Діагностика - аудіологічне дослідження - ексудативний середній отит

Відео: Оториноларинголог Поніделко С. Н. (СМ Клініка)

Аудіологічне дослідження
Хворі скаржаться в основному на зниження слуху і відчуття закладеності вуха. Деякі відчувають переливання рідини у вусі, зміна слуху при зміні положення голови.
З огляду на бідності Отоскопіческі симптомів дослідження слуху набуває особливого значення при діагностиці захворювання. Для дослідження слуху нами застосовані порогова тональна аудіометрія, мовна аудіометрія, тест Люшера, тест Фаулера, дослідження слуху ультразвуком.
При аналізі 100 тональних аудіограм 70 хворих ексудативним середнім отитом відзначено різноманіття форм аудіометричних кривих.

Найчастіше зустрічалися двосхила крива повітряної провідності (35% випадків), пов`язана з більш вираженим зниженням сприйняття низьких і високих звуків у порівнянні з частотами середнього діапазону. Рівень кісткової провідності в нижньому і середньому діапазоні частот залишався нормальним, в той час як при 4000 Гц знижувався паралельно рівню повітряної провідності. У 34% випадків отримані аудіограми з кривою горизонтального типу, як правило, зі зниженням рівня повітряної і кісткової провідності починаючи з 4000 Гц. У 16% випадків криві були низхідній форми, симулюючи порушення звуковосприятия. У 8% спостережень криві мали западання при 4000, 2000 і 1000 Гц. У ряді таких випадків звертала на себе увагу невелика величина кістково-повітряного розриву аж до його повної відсутності (при вертикальному положенні голови), що характерно для порушення звукопроведення тільки при наявності баластної рідини в барабанній порожнині. У 7% випадків криві не вкладалися в перераховані варіанти.
Динамічні спостереження показали, що різні форми кривих можуть зустрічатися у одного і того ж хворого як при рецидивах захворювання, так і в процесі лікування. Мабуть, різноманіття форм аудіометричних кривих пов`язано з тим, що хворі обстежені в 3 різних стадіях захворювання.
Відомо, що при ексудативному середньому отиті слух носить флюктуирующий характер. Кістково-повітряний розрив здебільшого не перевищує 40 дБ і може бути або однаковим в усьому діапазоні частот, або більш вираженим при низьких і високих частотах.
I. Kupur (1964) також вважає типовою для ексудативного середнього отиту мінливість аудіологічної картини при частих повторних дослідженнях, що, на його думку, відображає різні стадії процесу. Він зазначає певну залежність результатів аудіометрії від положення голови обстежуваного. На цей симптом треба звернути особливу увагу, так як він є досить вірогідною ознакою випоту за барабанною перетинкою. Симптом зміни слуху при зміні положення голови може бути зафіксований об`єктивними методами дослідження, зокрема заудіометрія, і має значення для диференціальної діагностики.

Ексудат в барабанної порожнини може бути виявлений і за допомогою наступної проби. Визначають поріг сприйняття хворим вухом через повітря тонів частотою 125-500 Гц. На одній з частот знижують інтенсивність звуку до зникнення його сприйняття. Потім хворий нахиляє голову в різні боки. Поява сприйняття звуку слід розцінювати як результат зміщення ексудату в барабанній порожнині.
I. Kersley і W. Wikham (1966) відзначають, що після одужання слух може відновитися повністю, проте нерідко залишається деяке зниження його, пов`язане з вторинними змінами барабанної перетинки та залишками збезводненої слизу в барабанної порожнини. Це призводить до збільшення імпедансу звукопроводящей системи. Відому роль може грати також порушення функції слухової труби.
Питання про характер змін слуху у хворих ексудативним середнім отитом отоларингологами широко не висвітлювалися, що обумовлено помилковою думкою, ніби це питання досить нескладні, оскільки мова йде про банальне захворюванні середнього вуха. Однак існує ряд особливостей, що характеризують зміни слуху при ексудативному середньому отиті [Гольдман І. І., Ріман І. Б., 1978- Катіленков М. К., 1978, і ін.]. Вони обумовлені: 1) порушенням дренирующей і вентилює функцій слуховий труби-2) утворенням розрідженого простору в порожнинах середнього уха- 3) пропотеванием транссудата і приєднанням до нього слизу і продуктів запалення мукоперіоста- 4) загустіння і організацією ексудату з розвитком спайкового процесу-5) асептичний некроз слухових кісточок і т. п. R. Tiedemann (1966) наводить думку F. Zollner, згідно з яким порушення звукопроведення при цій патології в значній мірі може визначатися миозитом і рефлекторним спазмом м`яза, натягує барабанну перетинку, в результаті чого виникає «негативний напруга »ланцюга слухових кісточок.
При такому складному патогенетичному механізмі аудіологічна картина ексудативного середнього отиту виявляється вельми полиморфной і відображає ті чи інші процеси, що протікають в середньому вусі. Маючи аудіограму і спостерігаючи зміни слуху в динаміці, лікар певною мірою може не тільки скласти уявлення про характер і ступінь патологічних змін в вусі, але і судити про те, чи йде процес на спад або стабілізується.
Розглянемо теоретичні передумови, що пояснюють характер зниження слуху при ексудативному середньому отиті.
Н. G. Kobrak (1963) стверджує, що зміна імпедансу системи барабанна перетинка - слухові кісточки насамперед позначається на проведенні низьких тонів, в той час як при проведенні високих важливого значення набуває маса цієї системи. При ексудативному середньому отиті, як було зазначено вище, виникають умови, які змінюють як жорсткість, так і масу тих, хто вагається структур середнього вуха.
P. Beickert (1966) наступним чином роз`яснює це положення. На першому етапі разом з формуванням розрідженого простору в середньому вусі апарат звукопроведенія набуває стан, яке В. Langenbeck називає еластичним анкілозом. Барабанна перетинка різко втягується і стає менш рухомий, а вся система більш жорсткою. У зв`язку з цим погіршується повітряна провідність низьких тонів.

 Якщо в барабанної порожнини з`являється випіт, то порушується проведення і високих тонів через додаткової екранізує маси, яка змінює функціональний стан тих, хто вагається структур середнього вуха. Виникає так зване акустичне коротке замикання між лабіринтовими вікнами, блокованими ексудатом. В результаті крива повітряного проведення стає горизонтальною. Таким чином, характер кривої повітряного проведення залежить від: 1) кількості ексудату і його вязкості- 2) величини інтратімпанального тиску. Чи збігаються, однак, ці теоретичні припущення з тим, що спостерігається в клінічній практиці?

Хвора Г., 33 років, поступила в клініку в квітні 1980 р .: з приводу правостороннього ексудативного середнього отиту шестимісячної давності. При отоскопії відзначено значне втягнення і жовтувата забарвлення правої барабанної перетинки. Ліве вухо не змінено.
При аудіометрії виявлено відповідні клінічному стану правого вуха зміни слуху (рис. 19, 1). Досить було продуванием вуха вирівняти тиск повітря в барабанної порожнини справа, як негайно з цього боку покращився сприйняття низьких тонів. Однак ефект був нетривалим, так як хвора страждала алергічною нежиттю.
На 4-ту добу протиалергічного лікування «відклало» праве вухо, з`явилося відчуття переливання рідини у вусі, при нахилі голови слух став поліпшуватися. За барабанною перетинкою виявили рівень рідини.
Лікування завершено мірінготомія з установкою вентиляційної трубки. Характерно, що всі ці зміни в стані вуха знайшли відображення на динамічної аудіограмі.

Мірінготомія з подальшим введенням дренажної трубки вирішує проблему цілком: усуває вакуум (жорсткість системи) і сприяє зникненню випоту в барабанної порожнини (екрануюча маса). Зазвичай дренажна трубка невеликого внутрішнього діаметра в істотному ступені впливає на вібруючі властивості барабанної перетинки.

Однак бувають випадки, коли через густоти ексудату в барабанній порожнині доводиться встановлювати шунт з максимальним діаметром внутрішнього каналу (аналог перфорації). У таких випадках це позначається на зниженні сприйняття низьких тонів, що також входить у цю схему.

Можлива й інша передумова. Зберігаючи незміненим інтратімпанальное тиск (в даному випадку знижений), можна перемістити ексудат в барабанної порожнини таким чином, щоб він не перешкоджав звукопроведенню. Може бути використаний феномен поліпшення слуху у хворого ексудативним середнім отитом при зміні положення голови. Коли голова обстежуваного приймає оптимальне для слуху положення, то на аудіограмі можна чітко зафіксувати поліпшення сприйняття переважно високих тонів.
Така проба може бути відтворена в дещо іншому вигляді, наприклад у хворого отосклерозом в процесі стапедопластика.

Аудіометрію проводять в операційній по ходу операції. В даному випадку інтратімпанальное тиск у вусі буває нормальним і можна відтворити тільки ефект присутності рідини, коли після відновлення рухливості системи барабанна перетинка - слухові кісточки в вухо вливають гідрокортизон. Якщо після цього барабанну перетинку укласти на місце і зробити аудіометрію, то відразу реєструється ефект присутності рідини у вигляді характерного зміни кривої повітряного проведення. Отримані результати дозволили нам в подальшому на підставі характеру кривої повітряного проведення діагностувати випіт в барабанної порожнини в перші дні після стапедопластика.
На закінчення пошлемося на дані, проаналізовані під час операції, проведеної у хворого ексудативним середнім отитом. В ході її (ексудат заповнював всю барабанну порожнину) послідовно були усунені вакуум в барабанної порожнини (прокол барабанної перетинки) та екранує ефект ексудату (видалений отсосом). У такому ж порядку відбувалася нормалізація слуху у відповідному діапазоні частот.

В експерименті на кішках V. Goodhill (1978) також показав, що наявність рідини в барабанній порожнині впливає насамперед на сприйняття високих частот. У міру підвищення в`язкості ексудату порушення сприйняття повітряно-проведених звуків переміщується у напрямку до низьких частот. Сприйняття низьких частот погіршується також при зниженні інтратімпанального тиску, набряку слизової оболонки барабанної порожнини, освіту синехий і т. П.
Таким чином, аналіз аудіологічних даних хворого ексудативним середнім отитом при динамічному спостереженні може сприяти прогнозуванню перебігу захворювання. При тенденції до лікування в міру відновлення прохідності слухової труби і нормалізації інтратімпанального тиску в першу чергу зменшується ригідність барабанної перетинки, що позначається на поліпшенні сприйняття низьких тонів. Евакуація ж ексудату з барабанної порожнини зазвичай відбувається більш повільно (може і припинитися, якщо ексудат надмірно густий). Мабуть, з цієї причини звукопроведеніе високих тонів зазвичай відновлюється у таких хворих в останню чергу.
Все це характеризує певні закономірності розвитку приглухуватості при ексудативному середньому отиті. Вона здебільшого характеризується зниженням сприйняття повітряно-проведених звуків, що не перевищують 40 дБ. Однак в ряді випадків можливе погіршення слуху по кістковому проведенню. Ця обставина вимагає розгляду.
Дуже важливим питанням при вивченні характеру змін слуху при ексудативному середньому отиті є зниження сприйняття кістково-проведених звуків в діапазоні високих частот. Цей процес може бути виражений настільки різко, що важко ставити діагноз, вважаючи зазначені прояви ознакою кохлеарного невриту. Я. С. Тьомкін (1957), аналізуючи аналогічну ситуацію у хворих на хронічний катаральний отит, прийшов до висновку, що зниження слуху по кістковому проведенню при цьому захворюванні викликано змінами в равлику. Він вважав, що залучення до процесу внутрішнього вуха при ексудативному середньому отиті відбувається навіть частіше, ніж при гнійному запаленні середнього вуха. Він пояснював це ранньою стадією залучення в процес улиткового нервового апарату.
P. Beickert (1966), U. Fisch (1982) та ін. Вважають, що погіршення сприйняття кістково-проведених звуків при гострому ексудативному середньому отиті викликано як блокадою лабіринтових вікон, так і інтоксикацією внутрішнього вуха, що викликає оборотні зміни в волоскових клітинах спірального органу равлики.
В. Н. Чканніков і В. Л. Ляліна (1981) також зниження сприйняття звуків через кістку при ексудативному середньому отиті пояснюють інтоксикацією внутрішнього вуха продуктами метаболізму і тим, що ексудат перешкоджає доступу кисню до мембрани вікна равлики, через яку він зазвичай дифундує, живлячи перилімфу. За їхніми спостереженнями, якщо лікування хворого ексудативним середнім отитом протікає успішно, то вже через 10 діб можна відзначити чітку тенденцію до нормалізації сприйняття кістково-проведених звуків. Повне одужання спостерігається через кілька місяців.
Наші спостереження не підтверджують цих гіпотез. Наводимо кілька прикладів.

Відео: Визначення рефлюксу

Хвора М., 57 років, звернулася в поліклініку зі скаргами на туговухість зліва, що виникла раптово після респіраторного захворювання.
При огляді: дихальний тракт не змінений. Праве вухо без патологічних змін. Ліве вухо: барабанна перетинка кілька мутна, помірно втягнута, жовтуватого забарвлення. Шепітної мова лівим вухом сприймає з відстані 0,5 м, правим - більш ніж з 6 м. При дослідженні камертонами зліва слух знижений по індуктивному типу при помітному зниженні сприйняття С2048. Аудіометрія: невеликий кістково-повітряний розрив по всьому діапазону частот при спадною кривою кісткового проведення з вираженим підвищенням порогів сприйняття високих звуків. Діагноз: гострий кохлеарний неврит. Хвора терміново госпіталізована.
Розпочато лікування гострої нейросенсорної приглухуватості. Продування вуха ефекту не давало. На 4-ту добу з`явилися аудіологічні ознаки ексудату в лівій барабанної порожнини (зміни слуху при зміні положення голови). При огляді вуха мікроскопом за барабанною перетинкою виявлений рівень рідини. Розпочато лікування транстубарним введенням суспензії гідрокортизону. На 11-ту добу наступило повне одужання. До цього часу відновилося сприйняття не тільки повітряно-проведених звуків, але і високих тонів, проведених через кость.Естественно припустити, цих 11 діб було досить, щоб відновилася порушена процесом функція волоскових клітин спірального органу равлики (кортів орган).

Подібне відновлення сприйняття високих звуків через кістку ми відзначили у хворого М., 31 роки, вже на 5-ту добу після евакуації ексудату з середнього вуха і у хворої Р., 27 років, через 1 добу після евакуації ексудату з барабанної порожнини.
Подальші дослідження показали, що процес відновлення слуху по кістковому проведення може бути досягнутий безпосередньо під час операції, після мірінготоміі і видалення рідкого вмісту з барабанної порожнини. Більш того, при обстеженні хворої Г., 49 років, що страждала рецидивуючим ексудативним правостороннім середнім отитом, встановлено помітна зміна слуху по кістковому проведенню при зміні положення голови, яке було чітко зафіксовано аудіометром. При оптимальному для слуху положенні голови поліпшувалося сприйняття не тільки повітряно-, але і кістково-проведених звуків. Навпаки, досить було перевести голову хворий в звичайне вертикальне положення, як сприйняття кістково-проведених звуків негайно знижувався. Потім послідувала ціла серія подібних спостережень, і кожен раз результати залишалися тими ж.

Проведені нами клінічні спостереження, як і результати експериментів, підтверджують, що швидке відновлення сприйняття кістково-проведених звуків відбувається негайно після зсуву баластної рідини в барабанній порожнині і що в цьому не зацікавлений звукосприймальний апарат. Про те, що чутливі волоскові клітини спірального органу равлики залишаються інтактними, свідчать також негативні результати проведених у цих хворих надпорогових проб і досліджень внутрішнього вуха ультразвуком.
Скупчення в барабанної порожнини ексудату, особливо густого і в`язкого, лише збільшує масу тих, хто вагається структур середнього вуха, що призводить до підвищення акустичного імпедансу по «електричному» типу. Звуки високої частоти зустрічають на своєму шляху великий опір і як би гасяться. В цьому випадку аудіометричного крива має спадний характер.
Аналогічну ситуацію розглядає S. P. Wullstein (1968) при отосклерозі, коли зниження сприйняття кістково-проведених звуків, як відомо, більш стабільно (так званий зубець Кархарта).
У нормально функціонуючій системі середнього вуха звукові коливання, що передаються через кістку, викликають синхронні звуку компресії лабіринту (і тим самим рух перилімфи). Одночасно з`являються коливання повітря в просторах середнього вуха. Що виникає завдяки цьому звуковий тиск діє як на вікна, так і на внутрішню поверхню барабанної перетинки, і її коливання передаються по слуховим кісточках. Внаслідок різної швидкості проведення звуку через кістку і повітря виникає фазовий зсув по відношенню до руху перилімфи, тому вторинний повітряний звук в межах 250-6000 Гц підсилює коливання стремена. При отосклерозі через анкилоза стремена цей додатковий фактор вимикається з механізму звуковосприятия. Після стапедопластика, як відомо, часто поліпшується сприйняття кістково-проведених звуків.
При наявності баластної рідини в барабанній порожнині випадання вторинного збудження виражається в підвищенні порогів сприйняття звуків (переважно високих) через кістку. Після видалення ексудату вторинне збудження звукопроводящей системи відновлюється.
Таким чином, питання зміни слуху при ексудативному середньому отиті не настільки прості, як може здатися на перший погляд. Знання аудіологічних закономірностей при цій патології вуха дозволяє більш диференційовано підходити до питання про вироблення плану лікування.