Фонокардіографічне симптоматика недостатності мітрального клапана - звукова симптоматика набутих вад серця

Фонокардіографічне симптоматика недостатності мітрального клапана в цілому відображає аускультативна симптоматику цього пороку. Однак фонокардіографічне дослідження при цьому пороці є досить доцільним в силу ряду обставин. Перш за все Фонокардиограмма дозволяє об`єктивно іноді неясні звукові явища (ступінь ослаблення I тону, інтенсивність, тривалість і форма систолічного шуму, наявність III тону). Особливу цінність представляє можливість тривалого (протягом року і більше) об`єктивного динамічного спостереження за звуковий симптоматикою в процесі формування клапанного пороку. Негативна динаміка фонокардіограмми, що позначається в посиленні ознак мітральноїнедостатності (прогресивне зменшення амплітуди I тону на верхівці серця, збільшення амплітуди II тону на легеневої артерії, збільшення амплітуди і тривалості систолічного шуму), є безсумнівним підтвердженням діагнозу мітральноїнедостатності.
Розглянемо основні фонокардіографічесіе симптоми цього пороку.

1. / Тон на верхівці серця. У початковій стадії мітральноїнедостатності амплітуда його в межах норми. Інтервал Q - I тон не змінений. У міру прогресування пороку (руйнування стулок мітрального клапана) амплітуда I тону значно зменшується аж до повного її зникнення. Визначення величини амплітуди I тону в цих випадках на аускультативном і середньочастотному каналі утруднено, так як він зливається з шумом систоли. Тому слід звертати увагу на низькочастотний канал, де добре видно осциляції I тону (рис. 60).

Інтервал Q - I тон у випадках тривало існуючої мітральноїнедостатності може виявитися трохи збільшеним (зазвичай до 0,07-0,08 секунди) в силу збільшення тиску в лівому передсерді і деякого запізнювання закриття мітрального клапана.

1. II тон на легеневої артерії. відповідно аускультативній акценту II тону на легеневої артерії амплітуда II тону на фонокардиограмме з цієї точки, виявляється збільшеною як абсолютно, так і в порівнянні з амплітудою II тону на аорті. Збільшена амплітуда II тону нерідко фіксується (в силу проведення) і нижче по лівому краю і навіть на верхівці серця. Розщеплення II тону на легеневій артерії з запізненням легеневого компонента зазвичай буває небольшім- 0,02-0,04 секунди (рис. 61).
2. III тон серця. Останнім часом в діагностиці мітральноїнедостатності приділяється увага 3 тону серця. Як ми вже зазначали вище, III тон може зустрічатися і у здорових людей. Однак при наявності інших ознак мітральноїнедостатності (зазвичай вираженою) виникнення III тону слід вважати безсумнівною патологією. Його походження пов`язують з швидким розширенням стінок лівого шлуночка великою кількістю крові, що надходить з

Мал. 60. Фонокардиограмма при недостатності мітрального клапана на верхівці серця. I тон різко ослаблений, II тон посилено- шум середньої амплітуди займає майже всю систолу (cut).

лівого передсердя на початку діастоли. При вираженій мітральноїнедостатності амплітуда III тону велика.

Мал. 61. Фонокардиограмма при недостатності мітрального клапана. II тон розщеплений. Інтервал між аортальним (IIA) і легеневим (IIP) компонентами другого тону - 0,04 сек. Невеликий амплітуди шум в першій половині систоли (cut), спадної форми.
Важливе значення має диференціація III тону серця від тону відкриття мітрального клапана (що далеко не завжди може бути зроблено аускультативно), бо іноді це по суті вирішує питання про наявність одночасного звуження лівого атріовентрикулярного отвору.

Мал. 62. Систолічний шум незначною амплітуди на 2 / з систоли у здорової людини (верхівка серця).
Третій тон визначається найчастіше на верхівці серця у вигляді 2-3 рідкісних осциляцій, максимальна його амплітуда-на низькочастотному каналі (іноді він на інших каналах навіть не видно). Інтервал між II і

1. тоном не менше 0,12 секунди. Область реєстрації обмежена.

Тон відкриття мітрального клапана добре реєструється на всіх частотних клапанах, осциляції його більш часті, максимальна амплітуда - зазвичай на аускультативном. каналі. Інтервал II тон - тон відкриття мітрального клапана 0,12 секунди. Нерідко він добре проводиться і в інші точки серця (на підставу і в аксилярний область).

1. Систолічний шум.

Початкова стадія мітральноїнедостатності може характеризуватися досить слабким (малої амплітуди) і нетривалим (на 1/3 початку або кінця систоли) шумом без певної форми. Область його реєстрації верхівка серця. За даними Е. С. Мясоєдова, при поточному ревмокардиті цей шум краще визначається в другому міжребер`ї зліва від грудини і чітко посилюється після фізичного навантаження. При аускультації цього шуму під контролем рентгена встановлено, що максимальна інтенсивність цього шуму локалізується в зоні лівого передсердя.
Диференціація початкового Систолічного шуму від систолических шумів іншого генезу (при. Анемії, тиреотоксикозі, неврозі, кардіотонзіллярном синдромі, ендо- та міокардит і т. П.) Представляє великі труднощі і часто практично неможлива (рис. 62).
Переконливим може бути лише наявність зміни тонів і динамічне спостереження, про який ми говорили вище.
Ізольований, невеликої амплітуди і веретенообразной або овальної форми систолічний шум в області легеневої артерії іноді зі збільшенням амплітуди II тону у дітей і підлітків слід розцінювати як функціональний. За даними американських авторів, він пов`язаний з невідповідністю між розвитком легеневої артерії (відносна вузькість) і збільшеним потоком крові з правого шлуночка у дітей і підлітків. Це припущення було підтверджено під час запису внутрішньосерцевої фонокардіограмми у здорових дітей, зондувати в зв`язку з підозрою на вроджену ваду серця. При відсутності будь-яких скидів крові (шунтів) і абсолютно нормальному тиску в порожнинах серця і судинах в легеневої артерії записувався систолічний шум в фазі вигнання. Однак в цілому фонокардіографічне диференціація органічних і функціональних систолических шумів вкрай важка. Не можна визнати можливим користуватися такими неясними критеріями, як більша або менша інтенсивність шуму, більший або менший інтервал між шумом і II тоном, які пропонує Р. Д. Дібнер.
Більш виражений ступінь мітральноїнедостатності характеризується убутним систолічним шумом, що починається відразу за I тоном і займає 2 / з або всю систолу. Амплітуда шуму тим більше, чим більше недостатність. У випадках різкої недостатності мітрального клапана шум носить пансистолічний характер, амплітуда його стає дуже великий (рис. 63, а, б). Область реєстрації шуму - верхівка серця. Шум часто проводиться в пахвову область і на основу серця. На користь його проводового характеру в цих точках стверджує той самий форма, але менша амплітуда.

1. Мал. 63. Фонокардиограмма при комбінованому ураженні мітрального клапана з переважанням різко вираженою мітральноїнедостатності, записана в комбінації частотних каналів: а-2-4-Н б-1-3-5 (див. Методику зйомки фонокардіограмми). Інтенсивний (великої амплітуди) пансистолічний (від I до 2тона) шум і
2. тон (///), який визначається на низькочастотному канале- невеликої амплітуди діастолічний шум.

Таким чином, слід мати на увазі, що діагностика ступеня недостатності мітрального клапана може бути проведена з урахуванням основних фонокардіографічне симптомів. Чим більше ступінь недостатності, тим менше амплітуда I тону і більше амплітуда систолічного шуму на верхівці і амплітуда II тону на легеневої артерії.
Завершуючи розділ, присвячений мітральноїнедостатності, необхідно ще раз відзначити наступне. Цей порок, безумовно, є одним з рідкісних, а діагностика його - однієї з найважчих. У ряді випадків ні аускультативним методом, ні за допомогою фонокардіограмми не можна встановити типових ознак органічного систолічного шуму (характер шуму, сила та ін.), Які дозволили б ствердно і остаточно встановити діагноз органічної недостатності двостулкового клапана або відкинути його. Але безсумнівно, що облік багатьох додаткових даних (конфігурація серця, приподнимающий поштовх, акцент 2 тону на легеневої артерії, невелике роздвоєння 2 тону на верхівці і легеневої артерії та ін.) Дає можливість підтвердити діагноз органічної недостатності двостулкового клапана.