Гонококові інфекції - інфекційні захворювання у дітей

Гонорея - гостре інфекційне захворювання, яке викликається Neisseria gonorrhoeae, може зустрітися у дітей будь-якого віку. Різке підвищення рівня захворюваності останнім часом (більше 428 на 100000 населення) супроводжується розвитком стійкості збудника до пеніциліну. Ця обставина надає особливу важливість заходів щодо захисту дітей від даної інфекції.
Етіологія. Збудник гонореї - N. gonorrhoae - відноситься до аеробних грамнегативних диплококами, насилу культивуються на штучних поживних середовищах. Він росте на шоколадному агарі з додаванням ванкомицина, пістатіна і натрію колістіметата (середа Тейер - Мартіна). Ця селективна середу пригнічує ріст всіх мікроорганізмів, крім гоно- і менінгококів. Гонококи найкраще ростуть в атмосфері, що містить 2-10% вуглекислого газу, при температурі 35-37 ° С і pH середовища 7,2-7,6. У клінічному матеріалі диплококки зазвичай виявляють всередині сегментоядерних лейкоцитів.
Гонококи поділяють на 4 типи в залежності від утворених ними колоній. При електронній мікроскопії у представників типів 1 і 2, найбільш вірулентних для людини, були виявлені ворсинки. Аутотіпірованіе гонококів дозволило визначити близько 20 різних типів, що відрізняються характером росту на 11 поживних середовищах різного хімічного складу. При серологічних дослідженнях були виявлені 16 гонококів, що володіють різними антигенами, що знаходяться у зовнішній оболонці збудників.
Епідеміологія. Гонорея відноситься до вельми поширеним в США захворювань. Щорічно реєструється більше 2 млн. Нових випадків захворювання, в тому числі 1 4 з них у осіб у віці 10-19 років.
Новонароджені заражаються гонореєю під час пологів і при контакті із забрудненими предметами. Діти молодшого віку хворіють в результаті побутового контакту з батьками або обслуговуючим персоналом. Підлітки в більшості випадків заражаються при статевому контакті.
Патоморфологія. Запальні зміни спочатку з`являються в епітелії на місці проникнення гонокока. Вони обумовлені вивільнити ендотоксинів і полягають у виділеннях білувато-жовтого кольору, що складається з сироватки, лейкоцитів і слущить епітелію. Виділення часто закупорює протоки околомочеточнікових або вагінальних залоз, викликаючи утворення кіст або абсцесу. У нелікованих хворих запальнийексудат заміщається фібробластамі- фіброзірованіе тканини супроводжується звуженням сечоводу.
Гонококи, які проникли в лімфатичні і кровоносні судини, провокують розвиток пахових лімфаденітів, перинеальной, періанальних, ішіоректального і періпростатіческіх абсцесів або диссеминацию збудників і поразки різних органів.
патогенез. Гонококи ушкоджують переважно клітини циліндричного епітелію, в окремих випадках молоді клітини багатошарового плоского епітелію. Неушкоджений і зрілий багатошаровий плоский епітелій нездоланний для гонококів. Збудники, що потрапили на слизові оболонки сечостатевих шляхів, кон`юнктиви, глотки або прямої кишки, прикріплюються до її клітинам війчастими структурами, що представляють собою білкові вирости на поверхні мікроорганізму. Вії захищають збудник від дії антитіл і комплементу і можуть обумовлювати протівофагонітарние властивості його. Нещодавно в гонококи була виявлена капсула. Численність типів збудника, що відрізняється складом капсули, пояснює частоту рецидивів захворювання. Місцеві фактори, наприклад товщина стінок піхви, pH його вмісту, істотно впливають на розвиток гонококів. Епітеліальний шар піхви в препубертатном віці тонкий, а реакція слизу лужна, що призводить до розвитку інфекції. Бактерицидна здатність шийного секрету обумовлена активністю пероксидази і залежить від pH середовища, але в період менструації вона знижується. Таким чином, проникнення гонококів в порожнину матки і їх подальше поширення відбуваються в період менструації. Поширена інфекція найчастіше розвивається після інокуляції її в горлі або прямій кишці.
Гонококові інфекції супроводжується вираженою імунологічної перебудовою у більшості хворих, у яких з`являються специфічні антитіла (звичайні і секреторні IgA) в сироватці та сенсибілізуються лімфоцити. Імунологічні реакції найбільш виражені у недужих повторно і у жінок при безсимптомному бактеріоносійстві.
Незважаючи на присутність сироваткових протівогонококкових і секреторних антитіл і сенсибілізованих лімфоцитів, імунітет до гонореї залишається неміцним і часто спостерігаються реинфекции. Гонококи, виділені при дисемінованому формі захворювання, відрізняються рядом особливостей. Так, вони вимагають особливих умов культивування і більш сприйнятливі до низьких концентрацій антибіотиків. Крім цього, сироватка хворих неускладненій гонореєю більш бактерицидна, ніж сироватка хворих з дисемінований формами захворювання, що свідчить про розвиток поширених форм гонореї у осіб з селективним імунодефіцитом. Не можна також виключити припущення про слабку імуногенність певних штамів гонокока, що викликають диссеминацию інфекції. Особливу увагу привертають відомості про виявлення у хворих з дисемінований формою гонореї дефіциту фактора С8 і недостатності інших компонентів у кінцевій стадії каскаду реакцій системи комплементу.
Клінічні прояви. Симптоматика при гонококової інфекції залежить від: 1) локалізації інфекції-2) особливостей возбудітеля- 3) реактивності макроорганізму.
Безсимптомно поточна гонорея. Частота цієї форми захворювання серед дітей встановлена неточно. За даними одного з досліджень, в США серед дівчат у віці 12- 19 років, спрямованих в школи для правопорушників, ця форма захворювання склала 12%. Серед зрілих жінок бессимптомная форма гонореї зустрічається в 80%, а серед чоловіків - в 40% випадків. Безсимптомне носійство гонококів в області прямої кишки було виявлено у 40-60% жінок і у 33-90% чоловіків (переважно гомосексуалістів). Безсимптомна фарингеальна інфекція зустрічається не тільки у осіб, які страждають статевими збоченнями. Особи з безсимптомними формами гонореї служать одним з основних резервуарів інфекції. У них в подальшому розвивається дисемінована форма захворювання.
Неускладнена гонорея. Інкубаційний період статевої форми гонореї становить 2-5 днів. Первинна інфекція локалізується у чоловіків найчастіше в сечівнику, а у жінок препубертатного віку - в вульві і в піхві. У жінок Постпубертатная віку найчастіше уражається шийка матки. Зараження очей зустрічається однаково часто у новонароджених обох статей.
Гонококовий уретрит характеризується гнійними виділеннями з сечовипускального каналу і відчуттям печіння при сечовипусканні. При фарбуванні гнійних виділень по Граму виявляють грамнегативні диплококи, розташовані внутрішньоклітинно.
У жінок препубертатного віку з`являються виділення з піхви, вульва стає набряклою, почервонілий, на ній визначаються екскоріації. Може розвинутися дизурія.
Симптомами гонококкового цервицита служать гнійні виділення, дизурія і діаспорян. Шийка матки запалена і ущільнена, при зміщенні її болю не посилюються, придатки зазвичай не ущільнені.
Гонококові офтальмітом бувають одно- або двосторонніми. Спостерігаються почервоніння і набряк кон`юнктивальної оболонки, з`являється гнійне виділення. Рогівка каламутніє, покривається виразками. Якщо не розпочати лікування, може настати прорив рогівки.
Дисемінована гонококові інфекції. Ця форма захворювання обумовлена гематогенним поширенням інфекції з місця її первинного впровадження, і найчастіше диссеминация настає при протікає безсимптомно гонореї. Характерними проявами служать артрити, теносіновіта, дерматити, кардити і менінгіти.
Описано дві форми гонококкового артриту. Одна з них проявляється ураженням великих і дрібних суглобів і зазвичай супроводжується ознобом, підвищенням температури тіла і ураженням шкіри. Гонококи в цих випадках часто виявляються при посівах крові і нерідко внутрішньосуглобової рідини. Друга форма супроводжується слабко вираженими симптомами загальної інтоксикації і ураженням одного з суглобів. Результати посіву крові, як правило, бувають негативними, але збудники виявляються у внутрішньосуглобової рідини.
Шкірні зміни можуть проявлятися плямистої, пятністопапулезной, везикулярной, пустулезной висипом і нагноєнням. Процес зазвичай не поширюється на слизові оболонки і шкіру волосистої частини голови, але зміни шкіри можуть виявлятися на долонних і підошовних поверхнях. Гонококи іноді вдається виділити безпосередньо з місць пошкодження шкіри.
Ендокардит рідкісне, зазвичай закінчується смертю захворювання при диссеминированной гонококової інфекції. Його розвитку можуть передувати артрити або артралгії. Інфекція може локалізуватися як в правій, так і в лівій половині серця, частіше в процес втягуються аортальні клапани.
Симптоматика гонококкового менінгіту не відрізняється від клінічних проявів гострого менінгіту, викликаного будь-який інший бактеріальною інфекцією.
Діагноз і диференційний діагноз. Точний діагноз гонококкового захворювання заснований на виділенні N. gonorrhoae. Попередній діагноз гонококкового уретриту у чоловіків може бути встановлений на підставі виявлення в мазку, приготовленому з виділень уретри, внутрішньоклітинно розташованих грамнегативних диплококков. Аналогічна знахідка у жінок недостатня для підтвердження діагнозу, оскільки нормальна флора піхви (Mima polymorpha, Moraxella) проявляється так само. При посіві на живильні середовища можуть бути отримані позитивні результати при негативних результатах забарвлення по Граму. Використовуються також методи флуоресцентних антитіл, але вони були не зовсім точні через можливість перехресних реакцій з іншими нейсеріями і мікроорганізмами інших типів.
Матеріал для посіву беруть за допомогою тампона, який відразу ж поміщають в спеціальну середу або проводять посів на середу Тейер - Мартіна. Колонії гонококів мають оксидазної активністю. Подальша ідентифікація гонококів і диференціація їх від звичайних мешканців піхви і ротової порожнини здійснюються за допомогою методу флуоресцентних антитіл і ферментації цукрів (гонококи ферментують тільки глюкозу).
Гонококові уретрит і вульвовагініт необхідно відрізняти від інших інфекцій, що супроводжуються появою гнійних виділень, в тому числі від захворювань, що викликаються бета-гемолітичними стрептококами, мікоплазмами, трихомонадами і кандидами. Іноді картину, подібну при гонореї, може викликати інфекція герпетическим вірусом типу 2. Гонококовий артрит необхідно відрізняти від інших форм гнійного, ревматоїдного артриту, ревматизму і артриту, викликаного вірусом краснухи або вакциною проти неї.
ускладнення. До ускладнень гонореї відносяться прояви поширення інфекції з місця проникнення збудника. Час, що минув від початку захворювання до розвитку ускладнень, варіює від декількох днів до декількох років. Зараження гонококками ендометрія найчастіше відбувається під час менструацій. При цьому розвиваються гострі, підгострі або хронічні сальпінгіти, ПІО і гідросальпінкс, тубооваріальні абсцеси з подальшою стерильністю. Гонококи можуть проникати в черевну порожнину і накопичуватися під капсулою печінки, викликаючи перигепатит (синдром Фітц-Хью - Куртіса), що характеризується болями в області правого підребер`я і ознаками гострого або підгострого сальпингита.
У чоловіків найбільш часті ускладнення гонореї пов`язані з поширенням процесу і розвитком простатиту, епідидиміту і розвитком звужень сечівника. Гонококові артрити зазвичай супроводжуються деструкцією суглобових хрящів і розвитком анкилозов. Гонококові офтальмітом супроводжуються виразкою рогівки, її помутнінням, що призводить до сліпоти. Часто буває необхідна енуклеація.
профілактика. Попередження гонореї полягає в дотриманні гігієнічних норм і проведенні профілактичних бактерицидних заходів безпосередньо після підозрілого контакту. Специфічна імунізація в даний час неможлива.
Використання презервативів чоловіками дозволяє пм уберегтися від зараження гонореєю і запобігти перенесення інфекції від хворого чоловіка до жінки. Вагінальні креми, гелі та інші контрацептікі також можуть надавати бактерицидну дію на гонококи.
Гонококовий офтальм у новонароджених попереджають закапуванням дитині відразу після народження 1% розчину нітрату срібла в кон`юнктивальний мішок. Можна застосовувати очні мазі, що містять еритроміцин, тетрациклін або неоміцин.
лікування. З початку 50-х років відзначено швидке підвищення стійкості гонококів до пеніциліну. У 1975 р вже 20-35% від усіх виділених штамів збудника були стійкі до пеніциліну (мінімальна переважна концентрація антибіотика становила 0,5 мкг / мл і більше). У 1976 р в США були зареєстровані випадки гонореї, викликані повністю стійкими до пеніциліну і ампіциліну збудниками, що продукують бета-лактамазу. Проте пеніцилін залишається препаратом вибору при лікуванні хворих на гонорею в початковому періоді.
Неускладнений уретрит або вульвовагініт піддається впливу новокаїнової сіллю пеніциліну G, використовуваного в дозі 100 000 ОД / кг внутрішньом`язово, і пробенециду в дозі 25 мг / кг ентерально. При непереносимості пеніциліну можна використовувати амоксицилін в дозі 50 мг / кг всередину з пробенецидом в дозі 25 мг / кг (максимально 1 г). Дітям і дорослим з масою тіла більше 45 кг в США рекомендуються однократна ін`єкція 4,8 млн. ОД новокаїнової солі пеніциліну і одночасний прийом всередину 1 г пробенециду. Можна також призначити ампіцилін у дозі 3,5 г (або амоксицилін 3 г) в поєднанні з 1 г пробеніциду всередину. Тетрацикліном в дозі 40 мг / кг на добу в 4 прийоми можна лікувати хворих у віці старше 8 років. Лікування проводять протягом 5 днів (загальна доза становить 10 г). Одноразове введення пеніциліну, ампіциліну або амоксициліну рекомендується хворим, які відмовляються від багаторазового прийому тетрацикліну. При неускладненої гонококової інфекції дітей у віці до 8 років з алергічними реакціями на пеніцилін можна лікувати еритроміцином (40 мг / кг на добу в 4 прийоми) протягом 7 днів. Хворих з диссеминированной гонококовою інфекцією необхідно госпіталізувати і лікувати пеніциліном G внутрішньовенно в дозі 100 000-200 000 ОД / кг, розділеної на 6 введень на добу.
У маленьких дітей, що народилися від хворих на гонорею жінок, необхідно взяти для посіву кров, вміст прямої кишки і слиз з носоглотки для виявлення гонококів. При позитивних результатах посіву або виявленні грампозитивних диплококков необхідно призначити лікування пеніциліном. Доза і тривалість лікування визначаються розвиненими клінічними проявами. Новонароджені з гонококковим офтальмітом повинні бути госпіталізовані. Їм призначають пеніцилін у добовій дозі 50 000-75 000 ОД / кг, розділеної на 3 внутрішньовенні ін`єкції протягом 7-10 днів. Одночасно рекомендують промивання очей фізіологічним розчином хлориду натрію, інстиляцію в око крапель з пеніциліном, тетрацикліном або левоміцетином.
Хворих гонококовому цервицитом, уретрит, епідидиміту або простатитом з алергією на пеніцилін лікують спектиноміцин в дозі 2 г для чоловіків і 4 г для жінок одноразово внутрішньом`язово. Хворим в. віці старше 8 років при диссеминированной гонококової інфекції можна призначати тетрациклін в початковій дозі 25 мг / кг всередину з подальшим підвищенням до 40-60 мг / кг в 4 прийоми. Тривалість лікування становить 7 днів. При необхідності внутрішньовенного введення тетрациклін призначають в добовій дозі 15-20 мг / кг в 4 ін`єкціях протягом декількох днів, дітей у віці до 8 років з ускладненнями можна лікувати цефалотином внутрішньовенно в добовій дозі 60-80 мг / кг в 4 ін`єкціях протягом 7 днів. Його не слід призначати дітям з схильністю до анафілаксії і розвитку уртикарний або відшаровуватися дерматиту, пов`язаного з введенням пеніциліну.

Результати деяких досліджень свідчать про те, що при гонореї ефективний триметоприм-сульфаметоксазол (бактрим). Він не випробуваний при лікуванні дітей. Однак швидке підвищення стійкості збудника до пеніциліну і тетрацикліну створює необхідність пошуку інших засобів лікування при гонореї в найближчому майбутньому.
У всіх хворих на гонорею слід проводити серологічне дослідження на виявлення сифілісу під час діагностики та через 3 міс. Хворих на сифіліс лікують відповідно до стадії захворювання (див. Розділ 9. 55).

прогноз. Точний діагноз і адекватне лікування забезпечують стійке лікування при неускладненій гонореї. У нелікованих хворих або в разі пізно розпочатого лікування можуть розвинутися ускладнення і незворотні залишкові зміни.