Токсоплазмоз - інфекційні захворювання у дітей

Відео: Небезпека кішки для вагітної жінки і маленьких дітей. Частина 1. Токсоплазмоз

Токсоплазмоз - інфекційне захворювання, яке викликається внутрішньоклітинним паразитом Toxoplasma gondii. Виділяють дві форми: його: вроджену (трасплацентарное зараження) і придбану, що протікає найчастіше безсимптомно. Типовими ознаками вродженої інфекції служать хориоретинит, вогнища звапнення в головному мозку, психомоторне недорозвинення, гідро- або мікроцефалія і судоми.
Етіологія. Toxoplasma gondii відноситься до типу найпростіших, її трофо- зоіти овальної або серповидної форми мають розмір 2-4x4-7 мк, паразит добре забарвлюється по методам Гимзи і Райта. Розмножуються токсоплазми безстатевим шляхом і тільки в живих клітинах. При цьому утворюються скупчення, або псевдоцисти, що містять кілька сотень паразитів, які зберігали життєздатність протягом багатьох років. Токсоплазми можуть розмножуватися у всіх тканинах ссавців і птахів, за винятком без`ядерних еритроцитів. Викликані ними захворювання протікають дуже схоже у різних видів тварин. Можливо, це пояснюється нерівномірним накопиченням паразитів в певних тканинах. Відомий лише один вид токсоплазм- все вивчені штами виявилися ідентичними в серологічному відношенні.
Ооцисти токсоплазм виділяються з фекаліями тільки недавно інфікованих кішок. Вони можуть обумовити зараження багатьох видів тварин, в тому числі шимпанзе (в умовах експерименту), а також людини (при випадковому контакті). Кішки заражаються, поїдаючи інфіковане м`ясо. Подальше розмноження паразита відбувається в епітелії дистального відділу тонкого кишечника (шізогоніческій і гаметогопіческій цикли). Кошти, виділені з фекаліями ооцисти містять по дві спороцисти. При сприятливій температурі і вологості навколишнього середовища останні дозрівають і трансформуються в чотири спорозоїта. Ооцисти виділяються кішками протягом близько 2 тижнів. і можуть зберігати життєздатність у навколишньому середовищі протягом 1 року і більше. В оптимальних умовах вони дозрівають протягом 1-5 днів до стану, здатного викликати захворювання. Вони дуже стійкі до впливів зовнішнього середовища, але гинуть при висушуванні, кип`ятінні та під дією концентрованих дезінфекційних засобів. Оодісти токсонлазм виявляють в грунті і піску, в місцях, відвідуваних кішками. Роль цієї форми паразита в інфекційній патології людини залишається неясною. За деякими даними, тканинні псевдоцисти служать єдиним джерелом зараження тварин і людини.

Епідеміологія. За даними серологічних досліджень, поширеність токсоплазмозу серед населення і тварин різних районів світу коливається в дуже великих межах. Якщо в одних країнах високий титр специфічних антитіл був виявлений у 50-80% населення, то в інших він не перевищував 5%. Більш високий рівень інфікованості токсоплазмами найчастіше, але не завжди відзначався в країнах з жарким і вологим кліматом. Аналогічні коливання відзначені серед домашніх тварин я птахів. Інтерпретація позитивних результатів серологічних проб у дітей старшого віку і дорослих зустрічає істотні труднощі. Часто необхідні тривалі спостереження і повторні дослідження, щоб по динаміці серологічних показників (підвищення рівня або зникнення IgM-антитіл) судити про недавнє інфікуванні.
Токсоплазмоз не передається від однієї людини до іншої, за винятком випадків гемотрансфузії, пересадки органів і внутрішньоутробного зараження. Переважно прихований перебіг інфекції у тварин і людини значно ускладнює встановлення факту зараження їх один від одного. За спостереженнями Desmont (Франція), антитіла до токсоплазм щомісяця .появлялісь у 4,8% раніше інфікованих дітей, які відвідували дитячі установи. При цьому у них не відзначалося яких би то ні було клінічно виражених порушень. Ці показники майже подвоювалися, якщо діти отримували недовареною м`ясо (яловичина або баранина). У підталому після заморозки м`ясі живих паразитів невиявляли. Споживання зараженого м`яса пояснює деякі випадки захворювання у людини, але джерела і шляхи проникнення паразитів в організм травоїдних тварин залишаються неясними.
За даними двох багаторічних досліджень, проведених в Клівленді ги Сіракузах, встановлено, що серед жителів цих районів токсоплазмової інфекція зустрічається рідко. Конверсія серологічних проб була виявлена лише у 4 осіб за 10-річний період спостереження за ними. З іншого боку, поширеність інфекції серед жінок дітородного віку в Парижі обумовлює високий рівень внутрішньоутробного ураження токсоплазмами.
Патоморфологія. Патологічні зміни можуть бути виявлені під .всех органах і тканинах як при вродженому, так і при набутому токсоплазмозі. Вроджені форми супроводжуються пошкодженням переважно ЦНС, сітківки і хориоидальной оболонки. Остання локалізація нехарактерна для придбаного захворювання. Паразитів виявляють у вигляді псевдоцист, переважно в м`язах. Запальна реакція в оточуючих тканинах відсутня або виражена слабо. Вільні трофозоїти зустрічаються тільки в найбільш важких випадках гостро протікає інфекції. Великі і дуже малі осередки некрозу і фиброзирования виявляють у багатьох органах, але найчастіше в м`язах, серці, легенях, печінці і селезінці. Ділянки звапнення в мозку знаходять тільки при вроджених формах інфекції. На думку деяких морфологів, специфічні зміни можна виявити в лімфатичних вузлах хворих. Паразити персистируют в них і в мигдалинах протягом декількох місяців після зараження. При вродженої формі зміни в тканинах стабілізуються на досить ранніх стадіях і не прогресують, хоча живі паразити зберігаються в них іноді протягом усього життя хворого.
Клінічні прояви. Вроджена форма. Плід заражається тільки в тому випадку, якщо жінка інфікована в період вагітності. Антитіла, що циркулюють в організмі жінки до настання вагітності у неї, забезпечують надійний захист плода від зараження. Клінічний перебіг варіює, і не всі плоди від однієї і тієї ж вагітності заражаються токсоплазмозом. Так, Desmonts і Couvreur спостерігали 176 жінок заразилися токсоплазмозом під час вагітності. У всіх випадках захворювання у вагітних протікає безсимптомно. З них 110 жінок народили цілком здорових дітей, 30 новонароджених були хворі на токсоплазмоз, і у 11 новонароджених інфекція представлялася сумнівною. Клінічні прояви захворювання у більшості новонароджених були мінімальними або були відсутні. Внутрішньоутробна смерть плоду і смерть під час пологів наступила в 6 випадках. З них у двох плодів був діагностований токсоплазмоз, а у решти він передбачався. Найбільш важливим є той факт, що з 176 хворих токсоплазмозом жінок 110 (63%) народили цілком здорових дітей. З 55 інфікованих новонароджених у 9 перебіг захворювання був важко, у 11 -помірно і у 35 симптоматика була відсутня.
При важких формах захворювання плід гине або народжується передчасно. Ознаки захворювання можуть проявлятися при народженні або залишатися непомітними протягом багатьох днів після пологів. Клінічна симптоматика полягає в підвищенні температури тіла, зниженому харчуванні, пятністопапулезной висипу, генералізованої лімфаденопатії, збільшення печінки і селезінки, жовтяниці, гідроцефалії, мікроофтальмії і судомах ізольовано або в комбінації. Внутрішньочерепні звапніння (часто одинична півмісяцевою форми лінія в області смугастого тіла) і хориоретинит можуть бути виявлені вже до моменту народження дитини, але часто вони з`являються пізніше.
Гостра вроджена інфекція зазвичай приводила до летального результату протягом декількох днів або тижнів, але вона могла перейти в неактивну форму, залишивши порушення типу гідроцефалії або мікрофтальмії, хориоретинита, паралічу очних м`язів, психічної або рухової неповноцінності, судом. Про щиру тяжкості інфекції і вираженості залишкових змін можна було судити лише через кілька тижнів або місяців.
За матеріалами великих досліджень проведених Feldman щодо вродженого токсоплазмозу, відзначена висока частота передчасних пологів (31%) і більш висока смертність (27%) дітей у порівнянні з доношеними (12%). Хоріоретиніт був виявлений у 99% новонароджених, внутрішньочерепні звапніння - у 63%, гідро мікроцефалія - майже у половини і психомоторна неповноцінність - у 56% дітей. Хоріоретиніт був двостороннім у 85%, але залишкові зміни після нього були невеликі (мінімальні периферичні рубці або параліч окорухового нерва). Рецидивуючий хориоретинит, особливо у підлітків, спостерігався на тлі вродженого захворювання і, найімовірніше, був пов`язаний з ним.
Дані Desmonts і Couvreur підтвердили існування взаємозв`язку між тяжкістю захворювання у плода і терміном вагітності, в якій відбулося зараження. Чим пізніше наступало інфікування, тим peжe і легше захворів плід. Інфекція токсоплазмами, безсумнівно, викликає передчасні пологи, церебральні паралічі, сліпоту і відставання психічного розвитку. Проте залишається неясним, чи становлять собою паразити єдину причину всіх цих порушень. Дійсно, у 86% всіх жінок народилися хворі або зовні здорові діти. Ризик токсоплазмозу для плода існує тільки при тій вагітності, яка збіглася з інфекцією, тому слід переконати жінку в необхідності зберегти наступну вагітність і не побоюватися знову народити хвору дитину. Очевидно, в усіх випадках токсоплазмозу у вагітної відзначалася паразитемия, зумовила зараження плода. Проте клінічні ознаки інфекції у жінок були відсутні, за винятком у деяких випадках незначно вираженою периферичної лімфаденопатії.
набутий токсоплазмоз. Зараження в постнатальному періоді зазвичай проходить непоміченим. Клінічні прояви інфекції, як правило, відсутні.
При клінічно вираженою формою відзначаються відчуття нездужання, гарячковий стан, болі в м`язах, пятністопапулезная висип, генералізована лімфаденопатія, збільшення печінки, енцефаліт, пневмонія і міокардит. При цьому можуть спостерігатися найрізноманітніші комбінації цих симптомів. Хоріоретиніт, зазвичай односторонній, зустрічається всього у 1% хворих. Висипання зберігаються протягом приблизно 3 днів. Інші симптоми захворювання визначають протягом від декількох днів до декількох тижнів, в більшості випадків одужання настає спонтанно. Тривалість інкубаційного періоду і частота летальних випадків невідомі.
У Данії найбільш частим симптомом набутого токсоплазмозу служить генералізована лімфаденопатія, нагадує лімфогранулематоз або інфекційний мононуклеоз. Збільшення селезінки зазвичай відсутня, проба Пауля - Буннелля негативна. Збільшені лімфатичні вузли (найчастіше задні шийні) спочатку щільні, напружені, але потім швидко розм`якшуються, але не нагноюються. Через нехарактерну симптоматики правильний діагноз не встановлюється доти, поки (зазвичай зі значним запізненням) не будуть отримані результати серологічних проб. Стойко негативні реакції дозволяють виключити захворювання.
застереження. Класичні реакції перетворення комплементу мають вкрай важливе значення в реакціях гуморального імунітету, зокрема в дії нейтралізують антитіл. У осіб з дефіцитом комплементу або окремих його факторів (С2, С4, С5, С6, С7) реакції гуморального імунітету порушені. Вони схильні особливому ризику всіляких інфекцій, в тому числі і токсоплазмозу. Їм не слід вживати недостатньо проварене м`ясо і контактувати з кішками, які можуть бути джерелом інфекції.
Лабораторні методи дослідження. Природжений токсоплазмоз в активній стадії може бути діагностований незабаром після народження при виявленні токсоплазм в мазках із спинномозкової рідини або рідини шлуночків мозку. Вона може бути ксантохромная, в ній можуть бути підвищений рівень білка і збільшено число клітин (іноді переважно еозинофілів). До інших методів лабораторної діагностики відноситься зараження мишей з метою виявлення паразита. Жівотпих заражають гомогенатом тканин або осадом біологічних рідин, токсоплазми шукають в зрізах тканин, в яких токсоплазми присутні в формі псевдоцист.
Реакція з барвником відноситься до найбільш точним і прийнятним методам виявлення антитіл в крові хворих. Однак для неї потрібні присутність живих збудників, скрупульозне виконання і нормальне перетворення комплементу. Специфічні антитіла, які виявляються за її допомогою, вдається ідентифікувати вже на ранніх стадіях захворювання. Високий їх титр зберігається протягом декількох місяців і навіть років. З плином часу він знижується, але деякі антитіла можуть зберігатися протягом усього життя. При природженому токсоплазмозі титр специфічних антитіл в крові дитини і матері утримується на рівні 1: 1000- 1:16 000 протягом декількох місяців. На противагу цьому титр материнських антитіл, які надійшли в організм дитини трасплацентарно, швидко знижується вже до віку 3 міс., І вони перестають визначатися до віку 6 міс.
Реакція зв`язування комплементу може служити додатковою діагностичною пробою. Позитивною вона стає порівняно пізно, тому в початковому періоді захворювання проба з барвником може бути різко позитивною, а реакція зв`язування комплементу негативною. Позитивною вона залишається протягом короткого часу і швидко згасає. У зв`язку з цим вже через кілька місяців або через 1-2 роки після початку захворювання вона знову стає негативною, а проба з барвником залишається позитивною. У дітей, що народилися з гострими проявами токсоплазмозу, остання зазвичай буває позитивною, а реакція зв`язування комплементу - негативною, хоча у матері остання реакція, як правило, буває позитивною ще до народження дитини.
Шкірні алергічні проби не мають діагностичного значення при токсоплазмозі. Реакція непрямої гемаглютинації приваблює своєю відносною простотою. Її результати в основному аналогічні результатам проби з барвником, але наявні відмінності не дозволяють замінити одну реакцію па іншу. Реакція непрямої аглютинації часто виявляється негативною у новонароджених з активними проявами токсоплазмозу.
В останні роки розроблені методи визначення антитіл за допомогою непрямої флюоресценції (IgM і IgG). Визначення IgM допомагає ранній діагностиці хронічного захворювання. Воно має значення і в діагностиці вроджених форм токсоплазмозной та інших інфекцій. Однак ця проба виявляється негативною у 75% дітей, що народилися з активними проявами токсоплазмозу. У подібних випадках її слід повторити через 2-4 тижні. Персистуючі антитіла, що відносяться до IgG, також можуть бути визначені за допомогою реакції непрямої флюоресценції. Її результати по своїй чутливості і специфічності найближче до показників проби з барвником.
Диференціальний діагноз. Клінічна симптоматика, яка трапляється при вродженому токсоплазмозі, може відзначатися і при інших захворюваннях, наприклад при цитомегаловірусної інфекції. Внутрішньочерепні вогнища звапнення і хориоретинит також ненатогномонічни для токсоплазмозу. Серологічне підтвердження діагнозу вродженої інфекції вдалося отримати менш ніж у 50% дітей у віці до 5 років з ознаками хориоретинита. У більшості інших випадків причина його залишилася невідомою. Схожа клінічна симптоматика може спостерігатися при сепсисі, сифілісі і гемолітичної хвороби. Токсоплазмоз доводиться диференціювати від інших захворювань, що супроводжуються первинної лимфаденопатией.
профілактика. Особливу увагу в якості можливого джерела зараження людини ооцистами токсоплазм повинні залучати кішки. Найбільш небезпечні вони для вагітних. У жінок, в крові яких антитіла циркулювали ще до настання вагітності, ризик повторного зараження не існує. В іншому випадку або при відсутності даних необхідно дотримуватися наступних правил: вагітні повинні вживати в їжу тільки ретельно проварене м`ясо, не брати в руки кішок і дотичних з ними предметів. Суворе дотримання цих вимог сприяє попередженню зараження ооцистами. Домашні кішки повинні перевірятися на наявність у них антитіл до токсоплазм, з їх їжі необхідно виключати сире або непровареному м`ясо. При дотриманні цих запобіжних заходів вони не становлять небезпеки для вагітної і плода.

лікування. Найбільш відповідний метод лікування при токсоплазмової інфекції - комбінація піріметаміну (дараприм) з сульфадіазііом (або потрійна комбінація сульфаніламідів, крім сульфізоксазола). Випробувані в умовах експерименту, по ефективності вони перевищують результати лікування будь-яким іншим препаратом. У клініці за допомогою комбінованого лікування купований розвиток активного набутого токсоплазмозу. Однак точна оцінка ефективності цього режиму утруднена через різноманіття перебігу захворювання у людини. Сульфадіазин призначають в звичайних терапевтичних дозах, а пириметамин - по 1 мг / кг на добу дрібно. Загальна добова доза піріметаміну не повинна перевищувати 25 мг, за винятком подвійних добових доз, що призначаються в перші 24-48 год лікування. Тривалість суворо контрольованій терапії повинна бути не менше 4 тижнів.
Побічна дія сульфаніламідів і піріметаміну може проявитися лейко- і тромбоцитопенією, тому кров необхідно перевіряти тричі на тиждень. Зміни крові, викликані піриметаміном, можна запобігти або зменшити за допомогою дрояежевих препаратів або лейковоріпа. За даними Frenkel, на тлі лікування піриметаміном дітям щодня слід призначати по 1 мг лейковорина і 100 мг свіжих дріжджів. Ці речовини не знижують антипаразитарну активність лікарських препаратів, але зменшують їх побічна дія на кровотворну систему. На жаль, піриметамін і сульфаніламіди не роблять вираженого дії на внутрішньоклітинні і інцістіроваться форми паразита. Максимальний ефект, якого слід очікувати при лікуванні новонароджених з активним токсоплазмозом, полягає у припиненні подальшого прогресування процесу. Регресії вже розвилися змін зазвичай не спостерігають. За попередніми експериментальними даними, кліндаміціі має виражену лікувальну дію при токсоплазмозі. Однак відповідні дослідження в клінічних умовах ще не були проведені. Доводиться враховувати і можливість токсичного побічного дії антибіотика.