Діагностичний підхід при обстеженні хворого з гіперкальціємією - гіперкальціємія
При обстеженні хворого з гіперкальціємією важливо пам`ятати, що симптоми, обумовлені самою гіперкальціємією, мають невизначений і неспецифічний характер і не залежать від причини даного стану. Виразність симптомів і багатьох клінічних проявів зазвичай пропорційна ступеню підвищення сироваткової концентрації кальцію і не дозволяє судити про етіологію гіперкальціємії. Точний діагноз причини гіперкальціємії має велике значення у випадках, коли необхідно застосувати раціональний підхід до лікування основного захворювання. У багатьох ситуаціях діагноз може бути поставлений або виключений на підставі ретельно зібраного анамнезу або детального фізикального обстеження. Проте, нерідко буває, що основне захворювання не встановлено, а дані клінічного і навіть рентгенологічного дослідження протіворечіви- в такому випадку диференціальна діагностика гіперкальціємії повинна грунтуватися на результатах комплексного біохімічного дослідження. Воно повинно бути спрямоване на виявлення потенційної причини підвищення сироваткової концентрації кальцію.
Як вже зазначалося раніше, частота виникнення гіперкальціємії у стаціонарних і амбулаторних хворих неоднакова. Ці відмінності слід мати на увазі при діагностиці.
РАК
Рак є найбільш поширеною причиною гіперкальціємії у хворих стаціонару - приблизно у 10% хворих з новоутвореннями на певних етапах хвороби виникає підвищення сироваткової концентрації кальцію. У осіб, які отримують лікування амбулаторно, що з`явилися недавно гіперкальціємії при відсутності зовнішніх ознак важкого захворювання нерідко пов`язана зі злоякісними новоутвореннями, і це виправдовує діагностичний пошук, спрямований на виявлення новоутворень. Обстеження повинно бути орієнтоване насамперед на ті види пухлини, які протікають з метастазуванням в кістки і гіперкальціємією. Деструкція кістки і подальша гіперкальціємії при раку можуть бути обумовлені різними прічінамі- найбільш поширеною є остеолітичного метастазування в кістки. Основними джерелами метастазування є первинні новоутворення молочної залози, бронхів, нирок і щитовидної залози. У хворих з деструкцією кістки в результаті метастазування пухлини відзначається одночасне підвищення сироваткової концентрації і кальцію, і фосфору.
Гіперкальціємія може мати місце у хворих на рак, у яких метастатична поразка кісток не виявляється ні при рентгенологічному дослідженні, ні при ретельному гістологічному дослідженні кісток під час аутопсії. Гіперкаль-ціемія в даному випадку може бути обумовлена різними механізмами, включаючи секрецію ПТГ-подібних поліпептидів, простагландинів, фактора активності остеокластів і остеолитических стеринів.
Первинні пухлини, секретирующие поліпептиди, за дією нагадують існуючі в організмі гормони, відносять до неендокріннимі гормонпродуцирующая пухлин. Деякі первинні ракові пухлини можуть синтезувати ПТГ-подібний поліпептид, який викликає гіперкальціємію і супутню гіпофосфатемію- цей синдром отримав назву псевдогіпопаратиреоз. Він являє собою найбільш поширений ендокринний синдром, пов`язаний з раком бронхів, який найбільш часто відбувається з клітин плоского епітелію. Секретируемая цими неендокріннимі пухлинами і-ПТГ-подібна речовина за своїми імунологічних властивостях може відрізнятися від гормону, який виявляється в сироватці крові хворих на первинний гіперпаратиреоз, проте в деяких радіоімунологічних методиках можуть відзначатися перехресні реакції. В такому випадку концентрація і-ПТГ може бути підвищена або Не Відповідати досліджуваної одночасно концентрації кальцію. Відмінність псевдогіперпаратіреоза від первинного гіперпаратиреозу має велике значення, оскільки в першому випадку у хворого може бути невелика, що протікає щодо безсимптомно пухлина. У деяких пацієнтів псевдогіперпаратіреоз можна відрізнити від первинного гіперпаратиреозу на підставі дослідження кислотно-лужного стану.
У хворих з гіперкальціємією, обумовленою первинним гіперпаратиреоз, є тенденція до метаболічного ацидозу (зниження концентрації бікарбонату в плазмі крові і підвищення концентрації хлоридів), в той час як гіперкальціе-мія, викликана іншими причинами, включаючи псевдогіперпаратіреоз, супроводжується метаболічним алкалозом (висока концентрація бікарбонату і низька концентрація хлоридів в плазмі крові).
ПЕРВИННИЙ ГІПЕРПАРАТИРЕОЗ
Первинний гіперпаратиреоз є поширеною причиною гіперкальціеміі- точна діагностика цього синдрому має важливе значення, оскільки він піддається хірургічному лікуванню. Зазвичай первинний гіперпаратиреоз обумовлений аденомою однією з околощитовідних залоз, рідше - гіперплазію всіх 4 залоз і ще рідше - раковою пухлиною.
Класичними клінічними проявами первинного гіперпаратиреозу раніше вважали «окостеніння,« амнеобразованіе і болю в животі », проте в останні роки частота діагностики цього синдрому зросла в зв`язку з впровадженням профілактичних оглядів та виявленням безсимптомною гіперкальціємії. Сучасні дані свідчать про те, що більш ніж у 75% хворих на первинний гіперпаратиреоз захворювання протікає безсимптомно. Частота підтвердженого діагнозу первинного гіперпаратиреозу у здорових індивідів за даними профілактичних обстежень становить від 1 до 4 випадків на 1000. Повідомляється також, що частота артеріальної гіпертензії у хворих із захворюваннями околощитовідних залоз в 2 рази вище, ніж у загальній популяції.
Наявність при первинному гиперпаратиреозе симптомів, характерних для каменеутворення в нирках або порушень метаболізму в кістках, зазвичай пов`язують з типом пухлини. Відповідно до цієї концепції, повільно зростаючі пухлини викликають камені-освіту в нирках, в той час як більш агресивні, швидко зростаючі пухлини викликають порушення обміну в кістковій тканині. Метаболічні порушення у кістках, які спостерігаються у хворих на гіперпаратиреоз, протікають у формі фіброзного остеіту. Це захворювання може супроводжуватися болями, але може протікати безсимптомно, виявляючись при рентгенологічному дослідженні.
Найчастіше рентгенологічні ознаки ураження кісток полягають у появі поднадкостнічний ерозій в кістках кисті і фалангах пальців, крім того, можуть вражатися кістки черепа і трубчасті кістки. У трубчастих кістках поразки можуть мати вигляд кіст, які клінічно можуть проявлятися у вигляді небеспокоящіх хворого пухлиноподібніутворень або патологічних переломів. Частота первинного гіперпаратиреозу у жінок вище, ніж у чоловіків, причому в обох групах захворювання частіше розвивається у віці від 40 до 70 років. Первинний гіперпаратиреоз може бути проявом синдрому одночасного ураження декількох залоз внутрішньої секреції, пов`язаного з акромегалію.
У проведених нещодавно дослідженнях Lafferty виявив, що найбільш інформативними лабораторними методами дослідження (в порядку убування діагностичної цінності) є визначення сироватковоїконцентрації хлоридів, кальцію, гематокриту, концентрації фосфору і і-ПТГ. Багатовимірний дискримінантний аналіз результатів дослідження сироваткових концентрацій кальцію, фосфору, хлоридів і гематокриту дає можливість відрізнити первинний гіперпаратиреоз від інших причин гіперкальціємії з точністю, що становить 98%.
тіазиднихдіуретиків
Виникнення гіперкальціємії середнього ступеня вираженості відзначається у багатьох хворих, які отримують діуретики групи тіазидів. Тіазиди відрізняються від інших діуретиків тим, що вони підсилюють реабсорбцію кальцію а ниркових канальцях. Їх вплив на всмоктування кальцію (в кишечнику у здорових індивідів точно не визначено. Всмоктування кальцію в кишечнику під час лікування або не змінюється, або незначно підвищується. Деяке підвищення концентрації загального кальцію у хворих, які отримують тіазиди, може бути відображенням збільшення кальцію, пов`язаного з білком , що є наслідком обумовленого прийомом діуретиків зменшення обсягу позаклітинної рідини і пов`язаного з цим (підвищення концентрації загального білка. Виникнення значної гіперкальціємії (більше 2,75 ммоль / л) у хворих, які отримують тіазиди, вимагає негайної відміни цих препаратів.
ЗЛОЯКІСНІ ПУХЛИНИ СИСТЕМИ КРОВІ (МІЄЛОМНА ХВОРОБА, Лейкоз, хвороба Ходжкіна)
Гіперкальціємія є частим ускладненням різних злоякісних захворювань крові. Приблизно у 50% хворих мієломною хворобою на деяких етапах захворювань виникає гіперкальціємія. Вона являє собою надлишкове підвищення вмісту кальцію, що виникає за рахунок зміни сироватковоїконцентрації білка або поширеного ураження кісток. З лімфоїдних клітин хворого мієломною хворобою було виділено розчинна речовина, здатне стимулювати in vitro розсмоктування кістки остеокластамі- ця речовина не є ПТГ, простагландином або подібним вітаміну D стеринів. Воно отримало назву фактора, що підвищує активність остеокластів (ФАО). ФАО був також отриманий з лімфоїдних клітин хворих на лімфому Беркита і злоякісну лімфому. Мабуть, ефект ФАО обмежується кістковою системою, де в результаті впровадження пухлини відбувається його утворення та викликається їм локальний розпад кістки. Освіта ФАО пухлинними клітинами і його вплив на обмін в кісткової тканини можна розглядати як частину клітинної імунологічної реакції на новоутворення. Є дані, що при інших злоякісних захворюваннях системи крові, включаючи лімфосаркому і хвороба Ходжкіна, пухлинні клітини здатні утворювати ПТГ-подібні пептиди і простагландини.
Інтоксикація вітаміном D
Гіперкальціємія є серйозним ускладненням тривалого лікування вітаміном D і його різними моно- і дигідрокси-аналогами. Важливе значення має той факт, що при уважному спостереженні за хворим його ускладнення можна уникнути. Вітамін D і його похідні володіють кумулятивним токсичний ефект. Гіперкальціємія при інтоксикації вітаміном D виникає в результаті підвищення всмоктування кальцію в шлунково-кишковому тракті. У хворих, які отримують вітамін D і його похідні, передбачити це ускладнення можна на підставі змін добової екскреції кальцію.
САРКОЇДОЗ
У хворих саркоїдоз гіперкальціємія є рідкісне ускладнення і з`являється зазвичай при важкій і поширеною формою захворювання, однак і в цьому випадку аж ніяк не є обов`язковою ознакою. За даними літератури, частота виникнення гіперкальціємії при саркоїдозі широко варіює як в межах однієї країни, так і в різних країнах. Раніше вважали, що гіперкальціємія виникає в результаті підвищеної чутливості до всіх ефектів холекальціферола- в даний час стало очевидним, що вона обумовлена порушеннями регуляції і надлишковою продукцією 1,25-ДГХК (11]. Надмірне утворення 1,25-ДГХК, мабуть, має позанирковим природу і, можливо, відбувається в макрофагах, які залучаються до патологічного процесу.
У літературі описано велику кількість хворих, у яких відзначається поєднання первинного гіперпаратиреозу і саркоідоза- однак малоймовірно, що між цими станами є прямі етіологічні взаємозв`язку.
ТИРЕОТОКСИКОЗ
Гіперкальціємія при тиреотоксикозі може бути як безпосереднім ускладненням основного захворювання, так і проявом пов`язаного з ним первинного гіперпаратиреозу. Механізм виникнення гіперкальціємії, що є ускладненням гіпертиреозу, неясний. Проте відомо, що тироксин безпосередньо впливає на процес мобілізації кальцію в кістках.
Є повідомлення про поєднання гіпертиреозу і первинного гіперпаратиреозу, Яке, найімовірніше, не є варіантом множинного ендокринного аденоматозда або гіперплазії ендокринних залоз.
СИНДРОМ Бернетт (МОЛОЧНО-ЛУЖНИЙ СИНДРОМ)
Ознаками синдрому Бернетт, який в минулому мав відносно високу поширеність, є гіперкальціємія і метаболічний алкалоз. Синдром виникав у осіб з болями в животі, зумовленими виразку, які зазвичай вживали надмірну кількість молока і всмоктуються лугів- крім того, ці хворі зазвичай мали в анамнезі порушення з боку нирок. Зазвичай гіперкальціємія зникала після припинення прийому надмірної кількості молока і лугів. В даний час молочно-лужний синдром став відносно рідкісним явищем, мабуть, в результаті зміни тактики лікування пептичних виразок і перш за все використання невсасивающіхся лугів. Однак синдром як і раніше зустрічається при самолікуванні у хворих з пептичнимивиразками, які приймають патентовані антацидні препарати, що містять карбонат кальцію. У таких хворих вірогідний розвиток гіперкальціємії і ниркової недостатності.
Механізм виникнення гіперкальціємії при цьому синдромі складний. У ньому беруть участь такі фактори, як підвищення рівня всмоктування кальцію в кишечнику і зменшення ниркової екскреції кальцію і бікарбонату. Прийом засвоюваних лугів, таких як карбонат кальцію, сам по собі може викликати ураження нирок.
Діагностичними критеріями синдрому є вказівки на прийом лугів в анамнезі і характерні зміни лабораторних аналізів, включаючи гяперкальціемію, метаболічний алкалоз та певні порушення функції нирок.
МНОЖИННИЙ аденоматозу ЕНДОКРИННИХ ЖЕЛЕЗ
Гіперкальціємія, пов`язана з гіперплазією або аденомою околощитовідних залоз, являє собою відоме, але рідкісне явище у хворих з аденомою гіпофіза. Взаємозв`язок між цими залозами, а також причина рідкісного поєднання зазначених змін з островковоклеточной аденомою підшлункової залозу точно не встановлені. Згідно із загальноприйнятою думкою, поєднання акромегалії з гиперпаратиреозом є проявом синдрому «множинного аденоматозу ендокринних залоз» або «поліендокринний аденоматозу». Синдром успадковується по аутосомно-домінантним типом, має високу ступінь прояву та характеризується підвищенням активності багатьох ендокринних залоз. Найбільш поширеними порушеннями, виявленими в дослідженні 5 сімей, які страждають цим синдромом, були (в порядку зниження частоти виникнення): гіперкальціємія, пухлини підшлункової залози, пептичні виразки і пухлини гіпофіза. Синдром зустрічається настільки рідко, що ендокринологічне дослідження гіпофізарно-адреналової системи у хворих з первинним гіперпаратиреоз виправдано тільки при певних клінічних показаннях.
ПОРАЗКА КОСТЕЙ ПРИ хвороба Педжета
Гіперкальціємія у хворих кісткової формою хвороби Педжета (деформуючий остеит) є рідкісним ускладненням і виникає фактично тільки у випадках, коли хворий нерухомий або прикутий до ліжка. Гіперкальціємія пов`язана зі значним підвищенням рівня обміну в кістках і порушенням балансу між розсмоктуванням і відкладенням кальцію в кістках в результаті іммобілізації. Частота виникнення гіперкальціємії при хворобі Педжета визначає необхідність регулярних досліджень сироватковоїконцентрації кальцію у хворих цим захворюванням, які в силу різних причин стають нерухомими (інсульт, пневмонія, інфаркт міокарда).
ТРЕТИННИЙ ГІПЕРПАРАТИРЕОЗ
Згідно з визначенням, третинний гіперпаратиреоз є гиперкальциемію, яка розвивається в результаті надмірної секреції ПТГ у хворого з довгостроково існуючої гипокальциемией, зазвичай через хронічні захворювання нирок або шлунково-кишкового тракту. В цьому випадку всі 4 околощітовідние залози збільшуються в розмірах і можуть функціонувати автономно, не реагуючи на зміни концентрації циркулюючого кальцію. У хворих з хронічною нирковою недостатністю концентрація сироваткового имму-нореактівного паратгормону (і-ПТГ) значно збільшується і суттєво перевищує таку у хворих з первинним гіперпаратиреоз. Настільки помітне підвищення концентрації і-ПТГ частково обумовлено недостатнім виведенням з циркуляторного русла біологічно неактивних пептидних фрагментів в результаті порушення функції нирок. У цих пацієнтів відзначається також підвищення рівня секреції ПТГ.
СІМЕЙНЕ ГІПОКАЛЬЦІУРІЧЕСКАЯ гіперкальціємія
Ця рідкісна, що не впливає на тривалість життя, доброякісна сімейна патологія була відкрита в останнє десятиліття. Вона успадковується як аутосомно-домінантна ознака і передається всім нащадкам. Симптоми захворювання, якщо вони є, виражені незначно і носять неспецифічний характер-до них відносяться стомлюваність, м`язова слабкість, нервозність, емоційні розлади і порушення пам`яті. Частота виникнення переломів, утворення каменів у нирках і появи септичних виразок у хворих цим синдромом така ж, як і в загальній популяції. Зазвичай сироваткова концентрація і-ПТГ не знижується і може навіть бути підвищеною, що поєднується іноді з підвищенням рівня екскреції «нефрогенного» цАМФ. На противагу іншим формам гіперкальціємії діагностичною ознакою цього стану є низька екскреція кальцію по відношенню до його сироватковоїконцентрації. Іншою ознакою цього рідкісного захворювання є гіпермагніемія- при первинному гиперпаратиреозе сироваткова концентрація магнію не збільшена. Важливість виявлення хворих з цим рідкісним сімейним синдромом обумовлена тим, що-воно дозволяє уникнути експлоратівной операції з приводу аденоми прищитоподібних залоз і консервативного лікування гіперкальціємії.
Ідіопатична Гіперкальціємія НОВОНАРОДЖЕНИХ
У новонароджених гіперкальціємія зустрічається в легкій і важкій формах, що представляють собою два різних патологічних процесу. Легка форма пов`язана з надмірним вживанням з їжею вітаміну D або підвищеною чутливістю до нього, проте можливо, що певну роль у розвитку цього »стану відіграє зміна виділення кальцію з калом. Важка форма зустрічається рідко і являє собою синдром, який характеризується такими ознаками, як «карлікоподобное» особа, затримка розумового розвитку, остеосклероз, гіперкальціурія, гіперкальціємія, нефрокальциноз і уремія- механізм, розвитку цієї форми гіперкальціємії невідомий.
адренокортікальному НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
У хворих з адренокортікальной недостатністю може мати місце гіперкальціємія, частота виникнення якого може наближатися до частоти виникнення гіпернатріеміі- проте гіперкальціємія може бути єдиним проявом порушень електролітного балансу при цьому стані. Механізм виникнення гіперкальціємії при адренокортікальной недостатності точно не встановлено.
іммобілізації
Підвищення сироваткової концентрації кальцію може виникати при тривалій іммобілізації, хоча це зустрічається вкрай рідко.
