Гострий асептичний менінгіт - інфекційні захворювання у дітей

Запальних процес в мозкових оболонках, або гострий асептичнийменінгіт, являє собою відносно поширене захворювання, яке викликається різноманітними збудниками. При цьому захворюванні СМЖ характеризується плеоцитозом, але при бактеріоскопічному дослідженні (забарвлення по Граму) і посівах на живильні середовища мікроорганізми в ній не виявляються. У більшості випадків настає спонтанне лікування, але деякі форми захворювання відрізняються важким і прогресуючим перебігом, що призводить до інвалідизації і навіть летального результату.
Таблиця 9-19. Віруси, що викликають гострий асептичний менінгіт (розподіл в залежності від частоти народження в Північній Америці)

Частота,%

Ентеровіруси (віруси Коксакі, луна і поліовірусу)

80

Арбовіруси (кінський східний, західний венесуельський і енцефаломієліт, енцефаліт Сент-Луїса, Повассана, каліфорнійський, кліщові лихоманка Колорадо) 1

5

Інфекційний паротит 2

5

Простий герпес типу 2

Відео: Мікробіологія Іспит

1

аденовіруси

lt; 1

Вірус вітряної віспи - оперізуючого лишаю

lt; 1

Вірус Епстайна-Барра

lt; 1

лімфоцитарний хориоменингит

lt; 1

енцефаломієліт

lt; 1

цитомегаловірус

lt; 1

риновіруси

lt; 1

кір

lt; 1

вірус грипу

lt; 1

віруси парагрипу

lt; 1

Живі вірусні вакцини (проти кору, віспи, поліомієліту)

lt; 1

1. В інших країнах світу провідна роль належить іншим типам арбовирусов.
2. У країнах, в яких вакцинація проти інфекційного паротиту не проводиться, вірус служить провідною причиною асептичного менінгіту.

Етіологія. Збудники і етіологічні фактори асептичного менінгіту наведені в табл. 9-19 і 9-20. В даний час етіологія його залишається нез`ясованою в 90% всіх випадків захворювання. Однак результати епідеміологічних досліджень і спостережень, проведених в деяких наукових центрах, свідчать про те, що в переважній більшості випадків захворювання обумовлено вірусною інфекцією. Ентеровіруси вважаються причиною цього захворювання майже в 80% випадків-найчастіше це віруси Коксакі В5 і луна-віруси 6, 9 і 30. Інші типи вірусів наведені в табл. 9-21. Арбовіруси відповідальні за 5% всіх випадків асептичного менінгіту, в основному з розвитком енцефалітів Сент-Луїс і каліфорнійського. До розробки специфічної вакцини проти епідемічного паротиту вірус, що викликає цю інфекцію, був найбільш частим збудником асептичного менінгіту. В даний час в США використовують вакцину, яка не викликає розвиток менінгіту.
Асептичнийменінгіт невирусной етіології найчастіше пов`язаний з недолікованої бактеріальною інфекцією (див. Табл. 9-20), важливу роль відіграють також мікоплазми. Серед інших етіологічних чинників найбільше значення мають туберкульоз, лептоспіроз, параменінгеальние бактеріальні інфекції, токсоплазмоз, хвороба Кавасакі, злоякісні пухлини.
Епідеміологія. Основні епідеміологічні особливості відображають аспекти, характерні для ентеровірусних інфекцій, оскільки в 80% випадків саме вони викликають захворювання. У країнах помірного клімату більшість випадків його доводиться на літні та осінні місяці. Ентеровірусна інфекція поширюється при безпосередньому контакті здорової людини з хворим, а інкубаційний період становить 4-6 днів. Епідеміологічна характеристика асептичного менінгіту невирусной етіології визначається сезонністю, географічними і кліматичними особливостями, контактом з тваринами і багатьма іншими факторами, пов`язаними з особливостями специфічних патогенів.

Таблиця 9-20. Клінічні стани та інфекційні фактори невирусной етіології, що зумовлюють асептичнийменінгіт
Бактерії, менінгіт
Мікобактерії (туберкульоз)
Гноєродниє мікроорганізми - при недостатньому лікуванні Лептоспіри (лептоспіроз)
Бліда спірохета (сифіліс)
Боррелії (поворотний тиф)
Нокардії (нокардиоз)
Бактерії, параменінгеальние фокуси Синусити мастоїдити Абсцеси мозку Риккетсии
R. rickeltsii (плямиста лихоманка Скелястих гір)
Мікоплазми М. pneumoniae М. nominis Гриби
С. immitis (коксідіоідомікоз)

1. dermatididis (бластомікоз)
2. neoformans (криптококоз)

Н. capsulatum (гістоплазмоз)
С. albicans (моніліаз)
найпростіші
Токсоплазми (токсоплазмоз)
Інші паразити Ангіостронгілоідоз (еозинофільний менінгіт)
Трихінели (трихінельоз)
Інфекції невідомої природи Хвороба котячої подряпини Інфекційна еритема
хвороба Кавасакі                                                                                              
Онкологічні захворювання Лейкози Пухлини ЦНС Післявакцинальні поразки Сказ Грип Кашлюк
інші захворювання
Отруєння солями важких металів
Інтратекальні ін`єкції (контрастні речовини, антибіотики, сироватка, чужорідні тіла, шунт, випускник)
Таблиця 9-21. Класифікація енцефалітів по етіології і джерел зараження

1. Краснушний, зустрічається рідко, серйозні ускладнення тільки при вроджених формах інфекції
2. Група вірусів герпесу

а. Вірус простого (типи 1 і 2) герпесу (часто), виражені остатотние зміни, особливо у новонароджених
б. Вірус вітряної віспи - оперізуючого лишаю, рідкісна причина енцефаліту, наслідки серйозні
в. Цитомегаловірус, придбана або вроджена інфекція, наслідки важкі
м Вірус інфекційного мононуклеозу, рідкісна причина енцефаліту

1. Група вірусів віспи

а. Віруси віспи і противооспенной вакцини, рідко зустрічається, але наслідки серйозні Б. Стерпні членистоногими
Арбовіруси: зараження людини відбувається при укусах комарами мул »кліщами, сезонність епідемій залежить від екології комах-переносників в США зустрічаються східний, західний і венесуельський кінський енцефаліт, каліфорнійський, Повассана і Сент-Луїса.
В. Енцефаліти, поширювані теплокровними тваринами
Сказ (зі слиною багатьох диких і домашніх ссавців) Вірус герпесу мавп ( «В» вірус), (зі слиною мавп) Лімфоцитарний хоріомепінгіт (з екскрементами гризунів)

1. інфекційні невірусні
2. Рикетсіози, енцефалічний компонент церебрального васкуліту

Б. Мікоплазми, між респіраторним захворюванням і розвитком змін в мозку проходить кілька днів

1. Бактеріальні, туберкульоз та інші форми бактеріального менінгіт »з компонентом енцефаліту

Г. Спірохети: сифіліс придбаний або вроджений, лептоспіроз Д. Гриби, у хворих з групи ризику зі зниженим імунітетом, крннтококкоз, гістоплазмоз, аспергільоз, мукормікоз, моніліаз, кокцидиоидомикоз
Е. Найпростіші: плазмодії, трипаносоми, неглеріі, акантамеби, токсоплазми
Ж. Багатоклітинні організми, трихінели, ехінокок, цистицерки, шистосоми

1. Параінфекціонние причини (постінфекціонниі, алергічний)

Збудник або його компонент, який відіграє провідну етіологічну роль, не вдалося виділити в чистому вигляді пз тканини мозку-передбачається важлива роль імунологічних механізмів у розвитку пошкоджень тканин мозку

1. Пов`язані зі специфічними інфекціями (див. I і II): кір, краснуха, свинка, коклюш, грип, гепатит, вітряна віспа - оперізувальний лишай, рикетсіозні інфекції, мікоплазменние інфекції
2. Пов`язані з вакцинами: сказ, коклюш, кір, жовта лихоманка ,, грип, тіфоід, Протівооспенная вакцина
3. Повільно діючі віруси у людини

Накопичуються відомості, що віруси, інфікована людина в ранньому віці, виявляють свою дію через багато років, викликаючи хронічні неврологічні ураження (див. Главу 25)
А Підгострий склерозуючий паненцефаліт (кір, краснуха?)
Б. Дегенерація кортико-стріоспінальная (хвороба Якоба-Крейтцфельдта)
В. Прогресуюча мультиформна лейкоенцефалопатія Г. Хвороба куру на Новій Гвінеї

1. Невідомі причини (об`єднана група)

Включені 2/3 всіх випадків енцефаліту, зареєстрованих в центру обліку захворюваності (див. Табл. 9-22) - змішана група захворювань, описаних тільки по клінічній картині: синдром Рея, енцефаліт Екопомо, миоклоническая енцефалопатія у дітей, ретіпоменінго-енцефаліт з набряком сосків зорових нервів і геморагіями в сітківці, рецидивний енцефаломієліт алергічний, або аутоімунний, псевдотумор мозочка і епідемічна нейроміастенія (в останню групу можуть потрапити хворі з мозковими порушеннями через отруєння невідомими хімічними речовинами, наприклад метилірованої ртуттю, при посиленому проникненні через шкіру токсичних речовин типу гексахлорофен , після лікування корости гамма-бензенгексахлорідом або впливу інших токсичних речовин).

Асептичнийменінгіт невирусной етіології найчастіше пов`язаний з недолікованої бактеріальною інфекцією (див. Табл. 9-20), важливу роль відіграють також мікоплазми. Серед інших етіологічних чинників найбільше значення мають туберкульоз, лептоспіроз, параменінгеальние бактеріальні інфекції, токсоплазмоз, хвороба Кавасакі, злоякісні пухлини.
Епідеміологія. Основні епідеміологічні особливості відображають аспекти, характерні для ентеровірусних інфекцій, оскільки в 80% випадків саме вони викликають захворювання. У країнах помірного клімату більшість випадків його доводиться на літні та осінні місяці. Ентеровірусна інфекція поширюється при безпосередньому контакті здорової людини з хворим, а інкубаційний період становить 4-6 днів. Епідеміологічна характеристика асептичного менінгіту невирусной етіології визначається сезонністю, географічними і кліматичними особливостями, контактом з тваринами і багатьма іншими факторами, пов`язаними з особливостями специфічних патогенів.
Клінічні прояви. Характеристика захворювання, зумовленого ентеровірусів, наведена в розділі 9.84. Воно починається гостро, але нерідко ознаки його бувають спочатку непомітними і поступово наростають протягом кількох тижнів. Іноді розвитку асептичного менінгіту передує неспецифічне гарячковий стан, що триває кілька днів. Зазвичай захворювання у дітей старшого віку проявляється головними болями і гиперестезиями, а у дітей молодшого віку - дратівливістю і плачем при спробі взяти їх на руки. Часті лихоманка, нудота і блювота, але судоми зустрічаються рідко. До початку захворювання або під час нього може з`явитися висип, частіше зустрічається при інфекції вірусами Коксакі і еховірус. При фізикальному обстеженні виявляється ригідність м`язів шиї і спини (див. Розділ 9.90), але немає чітких неврологічних порушень місцевого характеру.
Лабораторні методи дослідження. У спинномозковій рідині хворих асептичним менінгітом налічують 20000 клітин і більше в 1 мл. На ранніх етапах захворювання вони представлені переважно поліморф-ядерними лейкоцитами, а на більш пізніх стадіях - одноядерними. Мікроорганізми (бактерії, мікобактерії, найпростіші, дріжджі) в спинномозковій рідині не виявляються ні при бактеріоскопічному, ні при бактеріологічному дослідженні. Рівень білка залишається в межах норми або злегка підвищується, рівень глюкози зазвичай не змінюється, деяке його зниження спостерігають при Медулобластома, лейкозної інфільтрації, туберкульозі, мікоплазменної та деяких вірусних інфекціях. Отриману при пункції СМЖ необхідно досліджувати методом посіву на мікобактерії, гриби і бактерії. У деяких випадках необхідно провести спеціальні дослідження на предмет виявлення найпростіших, мікоплазм та інших патогенних мікроорганізмів. Велике значення має ретельність проведення дослідження СМЖ для того, щоб не прийняти артефакти за мікроорганізми і точно виміряти рівень глюкози. Останній повинен вимірюватися одночасно в крові і в спинномозковій рідині. Спеціальні лабораторні дослідження по ідентифікації вірусів та інших мікроорганізмів описані у відповідних розділах.
Диференціальний діагноз. Ретельне вивчення анамнезу та епідемічної обстановки допомагає в уточненні етіології менінгіту (див. Табл. 9-19 і 9-20). Поява в літні або осінні місяці плевродініі, герпетичних висипань, ангіни і лихоманки невідомого походження в колективі змушує припускати епідемічне захворювання, викликане вірусом Коксакі або еховірус. Одночасне розвиток гострих паралічів дозволяє думати про поліомієліт, енцефаліт у коней в даній місцевості викликає думка про можливість арбовірусная інфекції. Алергія про купання у водоймі, в який потрапили полеглі тварини, дозволяють припустити лептоспіроз. Важливим підмогою в диференціальної діагностики є відомості про контакт з хворими або про появу будь-якої інфекції в даній місцевості.
Микоплазменную інфекцію вважають відповідальною за розвиток асептичного менінгіту, якщо йому передувала пневмонія або інші хвороби дихальних шляхів.
Найбільші труднощі для діагностики, лікування і прогнозу представляє починається або частково лікувався бактеріальний (особливо викликаний паличкою грипу) і мікобактеріальний менінгіт. При бактеріальному менінгіті важливе значення мають відомості про дози використовувалися антибіотиків, динаміці клінічних проявів, даних бактеріологічного та бактеріоскопічного досліджень СМЖ і рівні в ній глюкози. При підозрі на туберкульозний менінгіт правильній постановці діагнозу допомагає вивчення контактів з туберкульозними хворими, ретельне дослідження забарвлених на мікобактерії мазків плівки, що утворилася в спинномозковій рідині, і облік результатів туберкулінових проб. Оскільки зустрічаються випадки комбінованої бактеріальної і вірусної інфекції, при найменшій підозрі на неї слід провести повторне дослідження СМЖ. Можливо, що спостерігаються менінгеальні реакції можуть бути не пов`язані ні з бактеріальної, ні з вірусною інфекцією. Нарешті, при диференціальному діагнозі необхідно мати на увазі мієлобласти, особливо якщо виявляються підвищення внутрішньочерепного тиску і зниження рівня глюкози в спинномозковій рідині.
лікування. Симптоматичні заходи, в тому числі лікування ацетилсаліциловою кислотою, переведення хворого в прохолодне приміщення, можуть бути корисні в відношенні зменшення головного болю, гіперестезії і зниження температури тіла. Люмбальна пункція і видалення невеликого обсягу СМЖ часто сприяють зменшенню головного болю. Кодеїн, морфін і похідні тіофеназепама не слід призначати через що виникають під їх впливом істотних змін клінічної симптоматики. Впевненість в успішному результаті хвороби повинна бути істотним компонентом лікувальної тактики.
Через кілька тижнів після настав одужання дитини необхідно піддати контрольному неврологічному обстеженню з тим, щоб переконатися у відсутності м`язової слабкості і інших залишкових змін. Двостороння аудіометрія особливо рекомендована після асептичного менінгіту, викликаного вірусом епідемічного паротиту.