Шлуночкова аритмія внаслідок фізичного навантаження - аритмії серця (5)

ГЛАВА 8

М. Л. Дорман, Н. Голдшлагер і К. Кон (М. L. Dohrmann, N. Goldschlager і К. Cohn)

Відео: Вправи для серця. Профілактика інфаркту. Маргарита Левченко

Виникнення шлуночкових екстрасистол після гострого інфаркту міокарда вважається важливим прогностичним показником смертності. Дослідницька група, яка розробить нові антиішемічні препарати, відзначає двократне підвищення смертності за 3-річний період спостережень у хворих з шлуночковою екстрасистолією, що вижили в перші 3 міс після інфаркту міокарда [1]. Часта шлуночкова ектопія (наприклад, пари або ланцюжка екстрасистол) 4-кратно підвищує очікувану смертність в перші 3 роки після інфаркту [11]. Про аналогічну зв`язку між появою шлуночкових екстрасистол і ризиком раптової смерті, а також розвитком симптоматичної ішемічної хвороби серця свідчать дані, отримані епідеміологічної групою Tecumseh [2]. У цих дослідженнях ставиться також питання: чи має діагностичне або прогностичне значення шлуночкова аритмія, що виникає при фізичному навантаженні.

загальні міркування

Поширеність. Згідно з даними літератури, частота шлуночкових аритмій, що виникає при фізичному навантаженні, варіює від 19 до 60% [3-5]. Імовірність появи шлуночкових аритмій при навантаженні підвищується з возрастом- у осіб старше 50 років вона досягає 50% [6]. Частота викликаються фізичним навантаженням шлуночкових порушень ритму зростає і у хворих з симптоматичною ішемічною хворобою серця (табл. 8.1) - у здорових людей шлуночкова аритмія виникає при фізичному навантаженні в 19-38% випадків, тоді як у хворих з ішемічною хворобою - в 36-50 % випадків [3,5]. Пов`язана з фізичним навантаженням шлуночкова аритмія у хворих з ішемічною хворобою серця зазвичай корелює з ішемічним зміщенням сегмента ST під час навантаження [4], а також зі ступенем і тяжкістю ураження коронарних судин (за даними ангіографії) [7]. Шлуночкова ектопія високого ступеня (зокрема, поліморфні екстрасистоли і шлуночкова тахікардія) рідко спостерігаються у здорових людей, що піддаються тестування навантаження (див. Табл. 8.1) [3-5], хоча іноді вона все ж зустрічається (рис. 8.1). Шлуночковатахікардія, викликана фізичним навантаженням, значно частіше спостерігається у хворих з діагнозом ішемічної хвороби серця-за наявними даними, її частота зазвичай становить близько 6% [5].

Таблиця 8.1. Ектопічна активність шлуночків, викликана фізичним навантаженням

ШЕ - шлуночкові екстрасістоли- ЗТ - шлуночкова тахікардія- ФЖ - фібриляція шлуночків.

Відтворюваність. Імовірність виникнення шлуночкових порушень ритму при серійному нагрузочном тестуванні варіює в досить широких межах [8, 9]. Тільки у хворих з встановленим або передбачуваним серцево-судинним захворюванням відтворюваність аритмії занадто висока, щоб її можна було вважати випадковою [6, 8]. При послідовному проведенні навантажувальних тестів шлуночкова ектопія високого ступеня (зокрема, шлуночкова тахікардія), мабуть, відтворюється більш стабільно, ніж ектопія нижчою ступеня-за наявними даними, її відтворюваність становить від 50 до 70% [15, 10]. У хворих, що мають тільки часті шлуночковіекстрасистоли, відтворюваність становить лише 30% [5]. Така варіабельність появи шлуночкових порушень ритму при фізичному навантаженні у того чи іншого хворого ускладнює оцінку ефективності антиаритмічної терапії.
Порівняння результатів навантажувального тесту і даних амбулаторного ЕКГ-моніторингу при виявленні шлуночкових аритмій. Шлуночковатахікардія і інші форми шлуночкової ектопії високого ступеня виявляються при амбулаторному ЕКГ-моніторингу значно частіше, ніж при навантажувальні тестуванні [11]. У хворих, які перенесли інфаркт міокарда, шлуночкова ектопія, найімовірніше, буде виявлена і при навантажувальні тестуванні, і при амбулаторному ЕКГ-моніторингу, тоді як у хворих з ішемічною хворобою серця, але без інфаркту шлуночкові порушення ритму виявляються тільки за допомогою останнього методу [11 ]. Однак питання про порівняльну ефективність цих методів залишається спорним- в деяких дослідженнях наголошується їх діагностична рівноцінність [12]. Іноді навантажувальний тест може викликати шлуночкову тахікардію, яку не вдавалося виявити при амбулаторному ЕКГ-моніторингу [11, 12]. Шлуночкова аритмія, що виявляється при амбулаторному електрокардіографічному моніторування, а також виникає в ході навантажувального тесту, є незалежним провісником раптової серцевої смерті у хворих з ішемічною хворобою серця [13] - проте реакція сегмента ST під час фізичного навантаження, по-видимому, має більше значення при прогнозуванні середніх показників смертності [14, 15].

Мал. 8.1. Результати навантажувального тесту у пацієнтки 61 року зі скаргами на прискорене серцебиття (посилене серцебиття з парами і трійками шлуночкових екстрасистол).
Селективна ангіографія коронарних артерій і вентрикулографія лівого шлуночка не виявили будь-яких відхилень від норми-клінічні та ехографічні ознаки пролапса мітрального клапана також були відсутні.

Мал. 8.2. Дані (часткові) тесту на тредмиле у пацієнта 57 років. Шлуночковіекстрасистоли, які проявляються по типу бигеминии в спокої, повністю придушуються при синусової тахікардії, викликаної фізичним навантаженням, і знову виникають в період відновлення після закінчення уповільнення синусового ритму. Незважаючи на прикордонну альтерацию сегмента ST під час фізичного навантаження при субмаксимальної частоті серцевого ритму, у хворого був виявлений 75% стеноз всіх трьох коронарних артерій. Серйозної поразки коронарних артерій виявляється у багатьох хворих з ішемічною стенокардією, у яких шлуночкова екстрасистолія пригнічується при фізичному навантаженні.

Характеристики. Пов`язані з фізичним навантаженням порушення ритму шлуночків нерідко виникають лише після закінчення тестування, зазвичай в межах перших 3 хв [5, 7, 16]. Як вважають, шлуночкова ектопія, що виникає в період відновлення після фізичного навантаження, частіше зустрічається у хворих з ішемічною хворобою серця, тоді як у здорових людей подібні порушення спостерігаються зазвичай під час навантаження [5]. Передчасні шлуночкові порушення, що розвиваються в спокої, можуть зникати при фізичному навантаженні (рис. 8.2), що зовсім не означає, що вони не опасни- в одній з робіт [7] у 8 з 10 таких хворих відзначено серйозної поразки всіх трьох коронарних артерій. Здатність навантаження гіпотензія може передувати шлуночкових порушень ритму і фібриляції, викликаним фізичним навантаженням (рис. 8.3) - в одному дослідженні її виникнення спостерігалося майже у половини з 34 хворих [17]. Шлуночковатахікардія у хворих з ішемічною хворобою серця зазвичай з`являється при частоті серцевого ритму нижче 150 уд / хв. У хворих з підтвердженою ішемічною хворобою серця шлуночкові порушення ритму при фізичному навантаженні (зокрема, шлуночкова тахікардія) зазвичай пов`язані з більш високим ступенем стенозу коронарних артерій, ураженням двох або трьох артерій, серйозною дисфункцією лівого шлуночка і ішемічним пригніченням сегмента ST [7, 18-20].

Мал. 8.3. Виникнення фібриляції шлуночків через 3 хв після закінчення фізичного навантаження у чоловіка 55 років з навантажувальної гіпотензією при обстеженні через місяць після гострого інфаркту нижньої стінки.
Після успішної дефібриляції здійснювалася селективна ангіографія коронарних судин і лівого шлуночка, яка виявила серйозної поразки всіх трьох коронарних артерій. Була проведена операція аортокоронарного шунтування, після якої при повторному навантажувальні тести на тредмиле порушення ритму більше не спостерігалися.

Відео: Ранкова ЛІКУВАЛЬНА ФІЗКУЛЬТУРА ПРИ остеохондроз