Хронічні гепатити

Відео: Вірусні гепатити B і C. Що це, шляхи передачі, ризики захворювання

хронічні гепатити - Запальні захворювання печінки різної етіології (віруси, токсичні агенти, аутоімунні процеси і ін.) Тривалістю понад 6 міс. За клініко-морфологічними особливостями виділяють 3 основних види хронічних гепатитів: хронічний персистуючий гепатит (ХПГ), хронічний лобулярний гепатит (ХЛГ), хронічний активний гепатит (ХАГ). З них ХПГ і ХЛГ відрізняються непрогрессирующим плином. Велика печінкова недостатність не розвивається, портальна гіпертензія, як правило, не спостерігається.

Трансформуються в цироз виключно рідко, найімовірніше в подібних випадках спостерігався ХАГ (див. Нижче) в стадії ремісії, помилково прийнятий за ХПГ або ХЛГ. ХАГ протікає по-різному, в ряді випадків розвиваються велика печінкова недостатність і портальна гіпертензія. Високоактивні форми захворювання нерідко прогресують в цироз печінки.

Епідеміологія
Вичерпних даних по епідеміології хронічних гепатитів поки немає. Цими захворюваннями в США страждають близько 1 млн. Чоловік. Частота захворювання ХАГ в Швеції становить 1,6 на 100 000 населення в рік.

Передбачається, що хронічний персистуючий гепатит вірусної етіології розвивається в 3-4 рази частіше, ніж ХАГ. Хронічні гепатити алкогольного походження займають незначне місце в структурі алкогольної хвороби печінки. Рідше вірусних і алкогольних гепатитів зустрічаються хронічні гепатити лікарської етіології.

Хронічним гепатитом частіше хворіють чоловіки. Лише окремі види (аутоімунні хронічні гепатити) спостерігаються переважно у жінок. Масові біохімічні та иммунохимические обстеження населення, проведені в останнє десятиліття, показали, що майже 50% хронічних гепатитів протікають клінічно безсимптомно або з мінімальною клінічною симптоматикою. Тому, принаймні, у половини хворих захворювання виявляють щодо випадково при масових обстеженнях. Виявляють хронічні гепатити при ретельному обстеженні перенесли гострий вірусний гепатит або носіїв HBsAg, а також у осіб, які страждають алкоголізмом або підданих обстеженню з приводу захворювань інших органів.

Етіологія і патогенез
Основну масу хронічних гепатитів становлять захворювання вірусної.

У 40-50% хворих ХПГ, 70-80% хворих ХЛГ і 35% хворих ХАГ захворювання починається з типовою картини гострого вірусного гепатиту.

Відкриття маркерів вірусів гепатиту В розширило можливості етіологічної діагностики вірусного гепатиту В. У багатьох хворих, які страждають Хронічний гепатит, перш відносності до криптогенним, в сироватці крові були виявлені маркери вірусу гепатиту В (див. Також Гострі вірусні гепатити) HBeAg, HBsAg, anti-HBc, anti-HBs, anti-HBe.

У хворих ХАГ за течією виділяють дві фази. Перша тривалістю 2-10 років (частіше 2-4 роки) характеризується клініко-лабораторними ознаками високої активності патологічного процесу в печінці і репликацией вірусної інфекції (див. Вище). При переході хвороби в другу стадію зазвичай з`являється тенденція до нормалізації клініко-лабораторних показників активності патологічного процесу в печінці. Ознаки реплікації змінюються ознаками персистенції вірусної інфекції, в момент сероконверсії у невеликого числа хворих розвиваються гострі некрози печінки.

У хворих ХПГ і ХЛГ, як правило, спостерігаються ознаки персистирования інфекції, У розвитку малоактивних форм хронічного вірусного гепатиту важлива роль належить тривалого персістірованію вірусу гепатиту В, що протікає в тісному контакті з генним апаратом гепатоцита. У розвитку і прогресували високоактивних форм хронічного вірусного гепатиту важлива роль відводиться реплікації вірусу, постійно підтримує иммуновоспалительного процес. Найчастіше тривала стадія реплікації вірусу спостерігається при різних дефектах як клітинного імунітету, так і гуморального. Зокрема, у хворих ХАГ пошкодження гепатоцитів відбувається за участю Т-лімфоцитів. У тканині печінки присутні поверхневий і ядерний антиген гепатиту В. У сироватці крові цих хворих циркулюють різні аутоантитіла - гладком`язові, мітохондріальні, тиреоїдні та ін., А також імунні комплекси. Зниження комплементу за рахунок гепатодепрессіі робить імунні комплекси особливо агресивними. У ряду хворих на хронічний вірусний гепатит В спостерігається суперинфекция вірусом гепатиту D (або дельта-вірусом). Зазвичай ці захворювання протікають особливо активно і важко.
Нерідко спостерігаються також хронічні гепатити алкогольного походження.

Відео: Сучасні рекомендації по діагностиці та лікуванню хворих на хронічний гепатит B. 2015

У розвитку хронічного алкогольного гепатиту найбільше значення надається прямому токсичної дії на печінку алкоголю і продуктів його розщеплення. Імунопатологічні реакції частково пов`язані з освітою в печінці алкогольного гиалина. Цей білок надає сталість, перманентність патологічного процесу в печінці при хронічній алкогольної хвороби.

Лікарські хронічні гепатити викликаються допегита, тубазидом, Паска, нитрофуранами, метотрексатом, цитостатичними препаратами, пелеітаном і ін.

Класифікація
У 1956 р J. R. Mackay, J. J. Tafl і D. С. Coweing виявили у молодих жінок своєрідне захворювання, в основі якого лежав хронічний гепатит з переходом в цироз печінки. Захворювання нагадувало ВКВ і було названо ними Люпоідний гепатитом. Пізніше цей вид хронічного гепатиту стали іменувати аутоімунним гепатитом або хронічним імунним гепатитом.

Поява з кінця 50-х років методів визначення амінотрансфераз сироватки крові і широке використання пункційної біопсії печінки призвело до накопичення нової інформації. Ці обставини дали можливість групі гепатологів в 1967-1968 рр. відокремити хронічні гепатити, при яких печінку уражається в основному в зоні портальних трактів, позначаючи їх як хронічні персистуючі гепатити. Їм були протиставлені хронічні гепатити, що протікають як з ураженням портальних трактів, так і власне самої часточки. Ці гепатити було запропоновано називати «агресивними», а пізніше - «хронічними активними гепатитами».

На початку 70-х років Н. Popper і співавт. до двох основних форм хронічних гепатитів додали ХЛГ, при якому патологічний процес у печінці локалізується в основному в власне часточці, хоча клітинні інфільтрати зустрічаються також і в портальних трактах.

Таким чином, сучасна класифікація хронічних гепатитів охоплює три основні форми:

ХПГ (хронічний портальний гепатит) - хронічне запальне захворювання печінки з переважним ураженням портальних трактів, що протікає, як правило, без вираженої тенденції до спонтанного прогресування без розвитку великої печінкової недостатності і портальної гіпертензії. При відсутності повторних ушкоджень печінки багаторічне спостереження у більшості хворих виявляє стихання або тенденцію до стихання патологічного процесу.

ХЛГ - хронічне запальне захворювання печінки з переважним ураженням власне часточки печінки, частково і портальних трактів з частою тенденцією до спонтанного стихання патологічного процесу. Великий печінкової недостатності і портальної гіпертензії не спостерігається. У патогенетичному плані являє собою як би «застиглий» гострий гепатит. Ця особливість захворювання настільки виражена, що, на думку ряду авторів, його можна помістити як би між гострим гепатитом і хронічним гепатитом.

ХАГ (хронічний агресивний гепатит, хронічний перипортальний гепатит, люпоідний гепатит, хронічний імунний гепатит) - порівняно рідкісне системне запальне захворювання, що протікає з переважним ураженням печінки (як печінкової часточки і портальних трактів, так і перипортальних просторів), що характеризується вираженими імунними порушеннями і часто спонтанно не вщухають активністю патологічного процесу в печінці. Нерідко еволюцінірует в цироз і може закінчуватися смертю в результаті розвитку великої печінкової недостатності або проявів портальної гіпертензії. Прийнято виділяти два основні варіанти захворювання: високоактивний (прогресуючий) і малоактивний (повільно прогресуючий). Крім цих основних варіантів, зазвичай відокремлюють дві порівняно рідкісні клінічні форми (менше 10-15% хворих ХАГ): люпоідний гепатит, або хронічний імунний гепатит, і ХАГ з холестатичним синдромом.

Примірна формулювання діагнозу:
1. ХПГ вірусної етіології в стадії загострення.
2. ХЛГ вірусної етіології зі стійким цитолітичним синдромом.
3. ХАГ (високоактивна форма) вірусної етіології з вираженим порушенням функцій печінки і початковим проявом портальної гіпертензії - помірним вузлуватим розширенням вен стравоходу.
4. ХАГ (малоактивні форма) в результаті інтоксикації допегита.