Опіки стравоходу
опіки стравоходу виникають при попаданні в нього їдких хімічних речовин при випадковому прийомі всередину або внаслідок суїцидальних спроб.
Епідеміологія
Із загального числа потерпілих від хімічних опіків стравоходу близько 70-75% припадає на дітей у віці до 10 років, 25-30% складають дорослі. Частота хімічних опіків стравоходу у дітей пояснюється, з одного боку, звичкою дітей (особливо раннього віку) все брати в рот, з іншого боку - недбалістю дорослих при зберіганні застосовуються в побуті їдких хімічних речовин-в ряді випадків опіки виникають при випадковому прийомі цих речовин замість ліків або пиття. У дорослих хімічні опіки стравоходу внаслідок побутової травми становлять близько 25% від загального числа постраждалих.
Етіологія і патогенез
Найчастіше опіки виникають при прийомі їдкого натру (каустична сода, натрію гідроокис), концентрованих розчинів сірчаної, соляної, оцтової (оцтова есенція) кислот, рідше спостерігаються опіки фенолом, лізол, спиртовим розчином йоду (йодна настоянка), сулемою.
Крім стравоходу, при прийомі всередину їдких речовин страждає також желудок- зміни виявляють на слизовій оболонці порожнини рота і глотки. Прийнято вважати, що при прийомі сильної кислоти найбільш виражені зміни розвиваються в стравоході, а при прийомі їдкого лугу - в шлунку (так як слизова оболонка шлунка в якійсь мірі стійка до дії кислоти). Ступінь ураження залежить від концентрації, характеру і кількості випитого речовини. Слизова оболонка шлунка уражується менше, якщо шлунок заповнений рідиною і їжею.
Глибокі некрози стравохідної стінки можуть призвести до перфорації стравоходу, утворення стравохідно-бронхіального або стравохідно-трахеальних свища, медіастиніту.
Класифікація
Виділяють 3 ступеня опіку стравоходу. При опіку 1 ступеня уражаються тільки поверхневі шари слизової оболонки піщевода- при опіку II ступеня ураження поширюється до м`язової його оболонки, при опіку III ступеня спостерігається поразка всіх верств стравохідної стінки, а також параезофагеальной клітковини і навколишніх органів. При опіку III ступеня крім місцевих виражені і загальні явища, обумовлені інтоксикацією і шоком. При опіках II і особливо III ступеня (якщо хворого вдається врятувати) розвиваються рубцеві зміни в стравоході, стриктури, рубцеве вкорочення стравоходу, в ряді випадків - хронічне виразка стінки стравоходу.
При опіку стравоходу в типових випадках протягом підрозділяють на 3 періоди: 1-й - гострий (до 1-1 1/2 тижнів), що виявляється гіперемією, набряком, некрозом і виразками слизової оболонки, в цей період з-за сильного болю ковтання неможливо- 2-й - підгострий (1 1/2 -3 тижні), період грануляції і поступового відновлення можливості приймати рідину і їжу- 3-й - хронічний, період рубцювання, яке зростає звуження стравоходу і відновлення дисфагії.
Примірна формулювання діагнозу:
1. Опік стравоходу концентрованої сірчаної кислотою III ступеня тяжкості. Поширений некроз стінки стравоходу, медіастиніт, гострий період.
2. Опік стравоходу концентрованої сірчаної кислотою II ступеня тяжкості, гострий період.
Відео: Стеноз стравоходу після хімічного опік
Клінічна картина, попередній діагноз
Попередній діагноз встановлюють на підставі анамнезу та оцінки тяжкості загального стану хворого. Характер їдкою рідини, прийнятої хворим, можна встановити або з його слів, або по залишкам рідини, що знаходиться в ємності (чашка, бульбашка, пляшка), з якої хворий її пив. Слід, однак, мати на увазі, що напис на флаконі або пляшці не завжди відповідає характеру її вмісту (їдка речовина може через недбалість зберігатися у випадковій, непридатній для посуді).
Перший і найбільш яскраві симптоми - сильне печіння і біль в порожнині рота, глотки, за грудиною і в епігастральній ділянці, що виникають відразу услід за проковтуванням їдкого речовини. Нерідко з`являється блювота. Губи набрякають.
У важких випадках розвиваються шок, втрата свідомості. Якщо протягом 1-2 днів смерть хворого не настала, з`являються виражена задишка внаслідок набряку гортані, блювота слизом і кров`ю, в блювотних масах можна визначити шматочки слизової оболонки. Підвищується температура тіла. Ковтання неможливо. Внаслідок глибокого ураження стінки стравоходу можливі стравоходу кровотечі, симптоми, обумовлені розвитком медіастиніту або інших ускладнень, порушення функції нирок (внаслідок їх токсичного ураження).
У випадках середньої тяжкості через кілька днів зменшується біль, проте ковтання утруднене, відзначаються підвищена салівація, відрижка кров`яним виділенням. При огляді порожнини рота видно сліди опіку слизової оболонки. Через 10-20 днів поступово відновлюється здатність ковтати рідину і рідку їжу, проте ковтання довго залишається болючим. У період рубцювання, через кілька тижнів дисфагія возобновляется- при різкому стенозировании стравоходу хворий не може приймати рідину і їжу, розвивається виснаження.
При важких отруєннях їдкими речовинами хворі помирають внаслідок інтоксикації, шоку, розвитку гнійних ускладнень (медіастиніт, абсцес і гангрена легкого, плеврит). З ускладнень можуть
спостерігатися важкі стравоходу кровотечі, перфорації стравоходу, розвиватися стравохідно-трахеальних і стравохідно-бронхіальні свищі. Найбільш частим пізнім ускладненням хімічних опіків стравоходу є розвиток рубцевих звужень (стенозів) стравоходу, його рубцевих деформацій і укорочення.
Диференціальний діагноз, верифікація діагнозу
Остаточний діагноз встановлюють тоді, коли можна точно визначити ступінь ураження і виникли ускладнення.
Рентгенологічне дослідження стравоходу в перші дні проводити не слід, необхідно домогтися стабілізації стану хворого. Через кілька днів після опіку (при середній тяжкості ураження) при концентрованому рентгенологічному дослідженні можна відзначити набряк слизової оболонки стравоходу і локальні спазми. У більш пізні періоди інформативність рентгенологічного дослідження значно вище: можна визначити місця, протяжність і вираженість рубцевих звужень і деформацій стравоходу.
Відео: Тотальний опік-рубець шлунка
Езофагоскопія в перші дні протипоказана, надалі можлива тільки в періоді рубцювання і епітелізації слизової оболонки, при цьому проводити її слід вкрай обережно. Езофагоскопія дозволяє визначити протяжність поразки, простежити за динамікою процесу, своєчасно виявити що формуються стриктури (вони частіше утворюються в дистальному відрізку стравоходу, над кардіальним сфінктером- дещо рідше в області глоткової-стравохідного з`єднання і на рівні біфуркації трахеї).
Лікування, вторинна профілактика, реабілітація, прогноз
Невідкладна терапія-необхідні термінова госпіталізація, парентеральне введення знеболюючих засобів (для боротьби з шоком), введення шлункового зонда, рясно змащеного маслом, для виведення шлункового вмісту і промивання шлунка з метою нейтралізації їдкого речовини. При отруєннях лугами шлунок промивають розведеним розчином оцтової кислоти (3-6%) або рослинним маслом, при отруєннях кислотами - слабким (2%) розчином натрію гідрокарбонату. У сумнівних випадках шлунок промивають молоком. До введення зонда призначають рясне пиття слабких розчинів оцтової кислоти або гідрокарбонату натрію (в залежності від характеру отрути) або ж молока (1 / г-2 Склянки дорослому). Промивання за допомогою зонда проводять після попереднього введення під шкіру наркотичних анальгетиків (промедол 1 мл 2% розчину) і атропіну сульфату (1 мл 0,1% розчину), а також місцевої анестезії порожнини рота і глотки 2% розчином дикаїну. Промивання шлунка ефективно тільки в перші 6 годин після отруєння. Необхідна дезінтоксикаційна терапія. Парентерально вводять гемодез, реополіглюкін, сольові розчини. Для профілактики і лікування інфекційних ускладнень призначають парентерально антибіотики широкого спектру дії (ампіциліну натрієва сіль, ампіокс, гентаміцину сульфат, цефамезін і ін.). Щоб зменшити розвиток рубцевих змін в стравоході, призначають препарати гормонів кори надниркових залоз парентерально. Залежно від характеру прийнятого отрути і особливостей клінічної картини застосовують засоби, які нормалізують діяльність серцево-судинної системи, функцію нирок, при значній крововтраті проводять гемостатичну і кровозамінників терапію і т. Д.
Введення рідини всередину в перші 1 -3 добу виключається, а в більш важких випадках ця заборона триває до 5-7 днів, потім дрібними порціями в невеликих кількостях дозволяють прийом вершків, молока, сирих яєць, теплого бульйону. Поступово дієту розширюють. При важких опіках стравоходу для забезпечення харчування хворого через 7-10 днів накладають гастростому.
Після стихання гострих запальних явищ при опіках 2-3-го ступеня з метою ранньої профілактики розвитку стенозів починають бужування стравоходу, яке продовжують кілька тижнів. Якщо розвиток стенозу не вдається запобігти, вдаються до оперативного лікування - створення штучного стравоходу. При своєчасному лікуванні сприятливі результати спостерігаються в 90% випадків.
Профілактика опіків стравоходу в першу чергу полягає в правильному зберіганні їдких речовин в місцях, не доступних для дітей. На посуді з цими речовинами повинна бути яскрава етикетка з написом «Яд, небезпечно!».
