З якими хворобами необхідно проводити диференційний діагноз дифузного токсичного зобу?
Диференціальний діагноз дифузного токсичного зобу треба проводити з патологією, провідним синдромом якої може бути тиреотоксикоз, зокрема, з тиреотоксической аденомою щитовидної залози (хвороба Плюммера), підгострим тиреоїдитом (хвороба де Кервена), пухлинами різних локалізацій, а також вегето-судинну дистонію, аутоімунної офтальмопатією, аутоімунний тиреоїдит та іншими хворобами.
Всім хворим показано проведення ультразвукового дослідження щитовидної залози (УЗД). Якщо пальпаторно або на УЗД в щитовидній залозі виявляється вузол або вузли, пацієнту необхідно зробити сканування, за результатами якого виділяють два принципово різних варіанти:
1. Щитовидна залоза поглинає радіоактивний йод. Тканина вузла може поглинати його більше, менше або так само, як інша тканина щитовидної залози (рис. I). В цьому випадку діагноз формулюється
так: Дифузний токсичний зоб з вузлами (вузлом), тиреотоксикоз .....
ст.
2. Щитовидна залоза, за винятком тканини вузла, не поглинає радіоактивний йод (рис. 2). Це дає підставу стверджувати, що тиреотоксикоз викликаний не дифузним токсичним зобом, і діагноз буде виглядати так: Токсична аденома щитовидної залози (синонім: вузловий токсичний зоб), тиреотоксикоз ... ст.
Примітка: контури вузлів на сканограммах малює лікуючим лікар, орієнтуючись на пальпаторне дані і УЗД, якщо не можна визначити факт наявності вузлів по сканограмме.
Для підгострого тиреоїдиту, на відміну від дифузного токсичного зобу, характерно початок «на хвості» вірусної інфекції. З`являються болі в щитовидній залозі, іноді вельми інтенсивні, болі можуть віддавати в нижню щелепу, в вухо, можлива дисфагія. Підвищується температура, прискорюється ШОЕ. При пальпації - щитовидна залоза ущільнена болюча. На тлі такої клінічної картини спостерігаються симптоми легкого тиреотоксикозу. Через 1-2 міс настає спонтанне одужання, хоча в подальшому можливий розвиток рецидивів.
При дифузного токсичного зобу зі слабкості, схуднення слід пам`ятати про можливість новоутворень різних локалізацій. Дослідження Т3, Т4, ТТГ в сироватці крові є вирішальним в постановці діагнозу. Однак деякі пухлини (рак легені) виділяють біологічно активні речовини, що стимулюють функцію щитовидної залози або самі виробляють тиреоїднігормони. У цьому випадку розвивається типовий тиреотоксикоз з підвищенням Т3, Т4 і зниженням тиреотропина в сироватці крові, при низькому титрі LATS-фактора і РСІ. У такій ситуації зазвичай лише додаткові методи дослідження (рентгенографія і томографія грудної клітини, бронхоскопія та ін.) Допомагають встановити правильний діагноз, наприклад: Рак легкого III стадія, тиреотоксикоз II ст.
Дифузний токсичний зоб з незначним збільшенням щитовидної залози і легким тиреотоксикозом необхідно диференціювати з вегето-судинною дистонією (неврозом, мають соматичний компонент). Пацієнтів з вегето-судинною дистонією часто турбують колючі болі в області верхівки серця, серцебиття, почуття грудки в горлі, відчуття браку повітря, по частоті дихання при цьому залишається нормальною. У них холодні, вологі долоні, відзначається лабільність пульсу. Симптоматика зазвичай наростає при хвилюванні. У сумнівних випадках необхідний аналіз крові на Т3, Т4, і ТТГ.
Коли першим симптомом хвороби є офтальмопатія, слід пам`ятати, що тиреотоксикоз може і не розвинутися взагалі, тоді встановлюється діагноз: аутоімунна офтальмопатія. Якщо через кілька місяців або років розвивається тиреотоксикоз, діагноз змінюється па дифузний токсичний зоб.
До теперішнього часу є серйозні труднощі в диференціальному діагнозі між дифузним токсичним зобом і гіпертиреоїдних фазою аутоімунного тиреоїдиту (зоба Хашимото). Походження тиреотоксикозу при зобі Хашимото, так званий Хаши-токсикоз, залежить як від деструкції тиреоцитов, так і від наявності антитіл, що володіють стимулюючим або блокуючим дією на щитовидну залозу. В цьому випадку диференціальну діагностику можна проводити на підставі спостереження за хворим в динаміці, а також за допомогою деяких спеціальних досліджень. При зобі Хашимото в початковій стадії превалюють симптоми тиреотоксикозу, однак ця фаза досить короткочасна і змінюється навіть без лікування еутіреоїдной і потім - гіпотиреоїдний фазами.
Звертають увагу також на консистенцію щитовидної залози. У початковій стадії дифузного токсичного зобу вона відрізняється м`яко-еластичної консистенції, в той час як при аутоімунному тиреоїдиті - значно більш щільна.
При ультразвуковому дослідженні при дифузному токсичному зобі ехоплотность щитовидної залози досить рівномірне, проте виявлення вузлів у щитовидній залозі, а також незначною неоднорідності в структурі не суперечить діагнозу дифузного токсичного зобу. При аутоімунному тиреоїдиті ультразвукове зображення виглядає «строкатим», за рахунок ділянок з більшою і меншою ехоплотності.
У неясних випадках слід використовувати дані пункційної біопсії щитовидної залози, де в випадках зоба Хашимото визначається виражена лімфоїдна інфільтрація.
Діагностичне значення для аутоімунного тиреоїдиту має також високий титр антитіл до йодпероксідазе щитовидної залози. При цьому слід пам`ятати, що в невисоких титрах ці антитіла, так само як і антитіла-антагоністи ТТГ-рецепторів, антитіла до тиреоглобуліну. мікросомальноі фракції, цуклеарному компоненту, можуть зустрічатися при обох захворюваннях.
