Інфекція, спричинена кишковими паличками - інфекційні захворювання у дітей
Відео: У Іркутськом інтернаті від кишкової інфекції померли 3 дітей, порушено 4 кримінальні справи
Відео: Школа доктора Комаровського Кишкові інфекції
Кишкові палички можуть викликати гостру діарею у дітей. Ці мікроорганізми класифікують на: 1) ентеропатогенні, 2) ентеротоксігенние- 3) ентероінвазівние- 4) вистилають. Ентеропатогенні штами (Escherichia coli) представляють собою: особливі серотипи збудників з групи кишкових паличок ,, що обумовлюють діарею у дітей молодшого віку. Ентеротоксігенние штами збудника виробляють токсин, який сприяє розвиткові діареі- ентероінвазівние Е. coli способни- руйнувати кишковий епітелій, що викликає нагадують дизентерію захворювання.
Етіологія. Е. coli є грамотріцател`ную рухливу аеробне (факультативно анаеробна) паличку. Дослідження по серотипування дозволили виділити О (термостабільні), К-(термолабільні) і Н-(жгутикові) антигени, інактивується при нагріванні. Відповідно до цього у кишкової палички виділяють більше 150 груп антигенів О, 93 групи антигенів До і 52 групи антигенів Н. Кожна з груп антигенів може існувати незалежно від інших.
Епідеміологія. Результати досліджень, проведених в 40-50-х роках, свідчать про те, що певні серотипи кишкової палички служать етіологічним фактором при спалахах епідемій діареї в дитячих садах і дитячих відділеннях лікарень. Ці штами отримали назву ентеропатогенних кишкових паличок (ЕПКП). Після введення їх випробуваним у останніх розвивається діарея. Однак відповідно до результатів пізніше проведених спостережень серотипи ентеропатогенних паличок нерідко виявляються у осіб без ознак діареї, а спалахи її в дитячих колективах аж ніяк не обов`язково пов`язані з виділенням цього мікроорганізму.
Еітеротоксігенние кишкові палички (ЕТКП), які продукують термолатеральний ентеротоксин, є однією з основних причин діареї у дорослих американців, які подорожують по Мексиці. Ці ж мікроорганізми викликають близько 4% всіх випадків діареї у дітей в США. Ще більш висока частота захворювання спостерігається в Мексиці, Бразилії, на Філіппінах. Цей штам збудника викликає захворювання тільки при масивної інфекції (108-109 особин), тому спалахи епідемій розвиваються при значному забрудненні продуктів харчування або джерел водопостачання. Діарея у новонароджених нерідко пов`язана з ЕТКП. Здатність виробляти ентеротоксин у деяких штамів кишкової палички пов`язана з певним набором антигенів груп О і Н. Так, майже всі штами -078: Н11- 078: Н12 і Про: В16 виробляють ентеротоксін- в той же час штами з 078, але без Н11 або Н12 не продукує його.
Ентероінвазівние штами кишкової палички (ЕІКП) не грають суттєвої ролі в розвитку діареї у дітей в США. Поширення цієї інфекції від людини людині зустрічається рідко. Захворювання найчастіше обумовлено вживанням забрудненої їжі.
патогенез. Механізм розвитку діареї при зараженні ЕПКП недостатньо розшифрований. За даними Levin і співр., Вона може викликати порушення функції кишечника, навіть не продукуючи ентеротоксин і не надаючи інвазивного дії на кишковий епітелій. Діарея у випробовуваних розвивалася тільки після введення їм великих кількостей Е. coli (1010). Однак ознаки ендотоксину були виявлені в експериментах з кишковою петлею собаки, обробленої концентрованими змивами Е. coli, штам Е 51-72.
Кишкові палички можуть продукувати термостабільний, термолабільних або обидва токсину одночасно. Генетичний контроль за продукцією того чи іншого типу токсину здійснюється переносяться плазмидами. Термолабільних ентеротоксин близький холерного токсину. Він зв`язується з G / щ-ганглиозидов епітеліальних клітин в якості їх рецептора і активує клітинну аденілциклазу. В результаті цього підвищується внутрішньоклітинна концентрація аденінмонофосфата і посилюється виділення води і хлоридів. Термостабільний ентеротоксин активує гуанілатциклазу, посилює секреторну активність шлунково-кишкового тракту. Генетична інформація, що кодує стійкість збудника до Антибіотиків, закладена в тому ж плазмиде, який несе інформацію про продукцію ентеротоксину. Таким чином, широке і неконтрольоване використання антибіотиків сприяє поширенню як стійких до лікарських препаратів, так і продукують ентеротоксин форм Е. coli.
Ентероінвазівние Е. coli здатні проникати в клітини кишкового епітелію і розмножуватися в них на зразок шигелл. В результаті цього розвиваються набряк, гіперемія, виразка слизової оболонки і посилюється ексудація в просвіт кишечника. У калі з`являється домішка слизу і крові, збільшується число лейкоцитів. Серед інвазивних Е. coli виділяють серотипи 028, 032, 0112, 0115, 0214, 036, 0143, 0144, 0147, 0152 і 0164.
Четвертим патогенетичниммеханізмом, за допомогою якого Е. coli може викликати діарею, служать адгезія, вистилання і пошкодження ворсинчатой поверхні кишкового епітелію зі зниженням активності пристінкових ферментів за типом порушень, описаних Ulshen і Rollo.
Клінічні прояви. Діарея, обумовлена ЕПКП, відрізняється характерними особливостями. У хворих з`являються, водянисті випорожнення і злегка підвищується температура тіла. Інші загальні порушення можуть бути відсутні. У калі відзначається домішка слизу, але кров зазвичай відсутня. Частота випорожнень досягає 10 в день, спонтанне лікування настає через 3-7 днів. У маленьких дітей можуть розвиватися блювота, дегідратація і електролітні порушення з ацидозом.
Клінічна картина «діареї мандрівників», що викликається ЕТКП, більш типова. Через 1-2 тижні. після прибуття в країну у мандрівника раптово з`являються часті (10-20 разів в- добу) іспражненія- калові маси при цьому рідкі. Гостра діарея часто супроводжується сильними болями в животі, нудотою, блювотою. Підвищення температури тіла го загальна слабкість можуть бути вираженими. Захворювання, викликане зараженням термостабільним токсином, зазвичай протікає в легшій формі з несильними болями в животі, нудотою і незначним підвищенням температури тіла.
У хворих при зараженні ЕІКП симптоматика розвивається через 18-24 год. Після закінчення інкубаційного періоду раптово підвищується температура тіла, з`являється важка діарея з позивами і тенезмами, спостерігається домішка слизу і крові в калі. Хворі скаржаться на болі в животі, міалгії, озноб, головний біль. Пошкодження краю поверхні клітин кишкового епітелію, що викликається вистилають штамами Е. coli-, характеризується поступовим початком і хронічним перебігом.
діагноз. Гастроентерит, спричинений ЕПКП, можна запідозрити при раптовому спалаху епідемії діареї, особливо в дитячому колективі. Можливий діагноз може бути поставлений при виявленні одного і того ж серотипу кишкової палички у кількох хворих дітей. Аналогічні серотипи Е. coli можуть бути виявлені також в носоглотці, зеве і шлунку хворих. Серотіпірованіе кишкових паличок в звичайних умовах не проводиться, необхідність в подібних дослідженнях виникає лише при спалахах епідемії в дитячих колективах або інших закритих колективах. Ідентифікація ЕТКП і ЕІКП вимагає спеціальних методів, що застосовуються в даний час лише в деяких науково-дослідних лабораторіях.
У дорослих з важкими формами діареї, обумовленої ЕТКП, з калом може губитися дуже велика кількість натрію. За даними деяких досліджень, рівень натрію в калі досягає 108 ± 4 ммоль / л. Середній рівень його в калі у дітей коливається від 44 до 67 ммоль / л і залежить від тривалості діареї. Значна втрата натрію з калом характерна для ЕТКП-діареї, в патогенезі якої основне значення мають порушення процесів секреції в слизовій оболонці кишечника. Підвищений рівень натрію в калі типовий, по які патогномоничен для цієї форми діареї. Точний діагноз ентероколіту, пов`язаного з пошкодженням поверхневого ділянки клітин кишкового епітелію, можна поставити тільки після біопсії кишечника.
профілактика. Спалахи епідемії діареї, викликаної ЕПКП, в дитячих колективах, вимагають проведення всіх заходів щодо попередження кишкових інфекцій. У дитячих колективах необхідно ввести групову (когортного) систему.
За даними одного з досліджень, ефективним засобом профілактики діареї мандрівників в Кенії служить доксициклін (100 мг / добу). Його не слід вводити дітям у віці до 8 років. Триметоприм-сульфаметоксазол (бактрим), який призначається двічі на день, дозволив запобігти діарею у студентів, які подорожують по Мексиці. Профілактичний прийом препаратів лактобацил не запобігає розвитку діареї і не знижував її тривалості. Пепто-бісмол по 60 мл 4 рази на день щодня достовірно знизив частоту розвитку діареї у студентів але порівняно з контрольною групою, що одержувала плацебо. У дітей подібні дослідження не проводилися, але призначення їм такої кількості пепто-бісмол протипоказано через великий вміст в ньому субсаліцілата вісмуту.
лікування. Основними елементами лікування у дітей є корекція і підтримання водно-електролітного рівноваги. Профузні проноси і блювота, що викликають значну дегідратацію, служать показанням для госпіталізації дитини і внутрішньовенного введення йому рідин. За рекомендацією ВООЗ, в країнах, що розвиваються рекомендовано основну увагу приділяти ентеральне введення розчинів глюкози і електролітів. У більшості випадків це дозволяє ліквідувати стан дегідратації (див. Розділ 4.4).
Препарати типу каоліну або пектину не впливають на частоту і характер випорожнень у дітей з гострою діареєю. Атропіну дифеноксилат (ломота) також не грає ролі в лікуванні хворих з діареєю, викликаної Е. coli.
Ефективний при діареї, обумовленої ЕПКП, неоміцин в добовій дозі 10 мг / кг в 3-6 прийомів протягом 3-5 днів, особливо у дітей молодшого віку. У калі патогенні бактерії не визначаються у 75% дітей вже через 24 год, після чого незабаром настає клінічний ефект. Рецидиви після припинення лікування зустрічаються у 20% дітей. Результати лікування антибіотиками при діареї, викликаної ЕТКП, недостовірні. За матеріалами досліджень, проведених в Бангладеш, при лікуванні тетрацикліном прискорювалося одужання у дорослих в порівнянні з контрольною групою хворих, які отримували плацебо. Діарея, викликана ЕТКП, в цих випадках була обумовлена штамами збудника, що виділяв як термостабільний, так і термолабільних токсин. Тетрациклін не впливав на тривалість ЕТКП-діареї, викликаної термостабільним токсином. Правда, тривалість виділення збудника з калом у нелікованих хворих була менше, ніж у контрольній групі. Лікування тетрацикліном не впливало на кількість випорожнень і потреба у внутрішньовенному введенні рідини. У зв`язку з цим вважають, що тетрациклін не показаний для лікування хворих з ЕТКП-діареєю, за винятком найбільш важких випадків. Цілком задовільні результати отримані при проведенні звичайної регідратаційної терапії.
Лікування хворих з діареєю, викликаної ЕІКП, не минуло об`єктивної перевірки. Більшість хворих не потребують госпіталізації, вони припиняють скаржитися через 1 тиждень. після початку захворювання навіть у тому випадку, якщо не отримують антибіотиків. Проте при захворюваннях, викликаних ЕІКП, часто потрібне лікування ампіциліном.
