Енцефаліт - інфекційні захворювання у дітей

Енцефалітом називають запалення мозкової тканини-діагноз, його з абсолютною точністю може бути встановлений тільки на підставі даних мікроскопічного дослідження. У клінічній практиці діагноз нерідко встановлюють на підставі неврологічної симптоматики і епідеміологічних даних без урахування гістологічних даних. У випадках, коли неврологічні прояви змушують клініциста припустити енцефаліт, але запальні зміни в тканині мозку відсутні (наприклад, при синдромі Рея), слід думати про енцефалопатії.
Зазвичай при енцефаліті в процес залучаються і інші ділянки нервової системи, що відображено в використовуваної термінології: менінгоенцефаліт, менінгоенцефаломіелорадікуліт, синдром Гієна - Барре і гостра мозочкова атаксія.
Етіологія. Класифікація енцефалітів по етіології і джерел виникнення представлена в табл. 9-21. Багато з збудників, перерахованих з таблиці, викликають і інші захворювання, детально описані у відповідних розділах.
У табл. 9-22 наведено аналіз 1536 спостережень з Центру по контролю- за захворюваністю в Атланті за 1977 р Незважаючи на те що етіологію енцефаліту вдалося встановити тільки у 30% хворих, проте сезонність в його розвитку свідчить про те, що в США в переважній більшості випадків захворювання невідомої етіології пов`язано з інфекцією ентеро (див. розділ 9.84) або арбовирусами (див. розділи 9.87-9.90).

Таблиця 9-22. Етіологія енцефаліту і летальні випадки (США, 1977)

За даними центру обліку захворюваності, річний огляд по енцефаліту, 1977 р
Епідеміологія. Уніфікації епідеміологічних ознак енцефаліту не існує через великого різноманіття його причин. Однак підвищення рівня захворюваності в літні та осінні місяці відображає ентеро і арбовірусная природу його. Енцефаліт, викликаний арбовирусами, характеризується спорадичними спалахами і епідеміями, межі яких визначаються зонами проживання комарів-переносників і ареалом поширення певних тварин, які є резервуаром інфекції. Незважаючи на те що ентеровірусні захворювання, в тому числі і асептичнийменінгіт, проявляються у вигляді епідемій, важкі форми енцефаліту зустрічаються зазвичай як спорадичні випадки.
Спорадичні випадки захворювання зустрічаються в будь-який час року. Епідеміологічні фактори, які мають враховуватися і вивченню з метою встановлення етіології захворювання, включають в себе географічні чинники та кліматичні умови, наявність певних видів тварин, продукти харчування, воду, грунт, характер контакту і особливості реактивності макроорганізму.
Арбовіруси вражають переважно тварин. Зараження людини відбувається випадково через членистоногих переносників. Сама людина відноситься до обов`язкових компонентів життєвого циклу арбовирусов. Комарі та інші комахи інфікуються від хворих птахів, у яких досить часто наполегливо поточна і масивна вирусемия не супроводжується видимими ознаками захворювання. В подальшому укусів цих переносників піддаються хребетні, в тому числі осіб і кінь. Енцефаліт у коней і мулів ( «сліпа вертячка») служить першою ознакою насувається епідемії, яку зазвичай виявляють ветеринари. Перебування в сільському районі - не обов`язкова умова для захворювання. Спалахи його серед міського і приміського населення зустрічаються нерідко.
Східний кінський енцефаломієліт відноситься до важких захворювань з високим рівнем смертності дітей молодшого віку і залишає після себе глибокі зміни.
Вірусний енцефаліт Сент-Луїса є зазвичай слабко виражену приховану інфекцію, яка визначається з виявлення в- крові специфічних антитіл і спостерігається у дітей дещо рідше, ніж у підлітків і дорослих.
Західний кінський енцефаломієліт у людини клінічно майже не проявляється і виявляється зі зміни серологічних реакцій. Летальні результати зустрічаються значно рідше, ніж при східному кінському енцефаломієліт, але ускладнення можуть бути дуже серйозними, особливо у дітей молодшого віку і підлітків.
Каліфорнійський вірусний енцефаліт зустрічається головним чином в районах середнього Заходу США. Захворювання може протікати в легкій формі, але частіше за все характеризується важким перебігом і залишає після себе серйозні ускладнення.
Вірусний енцефаліт Повассан передається при укусах інфікованими лісовими кліщами, частіше зустрічається в Канаді, ніж в США. Описано декілька випадків захворювання у дітей.
Венесуельський кінський енцефаломієліт зустрічається і в США. Цим екзотичним захворюванням дуже рідко страждає людина, але в деяких випадках воно викликає важкі наслідки.
До групи герпетичних вірусів людини входять чотири ДНК-містять вірусу, що вражають тільки людину: 1) простого герпесу типів 1 і 2 2) вітряної віспи та оперізувального лішая- 3) цитомегаловірус і 4) Епстай ~ на- Барра, що викликає інфекційний мононуклеоз і інші захворювання. Кожен з перерахованих вірусів, крім специфічних захворювань, моя1ет викликати і енцефаліт. Інфекція протягом тривалого часу може протікати латентно, проявляючись клінічними симптомами і викликаючи неврологічні ускладнення лише під впливом чинників, які ослаблюють опірність макроорганізму. Значення має пригнічення клітинних імунних реакцій при злоякісних новоутвореннях, після трансплантації органів або на тлі лікування імунодепресантами терапії ,.
Простий герпес, типи 1 і 2, щодо часто буває причиною спорадичних випадків енцефаліту. Ураження ЦНС можуть з`явитися при первинному інфікуванні вірусом, а також після давно перенесеної і приховано протікала інфекції. Герпетичний енцефаліт новонароджених (див. Розділ 7.72) - одна з ознак загальної вирусемии. Захворювання викликається як вірусом 1-го (побутовий), так і вірусом 2-го типу (статевий). У хворих похилого віку віруси герпесу можуть викликати дифузний енцефаліт або симулювати абсцес мозку або важко поточний бульбарний поліомієліт, навіть якщо серологічний статус хворого свідчить про те, що інфекція вже була перенесена раніше. Характерною ознакою при цій інфекції вважається присутність в спинномозковій рідині еритроцитів. У хворих часто відзначають виражене прогресування неврологічних ознак, зміни на артерио- і електроенцефалограми, комп`ютерної томограми і даних радіоізотопного сканування, що служить показанням до термінової біопсії і лікуванню аденін-арабінозидом (див. Розділ 9.71).
Вірус вітряної віспи та оперізувального лишаю може викликати гострий енцефаліт під час захворювання на вітряну віспу або незабаром після нього. Вірус здатний тривалий час персистувати в корінцях спинальних і черепних нервів, а також в нервових гангліях, проявляючись в подальшому у вигляді оперізуючого лишаю.
Цитомегаловірус може викликати внутрішньоутробну інфекцію із залученням до процесу ЦНС плода (див. Розділ 7.69). У важких випадках захворювання виявляється вже при народженні, але частіше ознаки ураження мозку не виявляються протягом декількох місяців і років. Вірус здатний тривалий час персистувати в лейкоцитах і різних тканинах. Зараження може відбутися при переливанні крові. Первинні клінічні прояви і загострення захворювання нерідко виникають на тлі зниження опірності макроорганізму.
Вірус Епстайна - Барра може викликати енцефаліт у процесі розвитку інфекційного мононуклеозу, але іноді ураження мозку відбувається не на тлі гематологічних змін. Доступні дані не підтверджують здатність вірусу до тривалого персістірованію в якому-небудь ділянці нервової системи.
Ентеровіруси (див. Розділ 9.84) являють собою невеликого розміру РНК-віруси, серед яких виділяють 68 серотипів. Після введення в практику масової вакцинації поліовірусу втратили своє значення як етіологічні чинники. Неврологічні ураження можуть бути викликані далеко не всіма серотіпамі вірусів Коксакі і луна вірусів. Важкість захворювання коливається від легких форм менінгоенцефаліту (асептичнийменінгіт) до важкого енцефаліту зі смертельним результатом або серйозними ускладненнями. Епідемії серед новонароджених зустрічаються в багатьох країнах світу.
патогенез. Розвиток і перебіг визначаються характером збудника і станом макроорганізму. Зазвичай віруси, збудники енцефаліту, проникають в лімфатичну систему людини або з шлунково-кишкового тракту (ентеровіруси), або при укусах москітами і іншими членистоногими. Відбувається розмноження збудників і їх диссеминация з потоком крові, що призводить до ураження різних органів. Цей період захворювання (вненевральная фаза) характеризується підвищенням температури тіла та іншими загальними симптомами. При подальшому розмноженні вірусу в уражених органах в крові починає циркулювати дуже велика кількість збудників. Проникнення їх в ЦНС супроводжується розвитком характерної неврологічної симптоматики.
Згідно з існуючими уявленнями, ураження нервової системи обумовлені: 1) безпосереднім проникненням і руйнуванням нервової тканини розмножуються вірусом- 2) реакцією нервової тканини хворого на вірусні антигени. Деструкція нейронів, очевидно, відбувається в результаті безпосереднього проникнення вірусу в нервову тканину. Виражена алергічна реакція проявляється демиелинизацией і деструкцією стінок судин і периваскулярних структур. Поразка судин супроводжується порушенням кровотоку і розвитком відповідної неврологічної симптоматики. Точне знання ступеня вираженості того чи іншого із зазначених механізмів має безпосереднє значення для вибору тактики лікування. Використання противірусних препаратів показано головним чином при першому з механізмів ураження ЦНС. У другому випадку великий ефект можуть викликати препарати, що пригнічують клітинні імунні реакції макроорганізму.
До теперішнього часу залишаються незрозумілими етіологія і патогенез запальних уражень мозку, при яких відсутні вказівки на пряму чи опосередковану участь інфекційних чинників.
Патоморфологія. Етіологію енцефаліту дуже важко визначити при аутопсії, незважаючи на те що можлива морфологічна ідентифікація тропічної малярії, тріпаносоміаза і грибкового енцефаліту. З вірусних енцефалітів характерні гістологічні відмінності можна виявити при сказі (тільця Негрі) і енцефаліт, викликаному вірусами групи герпесу (внутрішньоядерні включення). Зазвичай же для визначення етіології необхідні спеціальні вірусологічні дослідження. Виділення вірусів і їх ідентифікація можливі, якщо зібраний для дослідження матеріал не піддають фіксації. Діагностичну інформацію отримують при електронної мікроскопії та за допомогою методу імунофлюоресценції.
У зрізах тканин мозку під час гістологічного дослідження зазвичай виявляють набряк менінгеальних оболонок, інфільтрати, що складаються з одноядерних клітин, периваскулярні скупчення лімфоцитів і плазматичних клітин, невеликі ділянки некрозу навколо судин з демиелинизацией і різним ступенем руйнування нейронів аж до нейрофагіі, проліферацію ендотелію судин і некроз. Виражена демиелинизация при збереженні нейронів і їх аксонів характерна для постинфекционного, або алергічного, енцефаліту. Тяжкість і поширеність уражень варіюють в залежності від типу збудника і ступеня реактивності макроорганізму. Важкі ураження кори мозку, особливо в області скроневих часток, часто спостерігаються при герпетичної енцефаліте- арбовирусная інфекція зазвичай має тенденцію пошкоджувати всю тканину мозку, при сказі зміни спостерігають головним чином в базальних структурах. Процеси в спинному мозку, корінцях і периферичних нервах бувають вельми різноманітними.
Позамозкова патологія може значно варіювати в залежності від етіології та тривалості захворювання, а також від ускладнень, пов`язаних з інтенсивною терапією. Пневмонія розвивається досить часто як при трахеостомії, так і без неї. Відзначають ознаки серцевої недостатності і застою, інфекцію сечовивідних шляхів при введенні катетерів, тромбофлебіти в місці введення голки від крапельниць, ознаки гемолитического і уремічного синдромів, дисемінованоговнутрішньосудинного згортання крові.
Клінічні прояви. Клінічна симптоматика при енцефаліті визначається: 1) ступенем залучення в процес мозку і анатомічної локалізацією поврежденій- 2) патогенностью збудника і 3) імунними та іншими факторами реактивності макроорганізму. У зв`язку з цим навіть при захворюванні, викликаному одним і тим же збудником, спектр клінічних проявів може бути досить широким. У деяких дітей з незначними початковими змінами може розвинутися кома і раптово наступити смерть. В інших випадках захворювання, що почалося зі значного підвищення температури тіла, бурхливих судом, що перемежовуються з ексцентричними рухами і супроводжуються галюцинаціями з короткими періодами просвітління свідомості, під впливом інтенсивної терапії швидко нівелюється, залишаючи досить незначні наслідки.
Найчастіше енцефаліт починається як загальне захворювання з підвищення температури тіла, головного болю, а у немовлят - з скрикуваннями. Спостерігаються болі в животі, нудота і блювота. Приєднуються ознаки назофарингита в деяких випадках змушують припускати респіраторну інфекцію. У міру подальшого підвищення температури тіла з`являються нові симптоми, безпосередньо вказують на ураження нервової системи: затуманений свідомість, що переходить в ступор, ексцентричні рухи, судоми, ригідність м`язів шиї, не настільки різко виражена як при чистому менінгіті і, нарешті, місцева неврологічна симптоматика, яка може бути постійною, наростаючою або швидко тимчасовою. Можуть спостерігатися парези сфінктерів сечового міхура і прямої кишки, неспровоковані емоційні спалахи.
До особливих форм енцефаліту або його ускладнень відносяться синдром Гієна - Барре, гострі поперечний мієліт, геміплегія і мозочкова атаксія.
Гостра мозочкова атаксія характеризується раптовими порушеннями ходи самого різного характеру. У дітей з цією патологією спостерігають тремтіння голови і тулуба, особливо в положенні стоячи. Тремтіння кінцівок стає особливо сильним при спробі руху ними. Захворювання триває протягом від 3-4 днів до декількох тижнів, не залишаючи наслідків.
Діагноз і диференційний діагноз. Особливу увагу необхідно приділяти ретельному вивченню анамнезу останніх 2-3 тижнів., Що передували захворюванню. Уточнюють можливість укусів комарами, кліщами, контакту з тваринами під час останніх канікул, заміських прогулянок, екскурсій та інших поїздок з дому. Звертають увагу на контакт з тваринами, особливо кіньми, недавно проведені щеплення і вакцинації можливість випадкового контакту з важкими металами, пестицидами та іншими шкідливими речовинами.
Обов`язковими є дослідження СМЖ, позволяющее- виключити багато інших порушень, що вимагають спеціального лікування, а також бактериоскопия і посіви її. Анамнез і клінічна симптоматика можуть вказати на необхідність цілеспрямованого пошуку мікобактерій, грибів або найпростіших. Дослідження на атипові клітини допомагає виключити гостро розвинулися неопластические процеси.
При вірусному енцефаліті СМЖ зазвичай прозора на вигляд. Число лейкоцитів в ній коливається від 0 до декількох тисяч, часто з переважанням в початковій фазі захворювання поліморфно-ядерних клітин. Рівень білка залишається в межах норми або злегка підвищений, а рівень глюкози і його співвідношення з рівнем її в крові зазвичай не змінюються. Консультації фахівця необхідно проводити якомога раніше всім больнимс підозрою на енцефаліт. У кожного хворого вірусологічного дослідження в спеціалізованій лабораторії повинні бути піддані СМЖ, кров, фекалії і мазки із зіву. Додаткові повторні дослідження сироватки крові проводять через 10-14 днів. Результати всіх цих аналізів не дозволяють встановити негайно діагноз, але вони дають можливість своєчасно розпізнати що починається епідемію. Обережне застосування специфічних противірусних препаратів показано після отримання попередніх результатів досліджень. Розвиток стійкого специфічного імунітету в подальшому служить підтвердженням перенесеної інфекції.
Небезпека розвитку енцефаліту особливо велика у осіб, які контактували або недавно хворіли на епідемічний паротит, кір або іншими інфекціями (див. Табл. 9-21, I.A). У подібних випадках неврологічна симптоматика іноді може передувати клінічній картині захворювання. Менінгоенцефаліт при епідемічному паротиті зазвичай не супроводжується запаленням привушної залози. При інфекційному паротиті, що не супроводжується клінічними ознаками ураження ЦНС, в спинномозковій рідині все ж виявляють плеоцитоз і інші ознаки специфічної інфекції. Ще більше це розбіжність виражено при кору. Так, у 40% хворих на кір без клінічних ознак енцефаліту були відзначені зміни на електроенцефалограмі, що вказують на явну неврологічну патологію. Велике значення має взаємозв`язок між гострою інфекцією, перенесеної в ранньому віці, і синдромом дебільності, що розвиваються в подальшому - «повільний вірусний ефект» (див. Табл. 9-21).
Відомості про недавно перенесені захворювання, щеплення і особливо контактах поза домом можуть значно допомогти в діагностиці захворювання. Нетривалий інкубаційний період арбовірусних інфекцій дозволяє виявити ще незагоєні сліди від укусів комарами або іншими комахами, завданих тиждень або більше назад. В окремих випадках особи, які нещодавно повернулися з подорожей по Африці і Азії, хворіють енцефалітом, викликаним вірусами, трипаносомами або плазмодіями тропічної малярії. Ці захворювання часто протікають з нехарактерною загальної та неврологічною симптоматикою.
У дітей з порушеним імунітетом (наприклад, при лімфомах, иммуногенетических дефектах, які отримують імунодепресивні засоби) мають підвищений ризик енцефаліту, особливо при інфекціях, в подоланні яких провідне значення належить механізмам клітинного імунітету (вітряна віспа, цитомегаловірусна і грибкова інфекції). Гострий менінгоенцефаліт може розвинутися у дітей, хворих на лейкоз, при профілактичному опроміненні ЦНС і інтратекальному введенні лікарських засобів. Ураження мозку іноді розвиваються відразу ж після завершення цього виду профілактики, незважаючи на тенденції до нормалізації гематологічних показників.
профілактика. Розробка ефективних аттенуірованних вірусних вакцин проти кору, епідемічного паротиту та краснухи значно знизила число ускладнень з боку ЦНС при цих захворюваннях. Профілактика енцефаліту при арбовірусних інфекціях менш успішна через відсутність специфічної вакцини. Велике значення має знищення комах-переносників і ліквідація місць їх проживання.
лікування. При енцефаліті, викликаному вірусом герпесу, ефективна дія надає аденін-арабинозид (див. Розділ 9.71). В інших випадках лікування є емпіричним і неспецифічним, спрямованим на збереження життя і підтримку функції окремих систем і органів. Рекомендовані методи лікування ще не пройшли необхідної перевірки, ефективність їх оцінюється неравнозначно.
Парентеральне введення антибіотиків необхідно у всіх випадках, поки не буде остаточно виключено підозру на абсцес мозку. Необхідно передбачити і бути постійно готовим подолати такі стани, як судоми, набряк мозку, гіпертермія, неадекватне дихання, порушення рідинного і електролітного рівноваги, аспірація і асфіксія, апное і синкопа центрального походження, а також декомпенсація серцевої діяльності. Серйозним ускладненням може стати розвиток синдрому дисемінованого внутрішньосудинного згортання крові, в зв`язку з чим всі хворі з важкою формою енцефаліту повинні перебувати у відділенні реанімації та інтенсивної терапії. Необхідно регулярно спостерігати за діяльністю серця. Хворим з ознаками наростаючого внутрішньочерепного тиску рекомендується ввести спеціальний датчик в епідуральний простір. Його показники використовують для постійного контролю за внутрішньочерепним тиском, вносячи відповідні корективи в лікування при набряку мозку. Всі препарати, електроліти і розчини в початковому періоді необхідно вводити парентерально. Парентеральне харчування показано при тривалому коматозному стані. Синдром неадекватної секреції антидіуретичного гормону досить звичайний при гострих порушеннях функції ЦНС. Можливість його розвитку створює ще більше необхідності для клінічного і лабораторного спостереження за станом водно-електролітного рівноваги. Нормального рівня глюкози, магнію, кальцію розглядається як основний захід щодо запобігання судом.
Фенобарбітал в дозі 5-8 мг / кг на добу призначають для попередження судом. Його використанняускладнює в подальшому клінічну оцінку динаміки процесу, проте запобігання судом має більш важливе значення. Виражені і тривалі судоми служать показанням для внутрішньовенного введення діазепаму в дозі 0,1-0,2 мг / кг протягом 3 хв (ефективність і безпеку парентерального введення діазепаму у новонароджених не встановлені).
Запропоновано значне число методів лікування при набряку мозку, що сприяють зменшенню наслідків його аноксии. Ефективність їх важко оцінити і зазвичай вони використовуються для хворих з вкрай важкими формами ураження і в безвихідних ситуаціях. До цих методів належать такі.

1. Внутрішньом`язове введення дексаметазону в дозі 0,5 мг / кг на добу. Цю дозу поступово зменшують після досягнення явного ефекту. Препарат не слід призначати при гострих вірусних захворюваннях, оскільки стероїди можуть потенціювати вірусну інфекцію.
2. Введення речовин, що знижують підвищений внутрішньочерепний тиск: а) маннитол внутрішньовенно у вигляді 20% розчину в дозі 1,5-2 г / кг протягом 30-60 хв-введення його можна повторювати через кожні 8-12 годин (не проведено всебічного вивчення дії маннитола на дітей) - б) гліцерин через шлунковий зонд в дозі 0,5-1 мл / кг, розведений апельсиновим соком. Препарат нетоксичний, введення його можна повторювати кожні 6 годин протягом необхідного часу.

Устаткування і персонал для надання екстреної допомоги при раптовій зупинці серця і дихання повинні перебувати в постійній готовності. Слід передбачити своєчасну консультацію реаніматолога при необхідності перевести хворого на штучне дихання (див. Розділ 5.42). Заходи з ліквідації аритмії і гострої серцевої недостатності викладені в розділах 11.67-11.77.
Методи реабілітації набувають особливого значення після виведення хворих з важкого стану. Дискоординация рухів, судомні посмикування, косоокість, часткова або повна глухота або порушення самопочуття можуть з`явитися через деякий час. Порушення зору, викликані хоріоретинопатія, і перцептуального амблиопия також можуть розвиватися повільно. Для ліквідація цих порушень хворих буває необхідно перевести в спеціалізований заклад.

прогноз. Прогнозування залежить від безпосереднього результату захворювання і віддалених наслідків. Ускладнення можуть виражатися в порушеннях інтелекту, психіки, рухів, слуху, зору або епілептичних проявах. Можуть розвиватися стійкі порушення з боку серця і судин, легенів, очей, печінки та інших органів. Безпосередній і віддалений прогноз багато в чому залежить від етіології енцефаліту і віку дитини. Маленькі діти переносять більш важкі форми захворювання, які залишають і більш серйозні ускладнення. В цілому при енцефаліті, викликаному вірусом простого герпесу, прогноз щодо життя і залишкових змін менш сприятливий, ніж при ентеровірусної. Енцефаліт, викликаний вірусом краснухи у плода, відрізняється настільки ж зловісним прогнозом, що і гостра генералізована цитомегаловірусна інфекція, що супроводжується енцефалітом. Останній може починатися непомітно, а ознаки відповідних порушень виявляються лише через кілька місяців.