Гипокальциемия

Близько поняття: тетанія, гіпопаратиреоз, дефіцит вітаміну D

гипокальциемия характеризується концентраціями сироваткового кальцію нижче норми - 8,5-10,5 мг / дл (2,1-2,5 ммоль / л). Впровадження в клінічну практику рутинного біохімічного дослідження сприяло поліпшенню діагностики порушень метаболізму кальцію, особливо безсимптомною гіперкальціємії. Незважаючи на те, що в цілому гипокальциемия у амбулаторних хворих зустрічається рідше, у хворих із злоякісними новоутвореннями і захворюваннями нирок вона може зустрічатися частіше, ніж гіперкальціємія.

У нормі сироваткова концентрація кальцію підтримується в межах 2,2-2,6 ммоль / л, однак трохи менше половини від загального кальцію становить іонізований, чи непов`язаний з білком кальцій. Іонізований кальцій, який є фізіологічно активною фракцією, бере участь в цілому ряді різноманітних метаболічних процесів. Рівень загального кальцію сироватки крові порушується під впливом значних змін сироватковоїконцентрації білків, особливо альбуміну. Простий спосіб корекції результатів визначення кальцію в крові полягає в збільшенні отриманої концентрації кальцію на 0,25 ммоль / л при зниженні щодо норми сироватковоїконцентрації альбуміну на кожні 10 г / л. Глибокі порушення зв`язування кальцію білком відбуваються під впливом змін рН крові: підвищення рН призводить до збільшення зв`язування і, отже, зменшення вмісту іонізованого кальцію. Цей закон пояснює виникнення симптомів гіпокальціємії при гіпервентіляціонном дихальному алкалозі.

Гомеостаз кальцію залежить від взаємодії ПТГ (ПТГ) і вітаміну D зі специфічними органами-мішенями: кишечником, кістками і нирками. Перш за все ПТГ призводить до збільшення реабсорбції кальцію в нирках і поглинання його кістковою тканиною, але, крім того, посилює перетворення 25-гидроксивитамина D3 в 1,25-дигідроксивітамін D3 (кальцитріол). Кальцитриол збільшує активне всмоктування кальцію в кишечнику і, крім того, він необхідний для забезпечення впливу ПТГ на обмін кальцію в кістках.

Таким чином, симптоми гіпокальціємії зазвичай є наслідком зниження активності ПТГ або вітаміну D.

причини гипокальциемии

Основні причини гипокальциемии наведені в таблиці

причини гипокальциемии
гипоальбуминемия
гіпопаратиреоз
післяопераційний
ідіопатичний
Лікування препаратами радіоактивного йоду
Хемохроматоз
метастатичний рак
Синдром Ді Георге
псевдогіпопаратиреоз
гіпомагніємія
Дефіцит вітаміну D
дієтичний
Порушення всмоктування в кишечнику
хвороби печінки
Лікування протисудомними препаратами
Хронічна ниркова недостатність
Природжений дефіцит вітаміну D
Резистентність органів-мішеней до вітаміну D
гострий панкреатит
гіперфосфатемія
трансфузии крові
Рак (остеопластіческіе метастази)
гипокальциемия новонароджених

гіпопаратиреозом

Гіпопаратиреоз визначають як стан, обумовлене зменшенням секреції або периферичного ефекту паратгормона. Зменшення утворення паратгормону викликає безпосереднє зниження реабсорбції кальцію в нирках і опосередковане зменшення всмоктування його в кишечнику, яке здійснюється за рахунок зменшення утворення 1,25-дигидроксивитамина D3. Найбільш поширеною причиною дефіциту ПТГ є оперативні втручання в ділянці шиї. Видалення або пошкодження околощітовідной залози може бути результатом тиреоїдектомії, паратиреоїдектомії і радикальної операції на органах шиї. Послеоператіонная гипокальциемия нерідко виникає навіть за відсутності видалення значної частини тканини околощітовідной залози, мабуть, в результаті ішемії, що розвивається в результаті розтину прилеглих тканин. Післяопераційний гіпопаратиреоз зазвичай має тимчасовий характер і існує протягом декількох днів або тижнів. Синдром «голодної кістки» є однією з форм минущого гипопаратиреоза, який часто виникає після видалення аденоми околощітовідной залози або після тиреоїдектомії з приводу гіпертиреозу.

Дефіцит ПТГ, що виникає без видимої причини, називають ідіопатичним гіпопаратіреозом- цей синдром охоплює різнорідну групу порушень, які мають сімейний чи спорадичний характер. На підставі виявлення антитіл до тканини околощітовідной залози і аутоімунного характеру супутніх захворювань, в тому числі хворобі Аддісона, первинного гіпотиреозу, цукрового діабету, первинного гіпогонадизму і пернициозной анемії, був доведений аутоімунний механізм идиопатического гипопаратиреоза. У таких хворих можуть виникати кандидоз шкіри і слизових, вітіліго і вогнищева плішивість. Інша форма ідіопатичного гипопаратиреоза є стан, що виникає спорадично в дорослому віці і не має ознак аутоімунних нарушеній- етіологія його невідома, однак при патологоанатомічному дослідженні зазвичай виявляється заміщення тканини околощітовідной залози жирової або фіброзної тканиною.

Деструкція паращитовидних залоз може виникати і при інших станах, що призводять до дефіциту ПТГ. Згідно з повідомленнями, променеве ураження в результаті лікування гіпертиреозу препаратами радіоактивного йоду призводить до вираженого гіпопаратиреозу в окремих випадках. Інфільтрація тканини околощітовідной залози залізом з подальшим розвитком гипопаратиреоза може виникати при первинної та вторинної формах гемохроматоза. Інфільтрація околощитовідних залоз метастатической пухлиною є нерідке явище, особливо при раку молочної залози, однак деструкція залози повинна носити субтотальний характер для того, щоб розвинулася гіпокальціємія. Порушення ембріонального розвитку можуть привести до недорозвинення вилочкової і паращитовидних залоз, або синдрому Ді Георге.

псевдогіпопаратиреоз

Згідно з авторським описом Albright (1942), псевдогілоларатіреоз є рідкісне «вроджене захворювання, що характеризується гіпопаратиреозом і специфічними органними порушеннями. Поняття псевдогіпапаратіреоеа було розширено і до нього в даний час відносять групу захворювань, що характеризуються відсутністю реакції органів-мішеней на (Вплив ПТГ.

При класичному псевдогіпопаратиреоз I типу є дефект гормональних рецепторів, що зв`язують внутрішньоклітинний цАМФ, або порушення вироблення цАМФ, що призводить до, нечутливості тканин кісток і нирок до дії ПТГ, зниження вмісту кальцію в крові, а також зниження ефекту екзогенного ПТГ, спрямованого на збільшення вмісту в сечі фосфору і цАМФ. У більшості хворих виникають характерні органні симптоми, включаючи короткопалость, низькорослість, кругле обличчя і «псевдосращеніе» шиї. Термін псевдопсевдогіпопартіреоз використовується для характеристики хворих, у яких зазначені соматичні симптоми спостерігаються під час відсутності біохімічних порушень, характерних для псевдогіпопаратиреоз. При I типі описані і інші порушення, включаючи гіпотиреоз, дефіцит пролактину, цукровий діабет, а також відсутність реакції на аргінін, вазопрессіі і глюкагон, що може свідчити про загальні порушення метаболізму цАМФ.

Нещодавно була описана дуже рідкісна форма псевдогіпопаратиреоз (II тип). При цьому стані у хворих виявляється гіпокальціємія і нормальне підвищення вмісту в сечі цАМФ у відповідь на екзогенне надходження ПТГ при обмеженні його фосфатуріческого ефекту. Характерні органні порушення відсутні. Оскільки було обстежено занадто мале число хворих, залишається неясним, є лй метаболічні відмінності цього порушення від I типу псевдогіпопаратиреоз. Опіоани хворі, у яких був виявлений гормон, що відрізняється за своєю структурою від нормального, отже, вони мали схожість з хворими псевдогіпопаратиреоз. Однак у них відзначалася нормальна реакція на введення екзогенного ПТГ. Даний синдром отримав назву псевдоідіопатіческого гипопаратиреоза.

ДЕФІЦИТ МАГНІЮ

Гипокальциемия нерідко виникає при гіпомагніємії, причиною якої можуть бути хронічний алкоголізм, порушення всмоктування в шлунково-кишковому тракті або нефропатія, що протікає з втратою магнію. До інших причин гипомагниемии відносять лікування діуретиками і аміноглікозидами, що підсилюють виділення магнію з сечею, тривале парентеральне харчування і вроджені дефекти всмоктування магнію в кишечнику. Гіпомагніємія призводить до блокади секреції ПТГ і нечутливості до паратгормону нирок і кісток. Внутрішньовенне введення сульфату магнію призводить до негайного звільнення ПТГ і подальшого підвищення сироваткової концентрації кальцію.

Для того щоб зрозуміти механізми порушення метаболізму вітаміну D, які призводять до гіпокальціємії, необхідно провести короткий огляд етапів біосинтезу вітаміну D. Вітамін D утворюється в епідермісі під впливом ультрафіолетових променів або всмоктується в кишечнику з харчових джерел, перш за все твердих молочних продуктів і тварин (особливо рибних) жирів. Потім в печінці він піддається перетворенню в 25-гідрокеівітамін D3 (25-OHD3). Це з`єднання є основною циркулюючої формою вітаміну D, проте воно має низьку метаболічної активністю. 25-OHD3 піддається гідроксилювання в нирках і перетворюється в 1,25-дигідроксивітамін D3 (1,25 (ОН) 2О3), або кальцитріол, найбільш сильнодіючу або метаболічно активну форму вітаміну D. Кальцитриол стимулює кишковий транспорт кальцію і його мобілізацію з кісток.

Отже, гіпокальціємія може виникати в результаті дефіциту споживання або всмоктування вітаміну D, порушення процесу перетворення вітаміну D в l, 25 (OH) 2D3 або зниженою чутливості органів-мішеней до вітаміну D, Харчовий дефіцит вітаміну D в даний час в Росії зустрічається рідко. Гастректомія і 1виключеніе шлунка викликають порушення всмоктування і можуть привести до дефіциту вітаміну D. Хронічний панкреатит, операції з виключенням ділянок кишечника можуть зменшувати всмоктування вітаміну D і збільшувати втрати 25-OHD3. Порушення всмоктування вітаміну D і зменшення утворення 25-OHD3 можуть виникати при захворюваннях печінки і жовчних шляхів.

Відео: хелатний кальцій, щоб мати молоді кістки, хребет, зуби, нігті і волосся !!!

Тривале лікування протисудомними препаратами може призводити до значних порушень метаболізму вітаміну I) і кальцію. Ці препарати підвищують активність печінкових ферментів, що призводить до зниження рівня 25-OHD3 і утворення менш активних метаболітів (вітаміну D. Крім того, протисудомні препарати можуть перешкоджати впливу вітаміну D на кишечник і кістки. Клінічна картина характеризується гипокальциемией, гіпофосфатемією, підвищенням рівня сироваткової лужноїфосфатази, появою рахіту або остеомаляції.

Гіпокальціємія при хронічній нирковій недостатності також виникає в результаті порушення синтезу і дії вітаміну D. Зменшення функціонуючої тканини нирки призводить до зниження синтезу l, 25 (OH) 2D3. Крім цього, збільшується утворення менш активних метаболітів вітаміну D, які на рецепторном рівні можуть конкурувати з 1,25 (OH) 2D3. Зниження рівня 25-ОНО3 у хворих з уремією виникає також в результаті недостатнього харчування, скорочення перебування на сонці, а також порушення активності печінкових ферментів. Для хворих на хронічну ниркову недостатність характерна гіперфосфатемія, яка призводить до гіпокальціємії за рахунок зменшення утворення l, 25 (OH) 2D3 і відкладення фосфатно-кальцієвих комплексів в м`яких тканинах.

Вроджена недостатність в нирках ферменту гідроксилази, необхідного для утворення l, 25 (OH) 2D3, призводить до синдрому вродженої залежності від вітаміну D. Цей стан проявляється в ранньому дитячому віці гіпокальціеміческіе тетанією, гіпофосфатемією, підвищенням рівня сироваткової лужної фосфатази і рахіт. Оскільки для успішного лікування необхідно застосування великих доз вітаміну D, вважається, що в основі патогенезу цього стану лежить периферична резистентність до вітаміну D. Проте лікування цього стану фізіологічними дозами вітаміну l, 25 (OH) 2D3 свідчить, що причиною його є недостатня активність ниркової гідроксилази. В останні роки з`явилися повідомлення про сімейну та спорадичною формах резистентності органів-мішеней до дії l, 25 (OH) 2D3.

ІНШІ ПРИЧИНИ

гіперфосфатемія. Гостре підвищення сироваткової концентрації фосфору може призводити до гіпокальціємії за рахунок утворення внекостного відкладень кальцію або придушення резорбції кісток. Це підвищення рівня фосфатеміі може виникати в результаті внутрішньовенного введення фосфору і застосування фосфоровмісних клізм, а також при масивному лизисе клітин, викликаному хіміотерапією, опіками або рабдомиолизом.

гострий панкреатит. Це захворювання є добре відомою причиною гіпокальціємії. Зниження концентрації кальцію пов`язують з осадженням сполук кальцію з жирними кислотами, які утворюють «мила», в ложі підшлункової залози та інших ділянках некрозу жирової тканини. Однак деякі дослідники вважають, що ця концепція повністю не пояснює спостерігаються втрати кальцію. У числі інших механізмів, що обумовлюють гипокальциемию, - підвищена секреція глюкагону, гіперкальцітонінемія і стійкість периферичних органів до дії ПТГ. Останні дослідження свідчать, що стійка гіпокальціємія при гострому панкреатиті може бути обумовлена відносною недостатністю околощитовідних залоз.

Лікарські засоби. Гипокальциемию можуть викликати багато лікарських препаратів. Фосфати, протисудомні препарати, діуретики, антибіотики групи аміноглікозидів і протипухлинні препарати були згадані раніше. Застосування лугів зменшує кількість іонізованого кальцію і може викликати симптоми гіпокальціємії. Крім того, гипокальциемию можуть викликати ЕДТА, кальцитонін, мнтрамнцін і дифосфонати. Трансфузии великих доз цитратной крові можуть призводити до утворення кальцієвих комплексів і гіпокальціємії. У новонароджених короткочасна гипокальциемия часто виникає при недоношеності, респіраторному дистрес-синдромі і при наявності у матері діабету. У цих випадках може спостерігатися деяке зниження рівня ПТГ. Короткочасна гипокальциемия у новонароджених протягом першого тижня життя може виникати при годуванні коров`ячим молоком або сумішами, що містять велику кількість фосфору.

Остеобластичні метастази. Гіпокальціємія у хворих на рак зазвичай виникає в зв`язку з остеобластичні метастазами. Найбільш характерними типами раку є метастатичний рак передміхурової залози, молочної залози і легенів. Остеобластичні метастази поглинають кальцій, приводячи до розвитку негативного балансу. Крім того, виникнення гіпокальціємії можуть сприяти гипопаратиреоз, гіперфосфатемія, гіпомагніємія та порушення гомеостазу вітаміну D. У хворих на рак гіпокальціємія може зустрічатися також часто, як і гіперкальціємія, і при несвоєчасній діагностиці приводити до небезпечної для життя пацієнта гіпокальціеміческіе кризу.

Відео: Фебрильні судороги: чи коли потрібно терміново їхати в лікарню? - Доктор Комаровський