Виявлення шлуночкових порушень ритму - аритмії серця (6)
Виявлення і кількісна оцінка шлуночкових порушень ритму
Холтерівське моніторування є основним підходом при виявленні і кількісній оцінці шлуночкових порушення ритму особливо передчасних збуджень шлуночків. Інтенсивні дослідження останніх років надзвичайно ясно показали, що спонтанні флуктуації частоти появи передчасних шлуночкових комплексів настільки істотні, що реєстрація активності серця протягом коротких інтервалом часу може дати абсолютно хибне уявлення про частоту виникнення порушень ритму, а також про успіх або неефективності антиаритмічної лікарської терапії. У дослідженнях Morganroth і співавт. [32], а також Winkle і співавт. [33] правильно вказується на важливість тривалої реєстрації. Спонтанна варіабельність частоти передчасних шлуночкових комплексів така, що, за даними обох груп, вона здатна імітувати ефекти антиаритмічної лікарської терапії (рис. 1.18). Більш того, ці дослідження показали (рис. 1.19), що спонтанне виникнення шлуночкових порушень ритму переважно залежить від часу (вдень або вночі) отримання запису, причому під час сну шлуночкова аритмія практично зникає. Нарешті, частота передчасних комплексів може бути різною в різні дні (рис 1.20) - так, середнє число шлуночкових передчасних комплексів варіює від 70 до 700 на годину при спостереженні протягом 3 днів. Така варіабельність здатна істотно знизити точність оцінки ефективності антиаритмічної терапії і може виявитися критичною щодо довготривалого лікування хворих з шлуночковими порушеннями ритму. Як вказують автори, неможливо розраховувати на статистично достовірне уменипеніе числа передчасних шлуночкових комплексів при 5% довірчому інтервалі, якщо їх кількість, підрахована за 24 год, не скорочується більш ніж на 90%. Більш тривалий моніторування дозволяє проводити статистично достовірне порівняння і при меншому зниженні числа передчасних шлуночкових комплексів [32, 33]. Вибіркова електрокардіографія (реєстрація в випадкові моменти часу) може виявити наявність передчасних шлуночкових комплексів і прояснити механізм симптоматики у даного хворого (наприклад, відчуття прискореного серцебиття). Незважаючи на існуючі суперечності, використання системи градацій для визначення природи шлуночкових порушень ритму проте припускає, що такий підхід дає можливість отримання більш детальної і точної оцінки частоти і походження передчасних шлуночкових комплексів. Для цього потрібно, як уже зазначалося, більш тривалий електрокардіографічне спостереження. При такому ЕКГ-моніторингу досить часто виявляються епізодичні складні шлуночкові порушення ритму без стабільної шлуночкової тахікардіі- подібний приклад показаний на рис. 1.21. (У зв`язку з цим слід підкреслити важливість двоканальної регістраціі- справжню природу передчасних шлуночкових комплексів нерідко важко встановити без отримання ЕКГ в двох окремих отведеніях- рис. 1.22.)
Мал. 1.18. Графік, що демонструє високу варіабельність шлуночкової екстрасистолічної активності протягом 5,5 год при холтерівське моніторування. Під час моніторування хворий не отримував антиаритмічнихпрепаратів [33].
Мал. 1.19. Спонтанне зміна числа шлуночкових екстрасистол (ШЕ), що визначаються кожні 15 хв при 24-годинному моніторуванні. Відзначається значне зниження частоти ШЕ під час сну [33].
Мал. 1.20. Середня кількість шлуночкових екстрасистол, що реєструються протягом кожної години при безперервному холтерівське моніторування 3 дні поспіль.
Відзначається суттєва зміна частоти ШЕ в залежності від дня спостереження (1-й день - треугольнікі- 2-й день - кружкі- 3-й день - квадрати) [32].
У недавніх дослідженнях Pratt і співавт. [34] було показано, що варіабельність складних порушень шлуночкового ритму набагато вище у хворих з ішемічною хворобою серця, ніж у осіб без ішемії. Це особливо справедливо по відношенню до хворих з «пробіжками шлуночкової тахікардії». Значення такої варіабельності підкреслюється Kennedy і співавт. [35] в їх останніх дослідженнях у безсимптомних здорових осіб з частою і складної ектопією. Як показують результати цієї роботи, довготривалий прогноз в цій групі осіб аналогічний прогнозом для дійсно здорових людей і немає ніяких підстав припускати у них більш високу смертність.
Вік, мабуть, є одним з істотних факторів, що сприяють розвитку порушень ритму серця. Fleg і Kennedy [36] провели дослідження в групі літніх людей (від 60 до 85 років) без клінічних ознак захворювання серця. У цих хворих відзначено значне переважання надшлуночкових і шлуночкових передчасних комплексів (ізольованих і складних). Однак у них не спостерігалося вираженої брадикардії, зупинки синусового вузла або АВ-блокади високого ступеня.
Мал. 1.21. Типові фрагменти (А, Б) двоканальної запису, отриманої при холтерівське моніторингу у хворого з кардіоміопатією і нападами прискореного серцебиття. Відзначаються часті поліморфні шлуночкові екстравозбужденія, що з`являються або ізольовано, або у вигляді груп (до 3 екстрасистол підряд).
Іноді спостерігаються більш тривалі епізоди шлуночкової аритмії, які, однак, не пов`язані з клінічною симптоматикою. Прискорений ідіовентрікулярний ритм (УІВР) може виникати у хворих без явних клінічних ознак захворювання серця: УІВР може проявлятися короткочасно на тлі синусової аритмії (рис. 1.23) або ж на більш стабільній основі, зазвичай у хворих з серйозним органічним ураженням серця (рис. 1.24) . За визначенням, шлуночковий ритм під час УІВР не перевищує 100 уд / хв. Саме цим значною мірою пояснюється загальне відсутність клінічної симптоматики, пов`язаної з короткочасними або навіть тривалими нападами УІВР.
Симптоматичні шлуночкові порушення ритму можуть виникати у хворих і без явного ураження серцево-судинної системи, але в переважній більшості випадків органічне серцево-судинне захворювання все ж виявляється. У клінічній практиці найбільш частою причиною розвитку шлуночкових порушень ритму є ішемічна хвороба серця. Повторювані напади ішемії можуть відігравати важливу роль у виникненні короткочасних або тривалих епізодів шлуночкової тахікардії. Прикладом може служити запис, показана на рис. 1.25, де видно, що розвиток депресії сегмента ST, яке пов`язане з клінічно значущою ішемією, супроводжується появою шлуночкової тахікардії.
Мал. 1.22. Фрагменти двоканальної холтерівської записи, яка б показала необхідність мати змогу використовувати двоканальний реєстрації при з`ясуванні природи передчасних комплексів.
Верхній фрагмент (отриманий за допомогою тільки одного каналу) виявляє передчасні комплекси, точне походження яких залишається неясним. Нижній фрагмент (одночасна реєстрація) демонструє полиморфность передчасних шлуночкових комплексів.
