несприйнятливість до інфекції у 50-80% щеплених на протязі 6 міс. Дані про ефективність цієї вакцини при епідемії холери відсутні, але, ймовірно, вона невисока в районах, в яких відсутні особи з природним імунітетом. Вакцинація не попереджає розвитку стертих, безсимптомних форм холери, тому вона нездатна попередити подальшого поширення інфекції. Вакцинація проти холери необов`язкова для осіб, які іммігрують в США з ендемічних щодо цього захворювання районів. Її виробляють тільки особам, які виїжджають в країни, в яких вакцинація проти холери обов`язкове. Запропоновано і продовжує розроблятися велике число вакцин для ентерального прийому в розрахунку на створення місцевого імунітету в шлунково-кишковому тракті.
Хіміопрофілактика при холері полягає в призначенні тетрацикліну по 50 мг через кожні 6 ч дітям у віці 10 років і старше і по 250 мг - дітям у віці до 10 років протягом 3 днів. До більш простим методам належить одноразовий прийом доксицикліну (300 мг для дорослих і 6 мг / кг для дітей). Ефективність масової хіміопрофілактики залишається сумнівною.
лікування. Основна умова успішного лікування - це швидке відшкодування виведених води і електролітів (див. Розділ 5.19). Антибіотики відіграють допоміжну роль. При холері не потрібно сувора ізоляція хворих, але для зручності лікування їх краще містити в одномісних боксах. Необхідно ретельно дотримуватися заходів профілактики кишкового зараження, знезаражувати екскременти і блювотні маси хворого, ретельно мити руки. Бажано зважувати хворого перед госпіталізацією, а потім вимірювати кількість випорожнень. Ліжко хворого має бути особливої конструкції, що полегшує збір і вимірювання кількості екскрементів. Необхідно вимірювати добова кількість сечі. Результати систематичних досліджень, гематокриту, електролітів сироватки, перш за все гідрокарбонатів, доповнюють клінічні дані і допомагають планувати трансфузійної терапії.
При первинному огляді хворого холерою необхідно терміново «цінувати ступінь дегідратації (див. Розділ 5.21). До моменту розвитку клінічних ознак дегідратації дитина встигає втратити значну кількість рідини і електролітів. Основна небезпека полягає в недооцінці величини цих втрат.
Хворим, котрі вступили в стані важкої дегідратації і гіповолемічного шоку, необхідно негайно починати внутрішньовенне введення рідини. Кількість її для дітей молодшого віку становить протягом 1-го години 30 мл / кг, потім протягом ч 40 мл / кг і ще близько 40 мл / кг протягом наступних 3 ч. Дітям старшого віку і дорослим можна ввести всю кількість рідини в протягом 3-4 ч. Кількість введеної рідини і швидкість введення необхідно уточнювати і варіювати в залежності від мінливого стану гідратації хворого і триває діареї.

Необхідно використовувати один або два надійних внутрішньовенних катетера. При недоступності периферичних вен рідина вводять в яремну або стегнову вену. Не слід втрачати час на підшкірне або внутрішньоочеревинне введення рідини. Ретельне спостереження за хворим необхідно для своєчасного виявлення ознак гіпергідратації (розширення шийних вен, хрипи в легенях при загрозливому набряку, набухання повік). Вибір рідини для внутрішньовенного введення хворому визначається характером втрат (див. Табл. 9-25). ВООЗ рекомендує використовувати розчин Рінгера з лактатом. До нього слід додавати хлорид калію (10 ммоль / л) або призначати останній для прийому всередину, якщо не порушена функція нирок. Запропоновано спеціальні розчини для внутрішньовенного введення, що містять глюкозу і не потребують додаткового призначення електролітів (див. Табл. 9-25). Ізотонічний розчин натрію хлориду можна використовувати, якщо вже введено достатню кількість лугу, калію і глюкози. Не слід вводити ізотонічний розчин глюкози без додавання електролітів.
Помірно або незначно виражена дегідратація дозволяє починати лікування з ентерального введення рідини (див. Табл. 9-25 і розділ 5.17). При цьому можна обійтися без стерильних розчинів, спеціального обладнання і досвідчених помічників. Розчини можуть бути приготовані з використанням питної води, але готувати їх слід щодня, щоб уникнути забруднення бактеріями. Хворі з помірним ступенем дегідратації повинні отримувати протягом 4 год 100 мл / кг Регідратаційна розчину, при легкій формі - 50 мл / кг за той же період. При необхідності розчин вводять через шлунковий зонд або назогастральную трубку. Блювота не служить протипоказанням для введення рідини всередину, але при ній рідина слід вводити в менших кількостях і частіше. Мальабсорбція глюкози в посилення діареї спостерігаються у 1% хворих-в таких випадках необхідно переходити на внутрішньовенний метод лікування.
Після відшкодування виведеної рідини необхідно продовжувати підтримуючу терапію, компенсуючи витрати рідини і електролітів з потом (500-1000 мл / м2 на добу в країнах жаркого клімату) і випорожненнями. У перші години лікування кількість випорожнень може бути мінімальним, але після виведення хворого зі стану шоку обсяг їх знову збільшується, досягаючи 200-350 мл / кг на добу. У дітей старшого віку щогодини через кишечник може виділятися до 800 мл рідини. Підтримуючу гідратаційну терапію можна проводити ентеральним введенням розчинів електролітів і глюкози. Виняток становлять діти з найбільш важко протікає захворюванням і порушеннями всмоктування глюкози, яким продовжують вводити регідратаціонних сольові розчини по 10- 15 мл / кг на годину і постійно спостерігати за ними аж до припинення у них діареї. Якщо ознаки дегідратації з`являються знову і неможливо досягти адекватного відновлення втраченої кількості рідини, необхідно почати внутрішньовенне введення її. Ентеральну терапію з розрахунку 100 мл / кг в «качки до припинення діареї при легкій формі захворювання можна проводити вдома. Дітей грудного віку необхідно якомога частіше годувати грудьми, дітей більш старшого - молоком, розведеним рівною кількістю води.
Оскільки холера ендемічні в багатьох регіонах, в яких поширена дистрофія у дітей, а більша частина поживних речовин всмоктується в кишечнику під час захворювання, нормальне і повноцінне харчування, що відповідає віку, необхідно починати відразу ж, як тільки дитина зможе приймати їжу. Повноцінна дієта допомагає запобігти подальшому погіршенню стану хворих, пов`язане з порушенням харчування. Слід призначати висококалорійну їжу, збагачену калієм. Дітей у віці 4-6 міс. або старше, які не отримували раніше напівтвердий їжі, можна починати годувати нею саме в цьому періоді.
Через 2-6 год після початку інтенсивної терапії та виведення хворого зі стану шоку йому призначають для прийому всередину тетрациклін в добової дозі 50 мг / кг через кожні 6 годин протягом 3 днів. Він сприяє зменшенню тривалості діареї та обсягу випорожнень на 50-70% і скорочення терміну виділення бактерій. Стійкість збудника холери до тетрацикліну зустрічається рідко. Доксіціллін одноразово (4 мг / кг), фуразолідон (5 мг / кг на добу через кожні 6 годин протягом 3 днів) і еритроміцин (30 мг / кг на добу через кожні 8 год протягом 3 днів) настільки ж ефективні відносно тривалості діареї та обсягу випорожнень, що і тетрациклін, але не щодо скорочення термінів виділення бактерій. Левоміцетин в добовій дозі 75 мг / кг через кожні 6 годин протягом 3 днів і бактрим (добова доза триметоприму 8-10 мг / кг через кожні 4 год протягом 5 днів) менш ефективні при холері, ніж тетраціклін- сульфаніламіди неефективні при цьому захворюванні . Парентеральне введення антибіотиків необов`язково. Протипоказано призначення кортикостероїдів і препаратів опію, а також в`язких протидіарейних препаратів. Переливання крові і плазми не потрібно.

Відео: Сирії загрожує епідемія холери (новини)

прогноз. Результат холери у дітей сприятливіші, ніж у дорослих, рівень смертності у яких становить менше 1%. Рівень смертності 20-70% в минулому в даний час не реєструється, оскільки зрозуміла патофизиология цієї інфекції і обгрунтована адекватна терапія.