Дмпп первинний - посібник з клінічної електрокардіографії дитячого віку
Первинний дефект міжпередсердної перегородки зустрічається приблизно в 1% випадків в популяції хворих з вродженими серцевими аномаліями [Bankl Н., 1980]. Анатомічно дефект розташовується в нижній частині перегородки і іноді поширюється до кілець бі- і трикуспідального клапанів.
Ізольований первинний ДМПП без аномалій атріовентрикулярних клапанів зустрічається рідко. Овальне вікно розташовується вище дефекту і, як правило, з пороком зв`язку не має (Г. Банкл). При поєднанні первинного ДМПП з розщепленням стулок мітрального клапана порушеннягемодинаміки визначається двома факторами: величиною скидання крові зліва направо на рівні передсердь і ступенем регургітації, пов`язаної з недостатністю мітрального клапана.
Електрокардіографічні дані при первинному ДМПП без розщеплення атріовентрикулярних клапанів не відрізняються від описаних при ізольованому вторинному ДМПП. При первинному ДМПП у вигляді атріовентрикулярної комунікації найбільш часто зустрічаються: а) відхилення електричної осі серця вліво, рідше - вкрай вправо б) ознаки комбінованої гіпертрофії міокарда обох шлуночків, рідше - ізольованою гіпертрофії правого або лівого. Генез відхилення AQRS вліво пов`язаний з дефектом провідності по лівій передній гілки прсдссрдно-шлуночкового пучка (Гіса). Це підтверджується дослідженнями R. Feldt з співавт. (1970), які при цьому пороці гістологічно довели (як при повній, так і при неповній атріовентрикулярній комунікації) відносну гіпоплазію лівих передніх гілки і зміщення її. Як вважають автори, таке анатомічне співвідношення передньої і задньої гілок сприяє щодо раннього проведення імпульсу до задніх ділянок лівого шлуночка і пізнього до передньо-боковій стінці. Зубець Р або нормальний, або високий і загострений в відведеннях II, aVF. У відведенні Vi зубець Р може бути двофазним. Збільшення лівого передсердя зустрічається рідко.
Майже в 1/2 спостережень документується подовження атріовентрикулярної провідності. Аритмії, як правило, не зустрічаються. AQRS при неповній атріовентрикулярній комунікації знаходиться в секторі 0 -т-60е, а при повній в секторі - 30-ч-160е. Вкрай рідко зустрічається нормальне положення електричної осі серця або ще рідше - відхилення вправо. Останнє має місце при вираженій гіпертрофії міокарда правого шлуночка.
Мал. 188. Електрокардіограма Тамари С., 12 років. Пояснення в тексті.
Мал. 189. Електрокардіограма Соні X., 7 років. Пояснення в тексті.
У правих прекардіальний відведеннях комплекс QRS представлений формою rsR `, rSR`, rR7 або rSr В лівих прекардіальний - шлуночковий комплекс може бути нормальним або вказує на левожелудочковую гіпертрофію (qR або RS). Іноді форма RSV (3 або rSy6 свідчить про значну ротації серця за годинниковою стрілкою навколо поздовжньої осі в зв`язку з вираженою правошлуночкової гіпертрофією. Зубець Т у лівих прекардіальний відведеннях позитивний, в правих негативний або, рідше, сплощений.
Дівчинка Тамара С., 12 років. Діагноз: повна форма атріовентрикулярної комунікації (недостатність трьох- і двостулкового клапанів, функціональний стеноз легеневої артерії). Тиск в правому шлуночку 65/2 - 4 мм рг. ст., в легеневої артерії 27/10 мм рт. ст. Градієнт тиску між правим шлуночком і легеневою артерією - 38 мм рт. ст. Скидання на рівні передсердь зліва направо. На електрокардіограмі (рис. 188): ритм синусовий правильний, тахікардія, 176 скорочень в 1 хв (RR - 0,34 с) - PQ = 0,10 с- QRS = 0,06 с, QT = 0,18 с (N = 0,22 с) - zloc = -58 °. Комплекси rsR`Vl- RSV6- qRaVL- qRsI- rSn 1П-Таким чином, на тлі синусової тахікардії, блокада лівої передньої гілки передсердно-шлуночкового пучка (Гіса), гіпертрофія міокарда обох шлуночків, більше правого.
Наводимо приклад неповної атріовентрикулярної комунікації.
Дівчинка Соня X., 7 років. На електрокардіограмі (рис. 189) практично такі ж зміни, що і на ЕКГ Тамари С. (див. Рис. 188).
Таким чином, при первинному ДМПП (як при повній, так і при неповній атріовентрикулярній комунікації) мають місце характерні електрокардіографічні зміни: поєднання ознак гіпертрофії правого шлуночка за типом об`ємної перевантаження з блокадою лівої передньої гілки пучка Гіса.
