Пневмококові інфекції - інфекційні захворювання у дітей
Відео: вакцинація проти пневмококової інфекції
Відео: В Нефтекамске почалася вакцинація дітей від пневмококової інфекції
Пневмококки відносяться до звичайних мешканцям верхніх дихальних шляхів людини, але в певних умовах можуть стати збудниками інфекційних захворювань. Назва «Diplococcus pneumoniae», яке вони отримали відповідно до таксономії 1920 р в подальшому було замінено на Streptococcus pneumoniae.
Етіологія. Пневмококки представляють собою грампозитивні ланцетовидні, капсулообразующие диплококки. У тканинах і рідинах організму вони можуть виявлятися у вигляді окремих коків або ланцюжків. Відмінності в складі капсульного полісахариду дозволили виділити понад 80 різних серотипів мікроорганізму. Антисироватка до одним пневмококові полісахаридів часто обумовлює перехресні реакції з іншими серотипами і навіть з антигенами інших бактерій. Для людини патогенні тільки гладкі капсульні штами пневмококів. Вірулентність частково корелює з величиною капсули, проте пневмококи з однаковою за розмірами капсулою можуть володіти різноманітною вірулентністю. Повністю інкапсульовані штами (наприклад, тип 3) мають найбільшу вірулентністю. Речовини, що входять до складу капсули, перешкоджають фагоцитозу, але механізм цього явища залишається неясним.
Виділено і соматичні антигени пневмокока, наприклад субстанція З клітинної стінки, що характеризує переважно видові, але не серотіпіческіе особливості збудника. Антиген R є видоспецифічні білком поверхневих шарів мікробної клітини. Виділено також типоспецифический антиген М, не пов`язаний з антіфагоцітарной здібностями пневмокока. Антитіла до С, М і R антигенів обумовлюють незначну частину імунітету. Основне значення в захисних реакціях мають антитіла до капсульної антигенів. Пневмококки продукують гемолітичний токсин, так званий пневмолізін, і токсично діє нейраминидазу. При руйнуванні збудника вивільняється ендотоксин, що викликає геморагії на шкірі і слизових оболонках у кролика. Роль цих субстанцій в розвитку захворювання у людини залишається невідомою.
На твердих живильних середовищах пневмококи утворюють непігментовані з вдавлення в центрі колонії, оточені зоною неповного (альфа) гемолізу. Капсулу пневмококів можна побачити при обробці мікроорганізмів типоспецифічними антисироваткою, змішаної з відповідним капсульної полисахаридом. При цьому капсула пневмокока набуває здатності заломлювати світлові промені.
Епідеміологія. Багато здорові особи є носіями пневмококів. Майже у 50% здорових дітей в верхніх дихальних шляхах виявляють пневмококи серотипів 6, 19 і 23. Останні разом з серотіпамі 9, 11, 14, 15 і 18 становлять близько 80% всіх форм пневмококів, виділених від людини. Часто один і той же серотип виявляється безперервно протягом тривалого часу (45 днів - 6 міс.). Однак такий тривалий бактеріоносійство не супроводжується розвитком місцевого або загального імунітету, що запобігає повторному зараженню тим же самим серотипом пневмокока. Результати проведених досліджень свідчать про те, що в носоглотці людини одночасно можуть співіснувати різні серотипи мікроорганізму. У дітей навіть при тісному і тривалому контакті зовсім необов`язково відбувається інфікування пневмококами. Найбільша частота бактерионосительства спостерігається протягом перших 2 років життя, а потім вона значно знижується. Найчастіше пневмококи виявляються в період з грудня по квітень і найрідше в липні, серпні та вересні.
Захворювання у дорослих обумовлюються переважно пневмококами серотипів 1-8. З 305 дітей, госпіталізованих з приводу пневмококової бактеріємії, у 90% були виявлені серотипи 1, 3, 4, 6, 7, 8, 9, 14, 18, 19 і 23. Причини цих відмінностей не були встановлені. Пневмококові інфекції найчастіше зустрічаються у дітей у віці від 4 міс. до в років і у дорослих у віці старше 50 років. Захворювання розвивається переважно у дітей з дефіцитом типоспецифічних антитіл в сироватці.
Пневмококові захворювання зазвичай спорадичні, їх частота і тяжкість найбільш великі у хворих з серповидно-клітинною анемією, аспленіей, спленозом, дефіцитом гуморального (В-лімфоцитарного) імунітету або недостатністю комплементу.
Патогенез і патоморфологія. Пневмококки необхідно розглядати як потенційні патогени. Неспецифічні механізми місцевого імунітету, в тому числі присутність інших мікроорганізмів в носоглотці, значно обмежують розмноження пневмокока. Аспірація секрету, що містить пневмококи, попереджається завдяки рефлексу з надгортанника, а також за допомогою війкового епітелію дихальних шляхів, безперервно зміщується інфіковану слиз в напрямку до глотки. Якщо ж пневмококи потрапляють в альвеоли, то розвиток захворювання визначається подальшими взаєминами між цими мікроорганізмами і альвеолярними макрофагами.
Пневмококові захворювання часто розвиваються після вірусної інфекції дихальних шляхів, при якій уражається Війчастий епітелій і знижується його активність, а також пригнічується активність альвеолярних макрофагів. Секрет дихальних шляхів може затримувати процес фагоцитозу. У тканинах пневмококи починають розмножуватися і поширюються зі струмом лімфи і крові (бактеріємія) або по контакту з місця інфекції.
Важкість захворювання визначається вірулентністю збудника, його кількістю, особливо при бактеріємії, і станом реактивності макроорганізму. Найбільш несприятливий прогноз при масивної бактеріємії і високої концентрації капсульного полісахариду в крові. Важка прогресуюча форма захворювання розвивається у більшості хворих з антигенемії, незважаючи на проведену інтенсивну антибіотикотерапію.
Важливим додатковим фактором у патогенезі цих інфекцій є деякі особливості реактивності макроорганізму. При дослідженнях останніх років була встановлена підвищена схильність до повторних важким пневмококові пневмоній і Пневмококової менінгіту осіб з гомозиготною дефіцитом ВЗ або його гіперкатаболізмом. Захворювання в таких випадках розвивається на тлі неповноцінною онсонізаціі і фагоцитозу пневмококів. Підвищена схильність до пневмококові інфекцій у хворих з віддаленої селезінкою або природженою відсутністю її, ймовірно, пов`язана з недостатністю опсопізаціі пневмококів, а також з відсутністю фільтрувальної функції селезінки при бактеріємії. Пневмококковая інфекція також особливо часто розвивається у хворих з серповидно-клітинною анемією і іншими формами гемоглобинопатий. У цих хворих, мабуть, відсутня здатність активувати СЗ іншими способами і фіксувати цей опсонін до клітинної стінки пневмококів. Ефективність фагоцитозу знижується і при дефіциті Т-і В-клітинного імунітету в зв`язку з недостатністю опсонінових антікапсульних антитіл і нездатністю викликати лізис і аглютинацію бактерій. Ці спостереження підтвердили наступне: 1) опсонизация пневмококів визначається не тільки класичними механізмами, але і системою пропердіна- 2) одужання при пневмококової інфекції залежить від освіти антікапсульних антитіл, що діють так само, як опсоніни, посилюючи фагоцитоз і сприяючи загибелі пневмококів.
Результати недавно проведених досліджень свідчать про те, що у здорових осіб в гострій фазі пневмококової інфекції спостерігається низький рівень фактора В системи пропердина і відповідно недостатня опсонизация. Ці спостереження підтвердили той факт, що пневмококової інфекція розвивається у осіб з тимчасовим і раніше розвинувся пригніченням фактора В. Іншими словами, гостра пневмококова інфекція супроводжується накопиченням цього компонента комплементу.
Поширення інфекції в тканинах хворих, перш за все в легенях, посилюється завдяки дії антіфагоцітарной субстанції розчинної капсульного антигену пневмококів. Важливу роль при цьому відіграє фактор, який сприяє розвиткові набряку. Альвеоли легкого заповнюються серозною, бідної клітинами рідиною. Незабаром в ній накопичуються багатоядерні клітини і починається процес фагоцитозу. В подальшому в ексудаті збільшується число макрофагів, посилюється фагоцитоз пневмококів. Процеси дозволу пневмонії завершуються через 7-10 днів. Введення дієвих антибіотиків і типоспецифічними сироватки може прискорити процеси загоєння. Патологічні наслідки пневмококової пневмонії детально викладені в розділі 10.66.
Клінічні прояви. Клінічна симптоматика пневмококової інфекції залежить від локалізації основного патологічного процесу. Найчастіше до нього залучаються верхні і глибокі відділи дихальних шляхів, нерідко цьому сприяє вірусна інфекція. Розвиваються пневмонія, середній отит, синусит. Пневмококки залишаються найбільш частими збудниками середнього отиту у дітей у віці старше 1 міс. Поширення інфекції може відбуватися по контакту, що призводить до розвитку емпієми, перикардиту, мастоідіта, епідурального абсцесу і в рідкісних випадках менінгіту. Бактериемия може зумовити менінгіт, гнійний артрит, остеомієліт, ендокардит і абсцес мозку. Пневмококовий остеомієліт, гнійний артрит і менінгіт найчастіше розвиваються у дітей з серповидно-клітинною анемією, вродженою чи післяопераційної аспленіей.
Нещодавно проведені дослідження сприяли виявленню взаємозв`язку пневмококової бактеріємії з лихоманкою неясного походження, що не супроводжується місцевими порушеннями. Найчастіше подібні стани зустрічаються у дітей у віці 6-24 міс. Температура тіла у них підвищується до 38,9 ° С і вище, а число лейкоцитів до 20-109/ Л. У більшості дітей подібні стану швидко і спонтанно нормалізуються, не залишаючи наслідків, але нерідко після довготривалою бактериемии виявляються середній отит, пневмонія або менінгіт.
В останні роки чітко підтверджено збільшення частоти пневмококової бактеріємії, менінгіту, ендокардиту і ендофтальміту у дітей у віці до 1 міс.
Первинний перитоніт нерідко має пневмококової походження. Шляхи проникнення інфекції в цих випадках точно не відомі, але слід враховувати роль бактеріємії, можливості проникнення інфекції висхідним шляхом з статевих шляхів, трансдіафрагмальное по лімфатичних судинах або через стінку кишечника. У цих випадках спостерігають гострий початок захворювання, поява болю в животі, нудоту і блювоту. У деяких хворих в найближчому анамнезі є вказівки на респіраторну інфекцію або діарею. Визначається напруга м`язів черевної стінки. Пневмококової перитоніт особливо часто розвивається у дітей з нефротичним синдромом.
Захворювання нирок типу гломерулонефриту і кортикального тромбозу артеріол нерідко пов`язані з пневмококової бактеріємією. Локалізовані гінгівіти, гангренозние ділянки на шкірі обличчя або кінцівок і дисемінована внутрішньосудинне зсідання крові також можуть являти собою прояв пневмококової бактеріємії.
діагноз. Точно діагноз пневмококової інфекції може бути встановлений на підставі виділення пневмококів з вогнища запалення або крові. У той же час мікроорганізми, виявлені в носоглотці хворих на пневмонію, середній отит, септицемією або менінгітом, можуть не бути причиною захворювання.
Кров для посіву необхідно забирати у всіх дітей, хворих на пневмонію, менінгіт, артрит, остеомієліт, перитоніт, перикардитом або гангренозний ураженням шкіри. Рекомендовано також повторно сіяти кров, отриману у дітей у віці 6-24 міс. з високою температурою тіла і лейкоцитозом без ознак інфекції. Пневмококки можуть бути виявлені в рідинах організму у вигляді граміоложітельних диплококков ланцетовидной форми. Швидко встановити діагноз допомагає використання комбінованої сироватки, що містить високі титри антитіл до 82 серотипам пневмокока. На ранній стадії пневмококової менінгіту коки можуть бути знайдені в спинномозковій рідині, в якій в цей момент міститься невелика кількість клітин. Метод кількісного іммуноелектрофореза сироватки, спинномозковій рідині або сечі з використанням комбінованої пневмококової сироватки може надати значну допомогу в діагностиці пневмококової менінгіту або бактеріємії. Пневмококові антигени в крові і в сечі можна також виявити при локалізованих пневмококових захворюваннях (наприклад, пневмонія, середній отит). Типоспецифічними антисироватка значно підвищує точність серологічних методів діагностики, а попередня антибіотикотерапія не робить достовірного впливу на їх результати. Метод кількісного іммуноелектрофореза мокротиння надає істотну допомогу, полегшуючи диференціацію пневмококової пневмонії від бактеріоносійство.
Цей тест, як правило, буває позитивним у хворих і негативним у здорових носіїв пневмокока.
Число лейкоцитів в крові хворих зазвичай збільшено і досягає інколи ж 30 109/ Л, ШОЕ також збільшена.
Диференціальний діагноз. Лихоманка неясного походження у дітей може супроводжувати багато бактеріальні, риккетсіозних та вірусні захворювання (див. Розділ 9.10). Диференціальний діагноз часто залежить від можливості виявити збудник при посіві крові. Рентгенографію грудної клітини необхідно проводити насамперед дітям молодшого віку, навіть якщо при фізикальному обстеженні у них не виявляють ознак пневмонії.
Характерними рентгенологічними ознаками пневмококової пневмонії у дорослих і дітей старшого віку є масивні інфільтративні зміни, що займають нерідко цілу долю легені. Для дітей молодшого віку подібні зміни нетипові. Рентгенологічна картина пневмококової пневмонії у них не відрізняється від змін, що спостерігаються при вірусної, грибкової, мікоплазменної або бактеріальної пневмонії. Диференціальний діагноз можливий шляхом посіву крові або матеріалу, отриманого при пункції легкого, а також за допомогою серологічних тестів.
Симптоматика пневмококової менінгіту не відрізняється від клінічних проявів будь-якого гострого бактеріального менінгіту. Специфічна етіологія захворювання може бути встановлена після отримання результатів посіву СМЖ або крові. Верхнедолевая пневмонія може супроводжуватися менінгеальної симптоматикою (опір при спробі нахилити голову) у хворих без запалення мозкових оболонок. Цей симптом, як і болю в животі при нижнедолевой пневмонії, несцеціфічен для захворювань пневмококової етіології.
ускладнення. Середній отит, обумовлений пневмококової інфекцією, часто ускладнюється мастоидитом. Пневмококковая пневмонія часто призводить до розвитку бронхоектазів. Ускладнення пневмококової менінгіту ті ж, що і при будь-якому іншому бактеріальному менінгіті (див. Розділ 9.17), за винятком більш частого розвитку глухоти і гідроцефалії.
Постпневмококковий гломерулонефрит зустрічається порівняно часто. За даними останніх досліджень, це пов`язано зі здатністю пневмококової полісахариду активувати систему комплементу, а також СЗ альтернативним шляхом. Дія цих факторів сприяє розвитку пролиферативного гломеруліта, в початковій фазі оборотного.
профілактика. Полівалентна пневмококова вакцина пройшла клінічні випробування при захворюваннях дорослих. Як показали дослідження, вона має високу імуногенність та рідко викликає побічні реакції. Дія вакцини на дітей молодшого віку не вдається точно передбачити. Восьмівалентная пневмококової вакцина була використана для вакцинації дітей у віці старше 2 років з групи підвищеного ризику. При цьому відзначено виражене імуногенність та захисну дію її, що дозволяє запобігти розвитку тяжких випадках пневмококової пневмонії з летальними наслідками. В даний час вакцина Пневмовакс рекомендується для введення дітям у віці старше 2 років при: 1) аспленію незалежно від її причин- 2) нефротическом сіндроме- 3) серповидно-клітинної анеміі- 4) гемоглобинопатиях, близьких до серповидно-клітинної анемії. Вводять її в дозі 0,5 мл, в яких міститься по 50 мкг кожного з серотипів входять до неї полісахаридів, одноразово підшкірно чи внутрішньом`язово. Оптимальні терміни ревакцинації не встановлені. Імунізація, що проводиться відповідно до цих рекомендацій, не запобігає захворювань, що викликаються серотіпамі пневмококів, які не включені в цю вакцину. Більш того, вона не завжди запобігає пневмококової бактериемию з летальним результатом, навіть якщо бактериемия викликана штамом пневмокока, серотіпіческі ідентичного одному з штамів, що входить до складу вакцини. Інші, більш досконалі вакцини, розроблені останнім часом, викликають більш виражений ефект у дітей у віці 10 років і старше, ніж у дітей більш молодшого віку. Введення гамма-глобуліну дітям з гипогаммаглобулинемией (рівень IgG нижче 2 г / л) сприяє зменшенню частоти пневмококової бактеріємії і менінгіту, але не пневмококових захворювань органів дихання. Пеніцилін G або V в дозі 25 000 ОД / кг на добу в 4 прийоми можна призначати хворим з вродженою чи набутою аспленіей. Результати контрольованих досліджень підтвердили той факт, що ця форма профілактики ефективна щодо розвитку пневмококової бактеріємії.
Відео: Превмококковая інфекція як і раніше актуальна. професор Таточенко В. К
лікування. Пеніцилін є препаратом вибору при пневмококових інфекціях. Дози його і тривалість лікування варіюють. Хворим з неускладненій на пневмонію або середній отит можна призначати пеніцилін по 50 000 ОД / кг на добу в 4 прийоми для прийому всередину протягом 7-10 днів. Хворим на пневмонію, менінгіт або ендокардит вводять пеніцилін G в дозі 400 000 ОД / кг на добу внутрішньовенно. При неосложенном менінгіті лікування триває протягом 5 днів після нормалізації температури тіла, але в цілому не менше 10 днів-при ендокардиті або остеомієліті тривалість лікування становить 4-6 тижнів.
Дітей з лихоманкою невідомого походження і пневмококової бактеріємією і нелікованих необхідно повторно обстежити для виявлення можливих вогнищ інфекції. Залежно від характеру останніх призначають відповідну антибіотикотерапію. Якщо ж джерела бактеріємії не вдається виявити, а гарячковий стан триває, дитини необхідно госпіталізувати. Після повторних посівів крові та спинномозковій рідині призначають парентеральне введення пеніциліну. У домашніх умовах можна лікувати дітей з хорошим самопочуттям і нормальною температурою тіла за умови систематичного спостереження лікаря і кваліфікованого обстеження. Позитивні результати повторного посіву крові у хворих з хорошим або значним поліпшенням самопочуття дозволяють перевести їх на ентеральне лікування пеніциліном V в добовій дозі 50 000 ОД / кг в 4 прийоми. При негативних результатах повторного посіву крові лікування продовжують ще протягом декількох днів.
У хворих можуть бути виділені пневмококи зі зниженою чутливістю до пеніциліну (мінімальна бактеріостатична концентрація 0,2-0,4 мкг / мл). У подібних випадках необхідно проводити лікування ударними дозами антибіотиків, особливо хворих на менінгіт. Бажано у всіх випадках визначати лікарську чутливість виділених пневмококів за допомогою методу розведень для корекції тактики лікування. Останнім часом все частіше доводиться стикатися зі штамами пневмококів, стійкими до багатьох антибіотиків і сульфаніламідів. У багатьох випадках полірезистентні пневмококи були виділені у дітей, які перебувають на лікуванні в стаціонарах США з приводу менінгіту і бактеріємії. Неможливість заздалегідь передбачити або передбачити лікарську стійкість збудника створює необхідність проводити у всіх випадках відповідне бактеріологічне дослідження всіх штамів пневмококів, виділених з крові та спинномозковій рідині. Лікарська стійкість збудника при даних локалізаціях захворювання служить показанням для проведення внутрішньовенного лікування ванкоміцином.
Еритроміцин, цефалоспорини, кліндаміцин і левоміцетин можуть з успіхом використовуватися для лікування хворих, що не переносять пеніцилін. Однак клиндамицин і цефалоспорин не слід призначати при пневмококової менінгіті або ендокардиті. Сульфадіазин і судьфізоксазол також ефективні при пневмококової пневмонії. Тетрациклін в подібних випадках не слід призначати через почастішання випадків стійкості збудника до нього.
прогноз. Результат захворювання залежить від віку хворого, стану його захисних сил, вірулентності збудника і локалізації інфекції. Найбільш висока смертність спостерігається при пневмококової менінгіті (близько 5-10%). Відомості про смертність при пневмококової пневмонії або бактеріємії у раніше здорових дітей відсутні. Рівні захворюваності та смертності найвищі у хворих з лейко- або тромбоцитопенією, у дуже маленьких дітей і при зниженні імунітету (серповидно-клітинна анемія, аспленія, спленектомія, імуносупресивної терапії, дефіцит Т- і В-лімфоцитів, нестача комплементу, онкологічні захворювання).
