Остеомієліт - інфекційні захворювання у дітей

Остеомієліт І септичний артрит

Терміни «остеомієліт» і «септичний артрит» означають бактеріальну інфекцію, що розвинулася в кістковій тканині і в суглобі відповідно. Ці захворювання необхідно диференціювати не тільки один від одного, а й від целюліту, вірусних, грибкових, риккетсіозних та паразитарних захворювань кісток і суглобів, коллагенозов, ревматизму, обмінних і неопластичних процесів.
Рання діагностика остеомієліту або септичного артриту у дітей багато в чому визначається здатністю лікаря запідозрити це захворювання. Початкові симптоми у багатьох випадках не характерні для інфекційного процесу. Як показує досвід, у 30% дітей остеомієліт в початковій стадії не супроводжується ні підвищенням температури тіла, ні зміною числа клітин білої крові. Запізніла постановка діагнозу і зволікання з призначенням лікування можуть привести до розвитку хронічної інфекції і іншим важко піддається лікуванню ускладнень. У зв`язку з цим антибіотики слід починати вводити, не чекаючи результатів бактеріологічного дослідження вже при досить серйозному підозрі на остеомієліт або септичний артрит.
Найчастіші і типові скарги на кульгавість, проте діагноз остеомієліту або септичного артриту не ставиться часто саме через відсутність підвищеної температури тіла. За даними узагальнюючого дослідження, правильний діагноз був встановлений всього у 25% дітей, які звернулися за медичною допомогою зі скаргами на незрозумілу кульгавість. Правда, у багатьох дітей були інші, вельми резонні пояснення кульгавості, але тим не менше припущення про інфекційне захворювання кісток і суглобів мало б виникати у лікарів значно частіше. Уточнення діагнозу часто вимагає ретельного обстеження і спостереження за хворими в умовах стаціонару.

1. Остеомієліт

Гострий остеомієліт може розвиватися в будь-якому віці ,, але найчастіше він спостерігається у дітей у віці 3-12 років. Хлопчики страждають їм в 2 рази частіше, ніж дівчатка. Оптимальні результати лікування при цьому захворюванні можуть бути досягнуті, лише при ранній діагностиці його та інтенсивної терапії.
Етіологія. Найчастішим збудником остеомієліту як і раніше залишаються коагулазопозитивні стафілококи. В останні роки збільшилася роль палички грипу (тип b), бета-гемолітичного стрептокока (група В), анаеробних і грамнегативних бактерій кишкової групи. Факторами, що призводять до розвитку остеомієліту, є імпетиго, фурункульоз, інфіковані опіки і шкірні ураження при вітряній віспі, тривале перебування катетерів в центральних судинах, наркоманія і безпосередня травма відповідної ділянки кістки.
Патогенез і патоморфологія. Остеомієліт зазвичай починається як гематогенний абсцес в метафізі кістки. В подальшому, якщо не проводиться лікування, абсцес проривається під окістя, поширюючись по поверхні кістки, або проникає в костномозговую порожнину. Окістя може відокремитися і утворити новий шар кістки навколо зони ураження. Омертвілі ділянки кістки називають секвестрами. У деяких випадках, запальний процес з метафиза поширюється на порожнину суглоба ,, в результаті чого розвивається вторинний гнійний артрит.
Остеомієліт найчастіше має гематогенне походження, але може розвинутися і вдруге внаслідок інфікування кістки при травмі або поширення інфекції по контакту з сусідніх органів і покривають кістку м`яких тканин. У маленьких дітей остеомієліт часто поєднується з гнійним артритом, чому сприяють судини кістки, перфорується хрящову зону росту і полегшують проникнення інфекції в епіфізи і, порожнину суглоба.
Клінічні прояви. Симптоматика остеомієліту залежить від віку дитини і визначається особливостями васкуляризация кістки. Кровопостачання трубчастих кісток має істотні відмінності у дітей у віці до 1 року, від 1 року до періоду: статевого дозрівання і у дорослих.
У дітей у віці до 1 року плоскі кістки уражаються так само часто, як і трубчасті. Остеомієліт в цьому віці розвивається як гостре захворювання з підвищенням температури тіла. Загальні симптоми інтоксикації найчастіше слабко виражені. Місцева симптоматика може бути відсутнім, за рахунок псевдопараліч і обмежень рухливості в ураженій кінцівці. Збудниками зазвичай бувають золотистий стафілокок, рідше - стрептококи групи В і грамнегативні бактерії. До відмінних рис у дітей молодшого віку відносяться часте залучення в запальний процес зони росту кістки і множинні ділянки ураження в одній і тій же кістки або в різних.

Гематогенний остеомієліт у дітей, що вийшли з періоду новонародженості, може виявлятися або як гостре заболева-ня з вираженими ознаками загальної інтоксикації, або як підгострий процес з переважно місцевою симптоматикою. Патологічні зміни найчастіше локалізуються в довгих трубчастих кістках. Проте поразка тазових і дрібних кісток стопи і кисті зустрічається досить часто. Можливість остеомієліту слід постійно мати на увазі при обстеженні дитини, що скаржиться на болі в області таза, кистей або стоп. До місцевих ознаками остеомієліту відносяться припухлість, почервоніння, ущільнення і обмеження рухів в зоні ураженого органу. Збільшення на цьому тлі числа лейкоцитів в крові, прискорення ШОЕ і характерні зміни на рентгенограмах кістки роблять діагноз остеомієліту очевидним. В останні роки все частіше можна спостерігати хворих зі слабо вираженою, змащеній клінічною картиною остеомієліту, що певною мірою можна пояснити широким використанням антибіотиків з інших причин. Рентгенографічні ознаки зміни в кістковій тканині як при гострому, так і підгострому перебігу з`являються лише через 10-14 днів після клінічних ознак.
Гематогенний остеомієліт у підлітків і дорослих може розвинутися не тільки в трубчастих кістках, а й в хребцях. Клінічно остеомієліт хребта характеризується непомітним початком, невизначеністю скарг, рідкісним підвищенням температури тіла і слабкою виразністю симптомів загальної інтоксикації. Протягом декількох тижнів хворі можуть скаржитися лише на болі в спині. Етіологічним фактором захворювання в цьому віці найчастіше служить золотистий стафілокок, нерідко збудниками стають стрептококи, грамнегативні палички кишкової групи і мікобактерії туберкульозу. Серед хворих на наркоманію велика частота остеомієліту, викликаного синьогнійної палички.
діагноз. Ретельне фізичне обстеження дозволяє виявити над ураженої кісткою ділянка ущільнення, зазвичай невеликого розміру і чітко відмежований. Число лейкоцитів в периферичної крові може збільшитися, але зазвичай залишається в межах норми настільки часто, що не має діагностичного значення. ШОЕ зазвичай підвищується. Облік цього неспецифічного показника допомагає в діагностиці та оцінці динаміки остеомієліту.
Перед початком антибіотикотерапії необхідно провести бактеріологічне дослідження крові, аспірату з кістки і м`яких тканин в зоні ураження. Велике значення мають результати туберкулінових проб і рентгенографії грудної клітини. В останньому випадку може бути виявлений гранулематоз, найчастіше у дітей з підгострим і хронічний остеомієліт. Необхідно проводити рентгенографічне дослідження ураженого відділу скелета, хоча в гострій фазі воно може ще не виявити характерних змін. Значення методу радіоізотопного сканування за допомогою техніці-99 особливо велике у хворих з відсутністю змін на рентгенограмах і в картині крові. Однак можливості цього методу обмежені. Так, в ділянках підвищеного накопичення техніці-99, які виявляються на ранніх стадіях стафілококової септицемії, остеомієліт в подальшому може не прогресувати. Можливі й протилежні відхилення, коли бактеріологічно та гістологічно доведений остеомієліт спочатку не виявляється методом сканування. Радіоізотопний метод не завжди дозволяє диференціювати целюліт від остеомієліту. Використання поліфосфатів, міченого технецием-99т, для радіоізотопного дослідження кісток після переломів і операцій не дозволило відрізнити процеси репарації від розвитку інфекції. Ізотоп галію цитрат-67 легше накопичується в запалених тканинах, тому з його допомогою отримують позитивні результати навіть при невдачі сцинтиграфії з поліфосфатом техніці-99т. Зміни, виявлені на сканограммах, зберігаються протягом тривалого часу, не дивлячись на ефективну терапію. Таким чином, методи радіоізотопної індикації не дозволяють стежити за перебігом і характером, процесів репарації при остеомієліті.
Диференціальний діагноз. Картину гострого остеомієліту можуть нагадувати і деякі інші захворювання. До них відносяться неопластические процеси, гістіоцитоз, панкреатит з розсмоктуванням кісток, цинга, запальні захворювання м`яких тканин, вірусні, грибкові, риккетсіозних та паразитарні ураження кісток і суглобів, колагенози, ревматизм і обмінні порушення.
лікування. При остеомієліті вдаються до симптоматичного лікування, в деяких випадках до іммобілізації, проводять адекватне дренування гнійного матеріалу. Стандартне лікування передбачає парентеральне введення антибіотиків протягом не менше 3 тижнів., Переважно протягом 4 тижнів. Іноді його необхідно продовжувати 6 тижнів. або більше. При систематичному введенні пеніциліни і цефалоспорини досить добре проникають в уражену кісткову тканину і накопичуються в ній. Создающаяся в тканинах концентрація антибіотика не залежить від його зв`язування з білками сироватки і зазвичай в кілька разів перевищує мінімальну бактерицидну концентрацію, необхідну для придушення найчастіше зустрічаються патогенних мікроорганізмів.

Лікування починають відразу ж після завершення необхідних діагностичних обстежень. Вибір антибіотиків визначається результатами забарвлення аспиратов або біоптатів по Граму, а також іншими клінічними даними. У початковому періоді слід призначати препарати, ефективні в відношення стафілококів, які продукують пеніциліназу. При відповідних показаннях краще використовувати антибіотики, що діють переважно на стрептококи групи В і паличку грипу. Хворим з супутньою серповидно-клітинною анемією, рекомендується вводити препарати, що пригнічують ріст і розвиток сальмонел. Інфекцію грамнегативними мікроорганізмами кишкової групи слід припускати при забрудненні ран землею. Особам, що страждають на наркоманію, зі зниженим імунітетом або протягом тривалого часу отримують парентеральне харчування, слід призначати препарати, що діють на синьогнійну паличку, гриби, аспергілли і різопус.
При остеомієліті, викликаному золотистим стафілококом, лікування починають з внутрішньовенного введення метициллина в добовій дозі 200 мг / кг на 6 введень протягом 4 тижнів. Відсутність ефекту в цих випадках спостерігають не більше ніж у 4% хворих. Однак при скороченні тривалості лікування до 3 тижнів. число неефективно лікувалися хворих збільшується до 19%. Рішення про припинення лікування після 4-тижневої терапії повинно грунтуватися на комплексній оцінці клінічних, рентгенологічних і лабораторних (ШОЕ) показників. Хворих, у яких після проведеного курсу лікування залишається прискореної ШОЕ, переводять на ентеральний прийом антибіотиків. З цією метою вводять діклоксіціллін в добовій дозі 75 мг / кг або оксацилін по 100-150 мг / кг, рівень яких в крові досягає високих цифр, тому вони добре проникають в кісткову тканину, де накопичуються в достатній кількості.
Ентеральний прийом деяких антибіотиків теоретично може забезпечити такий їх рівень в крові, який в 10-20 разів перевищить мінімальну інгібуючу концентрацію щодо стафілококів. Завдяки цьому вдається значно скоротити терміни стаціонарного лікування хворих. Однак переносимість препаратів при цьому виді лікування, можливості контролю і спостереження за виписали хворими є серйозною проблемою. Результати недавно проведених досліджень свідчать про те, що через 1-7 днів після початкового внутрішньовенного лікування хворих можна переводити на ентеральний прийом антибіотиків. В цьому випадку рекомендуються кліндаміцин (30 мг / кг), діклоксаціллін (75 мг / кг), цефалексин (100 мг / кг), пеніцилін V (100 мг / кг) і ампіцилін (100 мг / кг), на добу, що забезпечують позитивні результати лікування дітей з остеомієлітом.
Неадекватна антибіотикотерапія при остеомієліті часто обумовлює розвиток хронічно поточного процесу і серйозних деформацій кісток. При ентеральному введенні антибіотиків дітям з гострими формами остеомієліту рекомендовано керуватися наступними положеннями: 1) їх необхідно госпіталізувати на весь період лікування-2) в початковому періоді лікування (протягом 5-7 днів) антибіотики слід вводити парентерально 3) призначають лише антибіотики, що володіють високою активністю in vitro відносно золотистого стафілокока або інших мікроорганізмів, виділених від хворого. Призначені для ентерального прийому препарати повинні добре всмоктуватися і накопичуватися в крові в концентрації, що забезпечує бактерицидну дію їх. Дози слід варіювати таким чином, щоб їх бактерицидний титр в момент піку концентрації в крові становив не менше 1: 8 або 1:16. Загальна тривалість лікування визначається клінічними показниками, даними рентгенологічного обстеження і досягненням ШОЕ рівня 20 мм / год або менше. Після закінчення антибіотикотерапії хворого можна перевести на амбулаторне лікування, але за ним спостерігати в зв`язку з можливістю загострень.
Описані методи лікування забезпечують отримання позитивних результатів переважно при остеомієліті, викликаному золотистим стафілококом, і не повинні застосовуватися при іншої етіології цього захворювання. Оптимальні методи лікування підгострого і хронічного остеомієліту ще не розроблені. Оскільки антибіотикотерапія при таких формах захворювання зазвичай проводиться протягом декількох місяців і років, найчастіше доводиться вдаватися до ентерального лікування препаратами в амбулаторних або домашніх умовах.
прогноз. В останні роки прогноз гострого остеомієліту став більш сприятливим. Частота переходу гострих форм остеомієліту в підгострі і хронічні значно знизилася у зв`язку з більшою настороженістю лікарів по відношенню до стертим формам захворювання, а відповідно і з більш ранніми діагностикою та адекватним лікуванням. Летальні результати при гострому остеомієліті рідкісні, але ускладнення все ще зустрічаються. Перебіг і прогноз захворювання залежать від віку дитини, своєчасно поставленого діагнозу, раннього початку лікування, досить інтенсивного і тривалого його проведення.