Механізми аберрантним - аритмії серця (4)

Аберантних буде тут розглядатися насамперед з точки зору поширення імпульсів в волокнах, мембранний потенціал яких нижче нормального, а характер порушень пов`язаний з наступними факторами: 1) локалізацією залучених клітин 2) рівнем мембранного потенціалу на шляху поширення імпульса- механізмами зниження мембранного потенціалу (неповна реполяризация, низький потенціал спокою, деполяризация в фазу 4 або їх комбінація). Буде також розглянуто зв`язок цих механізмів зі змінами електрофізіологічних властивостей внаслідок захворювання або під впливом кардіотропних препаратів. Інші можливі причини зміни форми комплексів QRS наджелудочкового походження, включаючи поширення збудження по аномальним передсердно-шлуночкових трактах [3-7, 139-142], руйнування провідної системи внаслідок захворювання [143, 144], поздовжню дисоціацію проведення в межах АВ-провідної системи (151-154], асинхронну активацію тканини АВ-з`єднання [155], .нарушенія «ворітної» механізму системи Гіс-Пуркіньє [156, 157], неузгодженість вхідного опору між волокнами різних ділянок системи Гіс-Пуркіньє в області з`єднання пучка з папиллярной м`язом [158], а також зміни збудливості і кабельних властивостей [30, 111-114] в цьому розділі не обговорюються.
Аберантних класифікується тут на підставі залежності змін комплексу QRS від тривалості серцевого циклу [21]. При такому підході можна виділити чотири основні групи: 1) аберація короткого циклу, т. Е. Аберація, яка спостерігається в поєднанні зі зменшенням тривалості серцевого циклу і почастішанням серцевого рітма- 2) аберація тривалого циклу, т. Е. Аберація, пов`язана зі збільшенням тривалості серцевого циклу і уповільненням ритму серця-3) аберація без істотних змін тривалості серцевого циклу-4) змішана аберація.

Аберація короткого циклу

Аберація короткого циклу, прикладом якої служить аномалія форми комплексу QRS при ранніх надшлуночкових екстрасистолах і при частій надшлуночкової тахіаритмії, являє собою саме те явище, для опису якого був вперше використаний термін «аберантних» [1, 2]. Найбільш відома і часто зустрічається форма - це аберація передчасних надшлуночкових комплексів, що виникає як у клінічно здорових осіб, так і у хворих із захворюванням серця [3-7]. Поширеність спонтанної аберації короткого циклу невідома. Однак дослідження з використанням стимуляції передсердь дозволяють припустити, що її можна викликати практично у кожної людини [159-161]. Аберрантние комплекси відповідають ЕКГ-картині блоку правої ніжки пучка Гіса в 70-85% випадків, що спостерігалися в клініці [11, 162-168, 179], а також в експерименті на нормальному серце собаки [145, 170]. В інших випадках відзначається аберація типу блоку лівої ніжки і типу неспецифічного дефекту внутрижелудочкового проведення, яка, як і поєднання декількох типів порушень проведення, частіше зустрічається при захворюванні серця.
Клінічне значення аберації короткого циклу полягає в тому, що аберрантние передчасні надшлуночкові комплекси, як поодинокі екстрасистоли, так і пробіжки тахікардії, можуть бути дуже схожі на ізольовані шлуночковіекстрасистоли і залпи ритмічної шлуночкової активності, включаючи пробіжки шлуночкової тахікардії [11, 162-169, 179 ]. Тому аберації слід завжди враховувати при будь-диференціальної діагностики порушень невизначеного типу з широкими комплексами QRS.
На рис. 4.8 показано запис, отримана при холтерівське моніторингу (модифіковане поверхневе відведення V2 і внутрішньопередсердної відведення) у чоловіків 27 років з кардіоміопатією, ускладненою тахікардією з розширеними комплексами QRS, де спочатку передбачалося їх желудочковое походження через наявність форми, характерної для блоку лівої ніжки, присутності проміжних (зливних) комплексів і чітких ознак передчасних шлуночкових порушень аналогічної конфігурації. Той факт, що «пробіжці» передує наджелудочковая екстрасистола, що має нормальну форму, незважаючи на тривалий попередній цикл, а також те, що інтервал зчеплення цієї екстрасистоли з попереднім синусовим комплексом істотно відрізняється від інтервалу між нею і першим широким комплексом QRS, свідчить на користь шлуночкового походження тахікардії, не кажучи вже про те, що багато явно надшлуночкові екстрасистоли мають аберацію типу блоку правої ніжки. Аналіз внутрішньопередсердної відведення чітко показує Надшлуночкова походження тахікардії з широкими QRS, а також аберантного комплексу з ознаками блоку правої ніжки, оскільки кожному комплексу QRS на поверхневій ЕКГ передує збудження передсердь. Це контрастує з аналогічно конфігурувати передчасним збудженням шлуночків на рис. 4.8 (фрагмент II), де виникнення комплексу QRS передує предсердному зубця.

Відео: Серце щура на службі у людини

Мал. 4.8. Запис, отримана при холтерівське моніторингу у хворого 27 років з підозрою на шлуночкову тахікардію на тлі кардіоміопатії. На кожному з представлених фрагментів одночасний запис у модифікованому поверхневому відведенні V2 (MV2) і внутрішньопередсердної відведенні (ПП-праве передсердя).
Фрагмент I: у відведенні MV2 відзначається серія з 9 збуджень з шириною QRS, характерною для блокади лівої ніжки пучка при тахікардії невідомого походження (порушення 4-11), якій передує передчасне Надшлуночкова збудження з нормальною конфігурацією (збудження 3) і яка закінчується порушенням (12 ), які мають проміжну форму (зливний комплекс?). Зверніть увагу: комплекс 3 не є аберрантним, хоча він завершує короткий цикл, наступний за тривалим ціклом- крім того, інтервал зчеплення в першому порушенні з широким QRS (збудження 4) коротше (9,26 с) інтервалу між останнім порушенням з широким QRS і зливним комплексом, що закінчують напад (0,35 с). Крім тахікардії, тут спостерігаються ізольовані екстрасистоли, за своєю формою відповідні блокаді правої ніжки пучка (фрагмент I, збудження 14) і блокаді лівої ніжки (фрагмент II, збудження 4). У внутрішньосерцевому відведенні розширеним комплексам QRS при тахікардії, а також порушення 14 (фрагмент I) передує зубець предсердного збудження, що дозволяє ідентифікувати їх як наджелудочковую аберацію внаслідок блокади лівої і правої ніжок пучка відповідно. І навпаки, початок збудження 4 з QRS, характерним для блокади лівої ніжки (фрагмент II), передує появі предсердного зубця, що вказує на його желудочковое походження. Обговорення в тексті.

Спроби визначення критеріїв відмінності аберрантних надшлуночкових порушень від ектопічних шлуночкових порушень [11, 162-169, 179] робилися неодноразово. Однак безумовні відмінності поки не знайдені, особливо у випадках наджелудочковой аритмії без виразних зубців Р, наприклад при дуже ранніх передсердних екстрасистолах, коли зубець Р накладається на хвилю T попереднього синусового збудження, а також при деяких типах ритму АВ-з`єднання і при мерехтінні передсердь. Останнє представляє особливу проблему. У разі сумнівів діагностично цінною може виявитися чреспищеводная або внутрішньосерцева реєстрація (див. Рис. 4.8).
Деякі дослідники розглядають даний тип аберації як нормальне явище [174, 175], однак інші вважають, що в певних умовах його наявність може вказувати на приховане ураження провідної системи [11, 159-161, 171-173]. Питання ускладнюється тим, що відсутність клінічних ознак захворювання серця не обов`язково заперечує локальне ураження якої-небудь ділянки провідної системи. Наші спостереження збігаються з даними Chung [7], згідно з якими окремі аберації дуже ранніх надшлуночкових екстрасистол або дуже частою надшлуночкової тахікардії .представляются цілком фізіологічними. З іншого боку, незвично висока частота аберантних збуджень або аберація при довгих інтервалах зчеплення, особливо коли збудження виникає під час діастоли або при фізіологічних частотах ритму, викликає серйозні підозри на попереднє ураження провідної системи. Його ймовірність ще більше підвищується при виявленні аберрантних ознак блоку лівої ніжки або змішаного блоку лівої і правої ніжок. Крім того, наявні дані дозволяють побачити існування зв`язку між аберрантним короткого циклу і підвищенням схильності до шлуночкової ектопічної активності [176]. Такий зв`язок не викликає подиву, оскільки поширення імпульсу на ділянках повільного проведення може теоретично привести до циркуляції збудження і аберації. Таким чином, високий ступінь аберрантним короткого циклу може служити передвісником шлуночкової аритмії.
Електрофізіологічні механізми. В нормальному серце аберантних короткого циклу найприродніше пояснюється з точки зору порушення проведення в повному обсязі реполярізованних волокнах системи Гіс-Пуркіньє, причому, характер аберації зв`язується з локалізацією пошкоджених волокон і рівнем потенціалу, до якого вони реполярізующее до моменту приходу збудження. Взагалі кажучи, група залучених волокон імовірно має подпучковую локалізацію, проте якщо врахувати, що окремі поздовжні тракти нормальної АВ-провідної системи можуть функціонувати незалежно [151- 154], то не можна виключати і розвитку аберації внаслідок пошкодження в пучку Гіса і, можливо, навіть в АВ-вузлі.
Припустимо, наприклад, що у даній група клітин локалізується в основній гілці правої ніжки пучка Гіса. Якщо поширюється потенціал дії досягне її раніше, ніж її мембранний потенціал встигне відновитися до рівня приблизно -50 мВ, то він (імовірно) або зовсім не зможе порушити клітини правої ніжки, або викличе тільки місцевий відповідь з подальшою блокадою високого ступеня в цій зоні. Правий шлуночок буде деполяризованого обхідним шляхом через ліву ніжку, левожелудочковую частина системи Пуркіньє і міокарда і, нарешті, правожелудочковую частина системи Пуркіньє і міокарда. В результаті затримка активації правого шлуночка проявиться як аберація типу «повного» блоку правої ніжки пучка Гіса. Якщо до моменту приходу імпульсу реполяризация наблизиться до свого завершення, то проведення на цій ділянці сповільниться раніше, ніж розвинеться повний блок і виникне аберація, характерна для неповної блокади правої ніжки. Аналогічним чином пошкодження в системі лівої ніжки пучка призведе до порушень проведення типу блокади лівої ніжки і т. П. Оскільки фаза швидкої реполяризації потенціалу дії позначається як «фаза З», аберантних короткого циклу також отримала назву «аберрантним в фазу З» або «блокади в фазу 3 »[11].