Тромбоцити при критичних станах - інтенсивна терапія

19 Тромбоцити при критичних станах

З 1980 по 1985 р число внутрішньовенних інфузій тромбоцитів зросла більш ніж в 2 рази [I], причому необхідність в їх проведенні продовжує збільшуватися з кожним роком на 10-15%. Сучасні дослідження дозволяють припустити деяке перебільшення потреби в таких трансфузіях [2,5]. Дана глава дає можливість визначити основні показання до тромбоцитарним трансфузиям при розладах функціонування системи згортання крові, які спостерігаються у хворих, які перебувають у відділеннях інтенсивної терапії.

ТРОМБОЦИТАРНОЇ КОМПОНЕНТ гемостазу

Часто числу тромбоцитів надають дуже велике значення як показнику гемостазу, нехтуючи простим визначенням тривалості кровотечі. Однак підтримка нормального часу кровотечі дозволяє забезпечити адекватний гемостаз- навпаки, відповідає нормі кількість кров`яних пластинок часто не здатне це зробити.

підрахунок ТРОМБОЦИТІВ

Традиційний метод визначення числа тромбоцитів заснований на їх візуальному підрахунку в мазку крові за допомогою гемоцітометра. Цей спосіб можна назвати "золотим стандартом", але в даний час він витісняється електронними методами, істотно заощаджують час і заснованими на підрахунку скупчень малих частинок, що мають розміри тромбоцитів, в світлі, що проходить або вимірі їх електричного опору. Точність і коректність даних способів сильно залежать від ступеня агрегації кров`яних пластинок, і при підрахунку їх число може бути помилково занижено, що, зокрема, обумовлено згортанням крові в тест-трубці. Фрагменти зруйнованих еритроцитів і лейкоцитів також можуть бути помилково прийняті за тромбоцити, тому кількість останніх не буде відповідати істинного значення.

тромбоцитопенія - Зниження числа тромбоцитів нижче 150 x 10⁹/ Л, проте здатність забезпечувати адекватний гемостаз зберігається до тих пір, поки їх кількість не зменшиться до 100 x 10⁹/ Л. З іншого боку, процес гемостазу порушується при зменшенні здатності кров`яних пластинок до адгезії, незважаючи на те що число тромбоцитів може перевищувати 100 x 10<sup>9</sup>/ Л. Таким чином, кількість тромбоцитів не може визначати тенденцію до кровотечі на відміну, зокрема, від їх адгезивної активності. Це є основним недоліком методу визначення числа кров`яних пластинок.

ВИЗНАЧЕННЯ ЧАСУ КРОВОТЕЧІ

Тривалість кровотечі характеризує здатність тромбоцитів формувати тромбоцитарную пробку. Для визначення часу кровотечі нижче ліктьової ямки заздалегідь поміщають спеціально розроблений шаблон, за яким скальпелем наносять дві однакові насічки. Потім в надувну манжету від сфигмоманометра, накладену на плече, нагнітають повітря до 40 мм рт.ст. (Для полегшення капілярної кровотечі) - кожні 30с надрізи промокають фільтрувальної папером до тих пір, поки кровотеча не припиниться. Тривалість кровотечі визначається як середнє значення тривалості кровотечі з обох розрізів.

Відео: В Филатовской лікарні відділення реанімації новоро

Час кровотечі в нормі становить 4,5 ± 1,5 хв.

Тривалість кровотечі збільшується, коли: 1) кількість кров`яних пластинок в циркулюючої крові менше 100 x 10⁹/ Л або 2) порушена адгезивная здатність тромбоцитів [З].

Показання для трансфузии

Тромбоцитарний трансфузии мають досить певні свідчення. Наприклад, в університетському госпіталі тільки 27% проведених переливань тромбоцитів були дійсно необхідні [5]. Викладені нижче свідчення в основному взяті з матеріалів Погоджувальної конференції з тромбоцитарной трансфузійної терапії (1987), скликаній з-за відсутності чітких показань до тромбоцитарним трансфузиям [2].

Кровотеча

Викладені положення можуть застосовуватися практично до всіх випадків активного кровотечі, виключаючи екхімозное і петехіальний.

1. Тромбоцитарна трансфузія показана при кількості тромбоцитів в циркулюючої крові менше 50-10 / л.
2. Тромбоцитарна трансфузія не відображено при числі кров`яних пластинок, що перевищує 50 • 10⁹/ Л, і відсутності порушень їх функцій.
3. Показанням до переливання тромбоцитів може бути зниження функціональної активності тромбоцитів при тривалості кровотечі, що перевищує верхню межу норми більш ніж у 2 рази.
4. При порушеннях функцій кров`яних пластинок, що поєднуються з будь-яким розладом з боку системи згортання крові, будь-яке збільшення часу кровотечі є показанням до тромбоцитарной трансфузии.

МАСИВНІ гемотрансфузії

Цілісна кров втрачає велику частину життєздатних тромбоцитів при зберіганні при температурі 4 ° С протягом усього 1 дня. Переливання такої крові може привести до ділюціонной тромбоцитопенії.

1. Після заміщення всього ОЦК подібної кров`ю у середнього дорослої людини слід очікувати зменшення кількості тромбоцитів з 250 х 10<sup>9</sup>/ Л до 80 х 10<sup>9</sup>/ Л, але і цієї кількості кров`яних пластинок буде досить для згортання крові при відсутності зниження їх функціональної активності [4].

2. Клінічно значуща тромбоцитопенія у дорослих не розвивається до тих пір, поки обсяг перелитої крові не складе 1,5-2 ОЦК, тобто 15-20 флаконів цільної крові [6].

Це означає, що при проведенні масивних гемотрансфузій рутинне переливання тромбоцитів не обов`язково, але потрібен постійний контроль за кількістю тромбоцитів для визначення необхідності поповнення їх числа [2].

ПРОФІЛАКТИКА

З метою запобігання спонтанного кровотечі прийнято починати інфузію тромбоцитів тоді, коли в крові міститься тромбоцитів менше 20 • 10⁹/ Л [2]. Однак навіть зменшення числа кров`яних пластинок приблизно до 5 х 10⁹/ Л хворий може перенести без кровотечі [4].

1. Число тромбоцитів, рівне 20 • 10⁹/ Л (традиційна нижня межа), не слід розглядати як абсолютне показання до переливання тромбоцитів кожного пацієнта | 2 |.

2. Перед різними діагностичними і лікувальними процедурами або хірургічним втручанням визначайте тривалість кровотечі для встановлення показань до тромбоцитарним трансфузиям. Число тромбоцитів більше 80 х 10⁹/ Л цілком достатньо для гемостазу при відсутності порушень їх функцій [З].

3. Тромбоцитарна трансфузія не є обов`язковим профілактичним заходом для хворих, яким належить операція на відкритому серці [2].

4. Не слід переливати тромбоцитную масу в профілактичних цілях пацієнтам з тромбоцитопенією, зумовленої імунними механізмами.

тРОМБОЦИТАРНОЇ трансфузии

Тромбоцитную масу (концентрат кров`яних пластинок) готують з цільної крові центрифугуванням і ресуспендування осаду тромбоцитів в невеликому обсязі плазми. В отриманому концентраті міститься близько 5,5 х 10<sup>9</sup> кров`яних пластинок [З], тому зазвичай концентрати від декількох донорів (як правило, від 8-10) змішують і ресуспендіруют в 50-70 мл плазми. Тромбоцитную масу можна зберігати близько 7 днів, але через 3 доби життєздатність кров`яних пластинок починає знижуватися [З].

КОНТРОЛЬ ЗА КІЛЬКІСТЮ ТРОМБОЦИТІВ

Для середнього дорослого пацієнта тромбоцітная маса повинна містити від 5 • 10⁹/ Л до 10 х 10⁹/ Л кров`яних пластинок, життєздатність яких після інфузії повинна зберігатися протягом 8 днів | 3,4]. Цей критерій іноді використовують для оцінки ефективності тромбоцитарной трансфузии. Після переливання 1 стандартної упаковки тромбоцитів проводять перший підрахунок кількості тромбоцитів, потім його повторюють через 1, 6 і 24 годин після інфузії. Недоліком цього методу є неможливість визначення втрат тромбоцитів і їх функціональної активності. З цієї причини визначення часу кровотечі для оцінки ефективності трансфузии краще.

Ускладнення

Для тромбоцитарной трансфузии використовують тромбоцитную масу, отриману від декількох донорів. Це збільшує ймовірність зараження як гепатитом, так і вірусом імунодефіциту людини (ВІЛ). При подібних трансфузіях можна спостерігати гарячкові і анафілактичні реакції, обумовлені сенсибілізацією білками плазми, в якій знаходяться тромбоцити.

Мембрани тромбоцитів містять антигени системи АВО, але виражені реакції несумісності, як правило, не відзначаються [З]. Однак після багаторазових трансфузій кількість антитромбоцитарних антитіл у реципієнта буде збільшуватися. Це буде знижувати ефективність подальших переливань і посилювати вираженість побічних реакцій, що врешті-решт змусить до взяття тромбоцитів шляхом тромбафереза у донора з максимально близьким складом антигенів головного комплексу гістосумісності.

РОЗЛАДИ ФУНКЦІОНУВАННЯ ТРОМБОЦИТАРНОЇ СИСТЕМИ ГЕМОСТАЗУ

Порушення функціонування тромбоцитарної системи гемостазу, що зустрічаються у хворих у відділеннях інтенсивної терапії, показані на рис. 19-1.

ГЕПАРИН І ТРОМБОЦИТОПЕНІЯ

Тромбоцитопенія розвивається приблизно у 10% хворих, які отримують гепарин, незалежно від дози і шляху його введення [7]. Навіть малі дози гепарину, використовувані для промивання катетерів, здатні викликати тромбоцитопенію. Механізм цього явища залишається неясним, можливо, він обумовлений утворенням антитіл до гепарину, що сприяють агрегації тромбоцитів. Основні ускладнення пов`язані не стільки з кровотечами, скільки з тромбозами (частіше артеріальними). Серйозні ускладнення зустрічаються тільки у 10-15% хворих

.

Мал. 19-1. Основні причини порушень функціонування тромбоцитарної системи гемостазу.

Велика частина пацієнтів з подібними наслідками отримувала гепарин вперше. Однак ускладнення можуть виникнути у будь-якого хворого. Звичайно тромбоцитопенія розвивається протягом 2 тижнів після початку терапії гепарином, причому у 50% хворих кількість тромбоцитів може впасти нижче 50 х 10⁹/ Л. Інших порушень згортання крові, так само як і лейкоцитозу, зазвичай не спостерігають.

З тих пір як використання гепарину для промивання катетерів закріпилося в практиці ведення хворих, що знаходяться в критичних станах, слід розглядати адекватність застосування гепарину в кожному конкретному випадку внаслідок можливості розвитку тромбоцитопенії у пацієнтів з катетерізірована судинами.

У хворих слід визначити кількість тромбоцитів перед початком гепаринотерапії, а потім підраховувати клітини кожні 3-4 дні протягом перших тижнів лікування. Якщо ступінь тромбоцитопенія невелика, а введення гепарину абсолютно необхідно, то його можна застосовувати одночасно з іншим антикоагулянтом - варфарином (Кумадіна).

При зниженні числа тромбоцитів нижче 20 • 10⁹/ Л або розвитку будь-яких ускладненні (зазвичай тромбозів) введення гепарину слід негайно припинити. Не забудьте також припинити використання гепарину для промивання катетерів. Після припинення застосування гепарину необхідно почати введення декстрану-40 (500 мл / добу) як тимчасовий засіб (він здатний, зокрема, зменшувати адгезію тромбоцитів) до початку лікування варфарином. При відсутності специфічних протипоказань тромболітичну терапію слід почати в усіх випадках гострого тромбозу.

Повторно тромбоцитопенія розвивається тільки у третини пацієнтів, знову отримують гепарин. Отже, хворі, у яких були ускладнення, в майбутньому можуть отримувати гепарин за життєвими показаннями (наприклад, при проведенні екстракорпорального кровообігу). Для подібних випадків деякі дослідники закликають почати виробництво гепарину з нетрадиційної сировини * (кишечник корів і свиней) - цінність подібних заяв поки не ясна.

СЕПСИС (8)

Тромбоцитопенія завжди є при серйозних бактеріальних інфекціях, що супроводжуються бактеріємією. Зниження числа тромбоцитів може бути самостійним клінічним проявом або поєднуватися з розвитком генералізованих коагулопатий типу синдрому дисемінованого внутрішньосудинного згортання (ДВС). тромбоцитопенія виникає зазвичай рано і може служити ранньою ознакою бактеріємії. Її може обумовлювати як грамположительная, так і грам мікрофлора.

КАТЕТЕРИЗАЦІЯ легеневої артерії (9)

Тромбоцити можуть осідати на стінках катетера, введеного в легеневу артерію, і тим самим викликати плавне зниження числа кров`яних пластинок в циркулюючої крові (до 150 х 10⁹/ Л) в перші 2 дні після катетеризації. Виникнення кровотечі в даному випадку не є небезпечним, але утворення тромбу навколо катетера може послужити причиною оклюзії центральних вен. Легеневі емболії, обумовлені відривом тромбу, невідомі [10].

* Для медичного застосування гепарин отримують в основному з легенів великої рогатої худоби. - Прим. ред.

Тромботичних тромбоцитопенічна пурпура (ТТП) (11)

Захворювання досить рідкісне, але дуже важливо провести ранню діагностику, так як ТТП може швидко привести до смерті хворого. Найбільш схильні до ТТП молоді люди (переважно дівчата), зокрема, після перенесених неспеціфічесш захворювань. Так звана пентада ознак ТТП наводиться нижче.

1. Лихоманка.

2. Неврологічні порушення.

3. Гостра ниркова недостатність.

4. Тромбоцитопенія.

5. мікроангіопатичною гемолітична анемія.

Поліорганної поразки можуть розвинутися раптово внаслідок утворення масивних тромбоцитарних агрегатів (імовірно імунного генезу) і оклюзії дрібних судин. Тромбоцитопенія не пов`язана з іншими порушеннями згортання, що відрізняє її від ДВС-синдрому. Захворювання діагностують за мазком крові, в якому виявляють шістоціти, характерні для мікроангіопатичною гемолітична анемія. У даній ситуації ефективно або негайне проведення плазмаферезу, або обмінне переливання крові. Тромбоцитарний трансфузии приведуть тільки до погіршення стану хворого.

Відео: Ведення критичних пацієнтів - 20 правил Кірбі. Duana McBride

ЛІКАРСЬКІ ЗАСОБИ

На тлі дії антибіотиків, діуретиків та блокаторів гістамінових Н₂-рецепторів самостійна Тромбоцитопения розвивається досить рідко. Набагато частіше вона виникає після прийому всередину амринона (при лікуванні серцевої недостатності), а внутрішньовенне введення препарату небезпеки в цьому відношенні не представляє.

Генералізовані ГЕМАТОЛОГІЧНІ РАССТРОЙСТВА

Тромбоцитопенія може бути складовою частиною таких генералізованих гематологічних розладів, як панцитопенія, обумовлена аплазией кісткового мозку, дифузна коагулопатия, пов`язана з розвитком печінкової недостатності, і ДВС-синдром. Розпізнавання даних патологічних процесів залежить від характеру гематологічних змін. Коагулопатії при печінковій недостатності і ДВС-синдромі можуть бути подібні (включаючи збільшення кількості продуктів розщеплення фібрину). Тести, що дозволяють провести диференціальну діагностику, включають, зокрема, кілька методик (визначені при цьому значення показників відрізняються від норми при ДВС-синдромі і відповідають їй при печінковій недостатності) і визначення концентрації в плазмі фактора згортання крові VIII (його вміст у ній знижено при ДВС-синдром і нормально при печінковій недостатності).

ПОРУШЕННЯ ФУНКЦІЙ ТРОМБОЦИТІВ

Ниркова недостатність (6)

Ниркова недостатність (гостра та хронічна) добре відома як причина дисфункції тромбоцитів, що може підвищити ризик кровотечі. У різних хворих вираженість дисфункції кров`яних пластинок може сильно варіювати, причому її ступінь здатна знижуватися після діалізу. Подібні поразки можна ідентифікувати за часом кровотечі. Енергійне проведення гемодіалізу або перитонеального діалізу коригує порушення функціональної здатності тромбоцитів, але не є кардинальним вирішенням даної проблеми. Нижче розглядаються лікарські засоби, досить ефективні в подібних ситуаціях.

Екстракорпоральному кровообігу (12)

Механізми порушень функцій тромбоцитів, що проходять через оксигенатор апарату штучного кровообігу (АШК), невідомі, проте вираженість розладів залежить від тривалості екстракорпорального кровообігу. У більшості випадків порушені функції кров`яних пластинок відновлюються через декілька годин після припинення роботи АІК. Проте дисфункція тромбоцитів сприяє розвитку медиастинального кровотечі, що спостерігається у 3% хворих в ранньому післяопераційному періоді.

ЛІКАРСЬКІ ЗАСОБИ

Арсенал лікарських речовин, що впливають на функціональну активність тромбоцитів, включає дипиридамол, нестероїдні протизапальні засоби, в тому числі кислоту ацетилсаліцилову, напівсинтетичні пеніциліни і препарати низькомолекулярного декстрану. Тривалість кровотечі також збільшує внутрішньовенне введення нітрогліцерину, але механізм цього залишається невідомим [13]. Застосування препаратів, чиє побічна дія включає в себе можливе виникнення кровотеч, зазвичай не становить серйозної небезпеки доти, поки 80% тромбоцитів хворого здатні брати участь в гемостазі.

Кислота ацетилсаліцилова здатна відігравати важливу роль в невідкладної хірургії. Її антиагрегантний ефект, який може зберігатися протягом декількох днів, відзначають навіть при застосуванні малих доз (325мг). Механізм антиагрегантної дії кислоти ацетилсаліцилової зумовлений необоротним пригніченням циклооксигенази тромбоцитів шляхом ацетилювання, а так як заново даний фермент клітини не синтезують, необхідний час для утворення нових кров`яних пластинок (тривалість їхнього життя становить 8-10 днів) - цим пояснюється тривалість зазначеного ефекту. Тому прийом препарату слід припинити як мінімум за 1 тиждень до майбутнього хірургічного втручання або інший лікувальної процедури з ризиком кровотечі. Якщо неможливо скасувати кислоту ацетилсаліцилову, то необхідно визначити час кровотечі. Якщо воно дорівнює 10-12 с і більше, тобто тенденція до кровоточивості, яку можна нівелювати інфузією тромбоцитів [6].

МЕДИКАМЕНТОЗНА ПРОФІЛАКТИКА І ТЕРАПІЯ

Для підтримки здатності тромбоцитів до агрегації у хворих з нирковою недостатністю перед екстракорпоральним кровообігом застосовують синтетичний аналог аргінін-вазопресину ДДАВП (1-дезаміно-8-D-аргінін-вазопресин) [14,15]. Препарат вивільняє в кровотоці фактор Віллебранда, що збільшує, зокрема, адгезивні здатність тромбоцитів. У дорослої людини внутрішньовенне введення ДДАВП в дозі 0,3 мкг / кг протягом 30 хв здатне нормалізувати час кровотечі на строк до 4 год [14]. На відміну від вазопресину ДДАВП не викликає вазоконстрикцію. Препарат слід використовувати тільки в екстрених ситуаціях для зупинки кровотечі, оскільки повторні введення пептиду можуть істотно послабити вказаний ефект аж до його зникнення. У разі неефективності ДДАВП можна використовувати кріопреципітат, так як він містить у великій кількості фактор VIII згортання крові.

У нашому госпіталі ДДАВП застосовують у всіх хворих після штучного кровообігу при виникненні небезпечних кровотеч в ранньому післяопераційному періоді. При кровотечі у пацієнтів з нирковою недостатністю ДДАВП призначали тоді, коли збільшувався час кровотечі, а число тромбоцитів в циркулюючої крові було близько ШО-ЮУл. Однак цінність такого лікування невідома. На нашу думку, застосування ДДАВП при лікуванні кровотеч, пов`язаних з порушеннями функцій тромбоцитів, вимагає подальшого обґрунтування.

ЛІТЕРАТУРА

Hardaway RM, Adams WH eds. Blood problems in critical care. Prob in Critical Care 1989- (Jan-Mar) 3: 108-138.

ПОВІДОМЛЕННЯ

1. Blood services operations report. Washington, D.C .: American Red Cross. 1980-1985.
2. Platelet Transfusion Therapy. Consensus Conference on Platelet Transfusion Therapy. JAMA 1987- 257: 1777-1780,

тРОМБОЦИТАРНОЇ трансфузии

3. Lee VS, Tarassenko LL, Bellhouse BJ. Platelet transfusion therapy: Platelet concentrate preparation and storage. J Lab Clin Med 1988- 111: 371-383.
4. Slichter SJ. Indications for platelet transfusions. Plasma Ther Transfus Tech 1982- 3: 259-264.
5. McCullough J, Steeper ТА, Connelly DP, et al. Platelet utilization in a university hospital. JAMA 1988- 259: 2414-2418.
6. Tomasulo PA. Platelet transfusions for nonmalignant disease. In: Petz LD, Swisher SN eds. Clinical practice of blood transfusion. New York: Churchill Livingstone, 1981- 527-544.

РОЗЛАДИ ФУНКЦІОНУВАННЯ ТРОМБОЦИТАРНОЇ СИСТЕМИ ГЕМОСТАЗУ

7. Bell WR. Heparin-associated thrombocytopenia and thrombosis. J Lab Clin Med 1988- 111: 600-605.
8. Poskitt TR, Poskitt PKF. Thrombocytopenia of sepsis. The role of circulating IgG-containing immune complexes. Arch Intern Med 1985- 145: 891-894.
9. Kirn YL, Richman KA, Marshall BE. Thrombocytopenia associated with Swan-Ganz catheterization in patients. Anesthesiology 1980 53: 261-262.
10. Chastre J, Comud F, Bouchama A, et al. Thrombosis as a complication of pulmonary artery catheterization via the internal jugular vein. N Engi J Med 1982- 306: 278-282.
11. Ridolfi R, Bell W. Thrombotic thrombocytopenic purpura. Medicine 1981- 60: 413-428.
12. Harker LA: Bleeding after cardiopulmonary bypass. [Editorial] N Engi J Med 1986- 314: 1446-1447.
13. Lichtenthal PR, Rossi EC, Louis G, et al. Dose-related prolongation of the bleeding time by intravenous nitroglycerin. Anesth Analg 1985- 64: 30-33.
14. Mannucci PM, Remuzzi G, Pusineri F, et al. Deamino-8-D-arginine vasopressin shortens the bleeding time in uremia. N Engi J Med 1983- 308: 8-12.
15. Saizman EW, Weinstein MJ, Weintraub RM, et al. Treatment with desmopressin acetate to reduce blood loss after cardiac surgery. N Engi J Med 1986- 314: 1402-1406.

зміст