Ти тут

Діагностичні дослідження - анемія мегалобластная

Зміст
анемія мегалобластная
Поширеність і причини мегалобластноїанемії
Анамнез мегалобластноїанемії
фізикальне обстеження
діагностичні дослідження
Оцінка і діагностичний підхід

Остаточний діагноз мегалобластноїанемії ставлять в клінічній лабораторії. Для постановки діагнозу необхідні правильна інтерпретація загального аналізу крові-результатів дослідження пунктату кісткового мозку, проведеного з метою підтвердження макроцитарних морфологічних змін, а також призначення спеціальних досліджень рівня вітамінів в крові або їх всмоктування для з`ясування етіології захворювання.

Інтерпретація загального аналізу крові

Ключовим мрментом в діагностиці мегалобластноїанемії зазвичай є виявлення макроцитів при дослідженні, середнього об`єму еритроцитів або картина мазка периферичної крові. Чутливість і специфічність будь-якого збільшення середнього об`єму еритроцитів залежать від декількох факторів, у тому числі типу порушення синтезу ДНК, тяжкості від тривалості анемії. При вітамінної недостатності у пацієнтів з тяжкою анемією (показник гематокриту нижче 25-30%), що триває протягом декількох місяців, середній обсяг еритроцитів перевищує 120 фл (1 фемтолітр - 10 ~ 15 л). Хронічний характер захворювання має важливе значення, тому що створює умови для заміщення нормальних еритроцитів макроцитарних клітинами. У хворих з менш тривалою або менш вираженою анемією середній обсяг еритроцитів близький до верхньої межі норми або дещо перевищує її. У таких випадках слід брати до уваги і інші причини анемії (табл.).

Відео: Діагностика анемій: особливості дослідження

варіанти макроцитоза


патологія

Середній обсяг еритроцитів (фл)

Морфологія

Мегалобластна анемія Показник гематокриту нижче 30%

100-130

Макровалоціти, кількості

ретикулоцитоз
(Кількість ретікулоцітовболее 10%)

100-110

Поліхроматофільние макроціти (незрілі клітини)

хвороби печінки

90-110

Макроцитоз, з однаковими по величині клітинами

Незначно або помірно виражений макроцитоз часто виявляється у хворих, які отримують хіміотерапевтичні препарати або мають захворювання печінки, які не залежать від специфічного вітамін-дефіцитного стану. Ретикулоцити при анемії мають великі розміри. Виразність цього явища залежить від кількості ретикулоцитів, і макроцитоз при значному Ретикулоцитоз (понад 10%) не повинен викликати замішання у лікаря. При захворюваннях печінки середній обсяг еритроцитів рідко перевищує 110 фл і в мазку крові визначається щодо рівномірне збільшення клітин. Ця картина істотно відрізняється від макроцитоза, обумовленого дефіцитом вітаміну B12 і фолієвої кислоти, При якому в мазку крові виявляється як еритроцитарний кількості, так і полісегментоядерние нейтрофіли. Останні є лейкоцитарним еквівалентом макроцитоза, проте на відміну від макроцитоза зробити кількісну оцінку цієї зміни досить важко. Значне збільшення кількості нейтрофілів, що мають ядро, що складається з 5-6 сегментів, свідчить про мегалобластноїанемії, так як в нормі лише у 3-5% нейтрофілів ядро складається більш ніж з 5 сегментів.

Дослідження пунктату кісткового мозку

Прийнято вважати, що діагноз мегалобластноїанемії залежить від виявлення мегалобластний морфологічних змін при дослідженні пунктату кісткового мозку. Як і ступінь макроцитоза, яка визначається за результатами загального аналізу крові, вираженість мегалобластний морфологічних змін в пунктаті кісткового мозку залежить від тяжкості і тривалості анемії, а також від її етіології. Особливо важливе значення має тяжкість захворювання. На ранніх стадіях розвитку вітаміндефіцітних станів мегалобластні зміни можуть бути виражені незначно. Розгорнута картина мегалобластозу з`являється при важкої анемії і високому рівні стимуляції ерітропоетіческой паростка кісткового мозку.

Відео: «Підхід до діагностики анемії тхорів» Високих А. Н. в ВЦ Зоовет

Ранні морфологічні зміни зазвичай обмежуються нечисленними ядерними аберацією в ортохромних нормобластов. У міру прогресування анемії виявляються типові зміни, характерні для еритроїдної гіперплазії і неефективного еритропоезу. Крім того, збільшується кількість незрілих мегалобластів з невеликим вмістом хроматину в ядрі при відсутності дорослих поліхроматофільних і ортохромних нормобластов. Ці зміни є наочним проявом неефективного еритропоезу, типового для всіх видів мегалобластної анемій. Велика кількість ранніх попередників зрілих форм не досягають зрілості і гинуть в кістковому мозку, тому кількість зрілих ретикулоцитів значно менше, ніж їх попередників (табл.).

Ерітрокінетіческіе профілі при вітамінодефіцітних станах і первинних порушеннях синтезу ДНК

Метод або об`єкт дослідження

вітамінодефіцітние стану
дефіцит       
Дефіцітфоліевой вітаміну кислоти В12



Первинні порушення синтезу ДНК

мазок периферичної
крові

Макроцитоз, зростаючий при наростанні
тяжкості анемії
(Gt; 120 фл)

Поліморфний макроцитоз (90-120 фл)

дослідження пунктату
кісткового мозку

Морфологія

мегалобластоз

Різна мегалобластная / лейкоз транс-
формація

Ставлення еритропоез /
/ гранулоцитопоез

gt; 1: 1 (еритроїдна гіперплазія)



Від 1: 3 до 1: 1 (поліморфноклеточние зміни)

ретікулоцітарний індекс

lt; 1,0

lt; 1,0

Дослідження вмісту заліза

Ставлення сироватковоїконцентрації заліза до концентрації
його в еритроцитах

Підвищений / нормально

Підвищений / нормально

депо заліза

Відео: Хронічна хвороба нирок (ХХН): принципи діагностики, методи дослідження © Chronic kidney disease

Вміст заліза підвищений

Вміст заліза підвищений

сидеробласти

Нормальне або злегка
підвищену кількість

Патологічні / кільцеподібні сидеробласти

Дослідження вмісту вітамінів

концентрація фоліевойкіслоти lt; 3 нг / мл
в сироватці крові
(Норма 3 нг / мл)

зазвичай підвищена
(Gt; 10-20 нг / мл)

Концентрація вітаміну В12 в сироватці крові (норма 100 нт / мл)

зазвичай підвищена
(Gt; 200 нг / мл)

lt; 100 нг / мл

Відео: «Лабораторна діагностика регенеративних і нерегенеративного анемій» І. А. махалово в ВЦ Зоовет

проба Шилінга

Нормальна

зазвичай змінена

Порушується також ефективність освіти нейтрофілів і тромбоцитів. Для важких вітаміндефіцітних станів і первинних порушень синтезу ДНК характерні нейтропенія і тромбоцитопенія. Як і при порушеннях еритропоезу, описаних вище, в кістковому мозку спостерігається збільшення кількості Мегалобластна попередників лейкоцитів, гігантських мієлоцитів і метамиелоцитов, зменшення утворення зрілих нейтрофілів. Крім того, утворюються нейтрофіли мають ядра, що складаються більш ніж з 5 сегментів. Обнаруживаемая іноді тромбоцитопенія також є результатом неефективного тромбоцітопоеза.

Показниками порушення еритропоезу у хворого з мегалобластної анемією можуть служити також вміст заліза в сироватці крові і стан депо заліза в кістковому мозку. При прогресуючому зниженні ефективності еритропоезу типовим є збільшення вмісту заліза в сироватці крові, до рівня повного виснаження її железосвязивающей здатності. Крім того, кількість заліза в ретикулоендотеліальних клітинах кісткового мозку, відомого при фарбуванні Берлінської блакиттю, збільшується непропорційно його вмісту в залізистих депо організму. Обидва ці зміни відображають швидкий оборот міститься в гемоглобіні заліза, причиною якого є передчасна загибель попередників еритроцитів.

Після початку терапії, у міру припинення процесу неефективного еритропоезу, концентрація сироваткового заліза протягом декількох днів падає до нормальної. Крім того, при поновленні ефективного утворення еритроцитів депо заліза в кістковому мозку швидко виснажується аж до рівня, що спостерігається при дефіциті вітаміну В12 і фолієвої кислоти, обумовленого всмоктуванням. У подібних ситуаціях міститься в організмі депо заліза може бути недостатньо для досягнення повного одужання, тому слід забезпечити достатню його надходження ззовні. Певну допомогу в діагностиці може надати морфологічне дослідження відкладень заліза в клітинах-попередниках еритроцитів. У нормі від 50 до 60%, що розвиваються попередників еритроцитів містять в цитоплазмі 1-5 дрібних гранул феритину. У хворих з мегалобластной анемією може спостерігатися збільшення кількості і величини гранул. У хворих з чистим дефіцитом вітаміну B12 або фолієвої кислоти відзначається незначне збільшення кількості гранул в клітці, а також самих клітин, що містять гранули феритину. У алкоголіків при дефіциті фолієвої кислоти в незрілих клітинах часто виявляються збільшення кількості великих гранул і ознаки порушення дозрівання клітинного ядра. У деяких хворих подібні відкладення зумовлюють появу кільцеподібних сидеробластов, в яких гранули заліза утворюють перинуклеарное кільце. Кільцеподібні сидеробласти зустрічаються також у хворих з набутою ідіопатичною сидеробластної анемією при синдромі Ді Гульєльмо.

Спеціальні методи дослідження

Допомога у встановленні причини мегалобластноїанемії може надати цілий ряд спеціальних методів. Найбільш важливими з них є вимірювання концентрації вітамінів в сироватці крові, а також дослідження всмоктування вітаміну В12 (проба Шилінга). В даний час клінічним лабораторіям доступні точні методи визначення концентрації вітаміну B12 в сироватці крові, а також рівня в ній і в еритроцитах фолієвої кислоти. Найбільш поширене дослідження засноване на методі розведення радіоізотопного індикатора, на результати якого не впливає прийом антибіотиків та інших лікарських засобів. Однак, як і при будь-якому подібному дослідженні, клініцист повинен інтерпретувати отримані результати з урахуванням загального стану хворого. Деякі комерційні набори для визначення концентрації вітаміну B12 піддаються критиці через помилкове завищення результатів. Визначення концентрації фолієвої кислоти в сироватці крові повинно проводитися по можливості швидко. Відновлення нормальної концентрації фолієвої кислоти в сироватці крові після припинення прийому алкоголю може настати швидко, особливо якщо хворий буде нормально харчуватися. Саме тому, забори проб крові для визначення вмісту в них вітамінів повинні проводитися відразу після встановлення діагнозу мегалобластноїанемії.

Оскільки концентрація фолієвої кислоти в сироватці крові коливається, як більш точного методу оцінки стану метаболізму фолієвої кислоти рекомендується використовувати визначення її змісту в еритроцитах. Динамічної рівноваги між вмістом фолієвої кислоти в еритроцитах і сироватці крові немає, тому низька концентрація фолієвої кислоти в еритроцитах може виявитися через кілька днів і навіть тижнів після початку лікування. Однак на ранніх стадіях розвитку дефіциту фолієвої кислоти метод визначення її в еритроцитах менш точний і чутливий. Наприклад, при гострої алкогольної інтоксикації дефіцит фолієвої кислоти і помірно виражена анемія можуть виникати без значного зменшення вмісту фолієвої кислоти в еритроцитах, тому що заміщення циркулюючих еритроцитів еритроцитами з низьким вмістом фолієвої кислоти не встигло статися. Інтерпретація результатів дослідження метаболізму вітаміну В12 менш складна. Одужання при вітамін В12-дефіцитному стані відбувається повільно і не може наступити в результаті однієї лише дієтичної корекції. Отже, сироваткова концентрація вітаміну B12 має діагностичну цінність доти, поки хворий не починає отримувати терапевтичні дози вітаміну B12 у вигляді ін`єкцій. При дослідженні новонароджених з мегалобластной анемією необхідно досліджувати вміст в крові білків, що зв`язують вітамін В12 - транскобаламінов I і II. Природжений дефіцит транскобаламіна II у новонароджених призводить до розвитку вітамін В12-дефіцитної мегалобластноїанемії, незважаючи на те що сироваткова концентрація вітаміну В і при цьому знаходиться в межах норми. Вітамін В12 зв`язується з транскобаламіном I, який має низький рівень обміну, тому звільнення адекватного для задоволення потреб зростаючих тканин кількості вітаміну не відбувається.

У дорослих дослідження транскобаламінов має менш важливе значення. Дуже високі концентрації вітаміну В12 визначаються у хворих з патологією печінки і мієлопроліферативними порушеннями внаслідок порушення зв`язування його білками. Повідомлень про виборче дефіциті транскобаламіна II у дорослих немає.
Клінічну діагностику порушень всмоктування вітаміну В12 можна здійснити навіть на тлі замісної терапії. У пробі Шилінга використовується вітамін B12, мічений радіоактивним ізотопом, з`єднаний з очищеним внутрішнім фактором, що дозволяє поставити точний діагноз порушень всмоктування вітаміну В12. В даний час є комерційні набори, що містять два ізотопу - одним мічений вільний вітамін В12, а іншим - пов`язаний з внутрішнім фактором. Це дозволяє діагностувати як порушення всмоктування вітаміну B12, так і характер цього порушення. Зниження рівня всмоктування вільного вітаміну B12 свідчить про наявність пернициозной анемії, в той час як порушення абсорбції обох ізотопів вказує на наявність первинного ураження тонкого кишечника.

Інші методи дослідження

Описано велике число різних лабораторних методів дослідження, призначених для оцінки характеру порушень синтезу ДНК. До них відносяться вимірювання рівня екскреції метилмалоновой кислоти з сечею, проба з використанням форміміноглютаміновой кислоти і безпосереднє доказ порушення синтезу тимідилату в кістковому мозку за допомогою деоксіурідіновой проби. Незважаючи на те, що всі ці методи дослідження мають велику цінність при здійсненні наукових досліджень, їх значення в рутинній клінічній практиці поки ще невелика.



Поділися в соц мережах:

Увага, тільки СЬОГОДНІ!

Схожі повідомлення

Увага, тільки СЬОГОДНІ!