Септичний артрит - інфекційні захворювання у дітей

Відео: Інфекційний Артрит. Симтоми, Ознаки та Методи лікування

Відео: Лікування запалення суглобів Лікування частотами Звукова терапія

Септичним артритом найчастіше страждають діти у віці до 1 року з інфекційними ураженнями шкіри або верхніх дихальних шляхів.
Етіологія. Стафілококи відносяться до найчастішим збудників захворювання у всіх вікових групах. У новонароджених основною причиною його служить золотистий стафілокок, певну роль відіграють також бета-гемолітичні стрептококи групи В і грамнегативні бактерії кишкової групи. У дітей у віці 2 міс. - 4 роки останнім часом все частіше стали зустрічатися паличка грипу типу В, відтіснила на другий план стафілококи, стрептококи, пневмо- і менінгококи, у віці старше 2 років - золотистий стафілокок та інші збудники. У підлітків у зв`язку з розвитком сексуальної активності можуть розвинутися гонококові артрити, а також стерильні запальні процеси в суглобі, обумовлені гонококовою інфекцією.
патогенез. Септичний артрит може розвинутися як ізольоване захворювання або одночасно з остеомієлітом. У дітей у віці до 2 років венозні сплетення з області метафіза проникають в епіфіз, перфоріруя епіфізарну пластинку, в зв`язку з чим метафізарний остеомієліт у них найчастіше ускладнюється септичним артритом. Зазвичай же розвиток його відбувається при гематогенному розсіюванні інфекції, прямому проникненні її в суглоб при пораненнях або розповсюдженні по контакту з навколишніх м`яких тканин.
Клінічні прояви. Септичний артрит зазвичай починається гостро, супроводжується гарячковим станом і вираженими загальними порушеннями. Незабаром з`являються припухлість в області суглоба, біль і напругу прилеглих м`язів, почервоніння і підвищення температури шкіри в області суглоба, набряклість, болючість і обмеження рухів в ньому. У хворих зазвичай підвищується температура тіла, збільшуються число лейкоцитів в крові і ШОЕ. Дитину часто приносять до лікаря, оскільки він починає кульгати. Помилки при діагностиці найчастіше допускаються у випадках, коли при первинному зверненні до лікаря у дитини не виявляють підвищення температури тіла. Припущення про можливість інфекційного захворювання кісток і суглобів завжди має бути в сфері уваги лікаря, поки не буде знайдено іншого цілком переконливого пояснення кульгавості, підтвердженого даними анамнезу, фізикального та рентгенологічного обстеження.
діагноз. Швидка діагностика можлива при пункції суглоба, якщо дані клінічного або рентгенографічного обстеження дозволяють запідозрити в ньому рідина. При виконанні пункції не слід проводити голку через інфіковані тканини, щоб не занести інфекцію в суглоб.
Суглобову рідину необхідно досліджувати, використовуючи морфологічні, бактеріоскопічні (при фарбуванні за Грамом і на мікобактерії) методи і посів на виявлення аеробних і анаеробних мікроорганізмів. Велике значення має визначення рівня білка і глюкози у внутрішньосуглобової рідини. Одночасно слід взяти кров для посіву та визначення рівня глюкози. Внутрішньосуглобову рідина можна також досліджувати на присутність в ній протиядерних антитіл і антигену сироваткового гепатиту.
При септичному артриті внутрішньосуглобова рідина зазвичай має гнійний характер, в ній значно збільшено число лейкоцитів (більше 509 / л) і знижений рівень глюкози, присутні грампозитивнімікроорганізми. Проте при її посіві отримують в 30% випадків негативні результати навіть у хворих, які раніше не лікувалися антибіотиками. Це може пояснюватися бактеріостатичні властивості самої внутрішньосуглобової рідини. Посіви крові повинні проводитися у всіх випадках, оскільки їх результати дозволяють уточнити діагноз. У деяких хворих буває необхідним вдаватися до біопсії синовіальної оболонки суглоба з метою точного диференціювання інфекційного артриту від неінфекційного.
Антибіотикотерапію необхідно призначати навіть в тих випадках, якщо гаданий діагноз не вдалося підтвердити результатами дослідження внутрішньосуглобової рідини, і продовжувати аж до отримання негативних результатів посіву крові і внутрішньосуглобового випоту. Одночасно проводять додаткові дослідження для виключення інших можливих причин артриту. Так, рентгенографію прилеглих кісток необхідно повторювати через 10-14 днів після початку захворювання, так як остеомієліт може передувати артриту, але відповідні зміни ще не можуть бути видні на початку захворювання.
Особливі труднощі виникають при діагностиці захворювання тазостегнового суглоба. У дітей молодшого віку і у новонароджених клінічні ознаки кокситу можуть бути мінімальними.
Через значного обсягу м`яких тканин, що оточують суглоб, не вдається визначити такі важливі симптоми, як місцеве підвищення температури шкіри, почервоніння і збільшення обсягу суглоба. Єдиними симптомами можуть бути болі при русі і відмова дитини рухати ногою.
Диференціальний діагноз. Септичний артрит необхідно диференціювати з запальними процесами в глибоко лежачих м`яких тканинах, артритами вірусної, мікоплазменної, грибкової і туберкульозної етіології, а також з колагеновими типу ревматичного та ревматоїдного артриту, травматичними та токсичними артритами, виразковим і гранулематозним колітом, сироваткової хвороби, лейкозами, хворобою Шенлейна - Геноха (анафілактоїдна пурпура) і метаболічними ураженнями суглобів (охроноз, хвороба Фарбера). Септичний артрит діагностують у 10% дітей з множинними ураженнями суглобів. В останньому випадку слід мати на увазі можливість ревматизму, ревматоїдного артриту, сироваткової хвороби і анафилактоидной пурпура.
лікування. Вибір антибіотиків для лікування хворих з діагностованим артритом повинен грунтуватися на результатах мікроскопічного дослідження мазків внутрішньосуглобової рідини, забарвлених по Граму. Велике значення мають також відомості про найбільш ймовірних збудників захворювання у дітей відповідного віку. Введення антибіотиків в порожнину суглоба показано тільки при артритах грибкової етіології, в інших випадках воно не рекомендується. Хірургічний дренаж необхідно проводити негайно при гнійному захворюванні кульшового та часто плечового суглобів. Виділяють особливі причини, які диктують необхідність дренування саме тазостегнового суглоба: 1) щільна капсула обмежує його обсяг і скупчилася в ньому рідина може порушити кровопостачання головки бедра- 2) велика небезпека розвитку остеомієліту при поширенні інфекції на прилеглі кісткові тканини. Суглобовий хрящ покриває тільки головку стегна, а окістя шийки безпосередньо контактує з інфікованою внутрішньосуглобової рідиною.
Хірургічне дренування інших суглобів може знадобитися тільки в дуже рідкісних випадках при швидкому накопиченні рідини після першої діагностичної пункції.
Мінімальну тривалість антибіотикотерапії при септичному артриті можна визначити заздалегідь. У більшості
випадків антибіотики вводять внутрішньовенно протягом 2-3 тижнів., але при кокситі лікування повинно тривати не менше 4 тижнів.
При артритах, викликаних золотистим стафілококом, призначають внутрішньовенно метицилін в добовій дозі 200 мг / кг на 6 ін`єкцій, викликаних паличкою грипу, левоміцетин в добовій дозі 100 мг / кг на 4 введення і ампіцилін у добовій дозі 200 мг / кг на 6 прийомів. Після того як буде підтверджена чутливість збудника до ампіциліну, левоміцетин можна скасувати. Якщо ж паличка грипу виявиться стійкою до ампіциліну, останній скасовують і продовжують лікування одним левоміцетином.
Специфічні антибіотики, ефективно діють на інші мікроорганізми, необхідно призначати при артритах відповідної етіології і чутливості до них збудника in vitro. Цілком можливо також ентеральне використання антибіотиків. Режими лікування можуть бути різними і передбачати використання кліндаміцину, пеніциліну, ампіциліну, Діклоксаціллін, цефалексину. Обережності, яких необхідно дотримуватися при ентеральному лікуванні антибіотиками, див. Розділ 9.14.

Відсутність ознак клінічного поліпшення стану через 48 год лікування антибіотиками служить показанням для негайного хірургічного дренування суглоба. Ознаки остеомієліту сусідніх з суглобом кісткових утворень, які виявляються на рентгенограмах, зроблених через 10-14 днів після початку захворювання, диктують необхідність продовжувати лікування протягом всього необхідного терміну для запобігання хронічних і рецидивуючих форм захворювання.