Агранулоцитози
агранулоцитози - Стан, що характеризується значним зниженням кількості гранулоцитів, в основному нейтрофілів, або їх повною відсутністю в периферичної крові. Існує погляд, що термін "агранулоцитози" слід використовувати при рівні гранулоцитів нижче 0,75 * 109/ Л та загальну кількість лейкоцитів менше 1 * 109/ Л.
Епідеміологія
Придбані агранулоцитози частіше зустрічаються у жінок старше 40 років, їх частота варіює в широких межах, за даними багатьох авторів діагностуються у одного хворого на 1200 населення. Вроджені агранулоцитози діагностуються дуже рідко.
Етіологія і патогенез
Етіологічними факторами в розвитку агранулоцитозу є медікаменти- стрептоміцин, гентаміцин, пеніцилін, частіше левоміцетин (хлорамфенікол), амідопірин, анальгін, антитиреоїдні, протисудомні засоби, бутадіон, ПАСК, піпольфен, левамізол, хіміопрепарати цитостатичної дії, променеві агенти, хімічні речовини (бензин, бензол , толуол, ксиліт, алкоголь), деякі інфекції (малярія, черевний тиф, інфекційний мононуклеоз), віруси (гепатиту, грипу) і ін. При невстановленої ролі певного етіологічного фактора говорять про ідіопатичному агранулоцитозе.
Патогенез мієлотоксичних агранулоцитозом полягає у припиненні продукції нейтрофілів внаслідок цитолітичну, антіметаболіческого, алергічного дії, властивого етіологічним фактором. Імунний агранулоцитоз може бути аутоімунним (при системний червоний вовчак, ревматоїдному артриті, хронічному лімфолейкозі та ін.) Або пов`язаним з утворенням антитіл до екзогенних антигенів - гаптенами.
Класифікація
Виділяють придбані і вроджені форми гранулоцитопенії (нейтропенії). Перші можуть зустрічатися у вигляді самостійного захворювання або бути одним із синдромів, які супроводжують перебіг різних патологічних процесів. За клінічним перебігом диференціюють гострі і хронічні нейтропенії, по патогенезі - мієлотоксичні і імунні. Розрізняють також агранулоцитози, у виникненні яких мають значення певний етіологічний фактор і ідіопатичні форми з невстановленою етіологією.
Примірна формулювання діагнозу:
1. Агранулоцитоз, який розвинувся на фоні застосування левоміцетину, що протікає з глибокою гранулоцитопенією, який ускладнився бронхопневмонією.
2. Ідіопатична форма агранулоцитозу з вираженою ангіною, лихоманкою.
3. Агранулоцитоз імунного генезу з лихоманкою, незначним збільшенням селезінки.
клініка
Основні клініко-гематологічні ознаки гострих агранулоцитозом: виражена інтоксикація на тлі ангіни, афтозного стоматиту, виразково-некротичного ураження піднебінних дужок, язичка, твердого неба, ясен, іноді шлунково-кишкового тракту, легенів, печінки, статевих органів-нерідко відзначають збільшення регіонарних лімфатичних вузлів (шийні, підщелепні та ін.) - глибокі виразки тканин можуть супроводжуватися рясними кровотечами із зруйнованих судин- при некротической ентеропатії можливий розвиток перфорації кишки і перітоніта- пневмонії відрізняються мізерними фізичними і рентгенологічними даннимі- нерідко зустрічаються порушення функції печінки і нирок. Поразка гранулоцітопоеза, як правило, характеризується абсолютною нейтропенією і зниженням абсолютної кількості лейкоцітов- в гемограмі можуть зустрічатися поодинокі бластні і плазматичні клітини, збільшено кількість еозінофілов- в миелограмме зазвичай переважають проміелоціти і міелоціти, число зрілих нейтрофілів знижено аж до повної відсутності, виявляються відносний лімфоцитоз і збільшення числа плазматичних клітин нерідко спостерігаються також зміни еритро-і тромбоцітопоеза.
хронічні нейтропенії являють собою окрему нозологічну форму або синдром при різних захворюваннях. Серед них виділяють ідіопатичну форму з відсутністю вказівок на вплив будь-якого етіологічного фактора і вимагає лікування лише при діагностованих інфекціях. Імунна форма за своїм патогенезу не відрізняється від механізму розвитку гострих імунних нейтропенії.
вроджені нейтропенії за своїм патогенезу та клініко-гематологічної картині є гетерогенною групою захворювань. Наводимо деякі з них.
Інфантильний генетичний агранулоцитоз (Хвороба Костмана) успадковується по аутосомно-рецесивним типом. Характерними ознаками є важкі інфекції, що призводять до загибелі хворих через 5-10 міс. після народження, абсолютна глибока нейтропенія, в миелограмме переважають проміелоціти, більш зрілі гранулоцити практично відсутні. Механізм розвитку гранулоцитопенії обумовлений дефектом гемопоетичних стовбурових клітин.
спадкова нейтропенія - Захворювання аутосомно-домінантного типу, відрізняється доброякісним перебігом. Схильність до інфекцій виявляється з перших місяців життя і з віком вщухає. Патогенез розвиткунейтропенії при різних варіантах захворювання не однозначний (порушення дозрівання нейтрофілів в кістковому мозку, гальмування вступу їх в периферичну кров, імунні та регуляторні розлади і ін.).
циклічна нейтропенія також успадковується по аутосомно-домінантним типом, зазвичай проявляється в ранньому дитинстві або юності. Як правило, протягом 3-5 днів спостерігаються виражена нейтропенія, підвищення температури, інфекції, потім в середньому до 21-го дня хворі практично одужують. Прогноз відносно сприятливий, з віком клінічна симптоматика стихає. В основі патогенезу лежить інгібіція проліферації стовбурових клітин зрілими нейтрофілами кісткового мозку, не виключається і дефект на рівні гемопоетичних стовбурових клітин.
верифікація діагнозу
Діагностика грунтується головним чином на характерної картини депресії гранулоцітопоеза за даними досліджень гемограми, Мієлограма і біоптату кісткового мозку, характерні виразково-некротичні ураження множинної локалізації, порушення функціонального стану нирок і печінки.
лікування
У всіх випадках лікування агранулоцитозом хворим рекомендується усунути фактор, що з`явився причиною їх розвитку. В системі лікування аутоімунних форм захворювання застосовують кортикостероїдні гормони в дозах 120-200 мг / сут.
Хворих поміщають в асептичні умови. Їм призначають неадсорбіруемий антибіотики. Комплексну масивну антибактеріальну терапію призначають з урахуванням чутливості виділеної мікрофлори.
При імунному агранулоцитозі використовують кортикостероїдні гормони, імунодепресанти, плазмаферез (за наявності циркулюючих антитіл або імунних комплексів), іноді спленектомія. При хронічних нейтропеніях поряд з лікуванням основного захворювання проводять плазмаферез.
