Стан недоумства - дослідження - розлади психічної діяльності в пізньому віці

Перш ніж перейти до аналізу їх психопатологічних особливостей, слід підкреслити, що поняття про деменція пізнього віку ще менш виразно, ніж поняття про деменція взагалі. Багато психіатри вважають, що деменції, що розвиваються в літньому і похилому віці, є лише кількісне посилення рис психіки, властивих нормальним людям похилого віку (Runge, 1930 Parchon-Stefanescu, 1959, і ін.). Newton (1948) навіть висловив припущення, що нормальне старіння, стареча деменція і хвороба Альцгеймера є етапами одного і того ж процесу. Robinson (1962) у зв`язку з цим вважав, що з огляду на відносності поняття деменції в клініці психозів пізнього віку кордон між деменцією і нормальним зниженням розумових здібностей можна визначити тільки на основі глибокого вивчення кожного окремого випадку.
З огляду на ці уявлення, ми провели порівняльне вивчення стану пам`яті та інтелекту у 75 психічно здорових осіб у віці від 55 до 98 років і у 365 хворих, що страждали різними типами недоумства, що розвивалися в цьому віці. Проведене дослідження (1963) показало, що, хоча зі збільшенням віку і відбувається деяке зниження пам`яті і настає зміна особливостей особистості, порівняння їх з грубими порушеннями пам`яті, інтелекту і особистості, що розвиваються при різних деменція в пізньому віці, дозволяє вважати, що останні не можуть розглядатися тільки як просте посилення рис психіки нормальних людей похилого віку, а являє собою, як це вже було відзначено в роботах В. А. Гіляровського (1925), Я. П. Фрумкіна (1940), А. В. Снєжневського (1948) та інших, якісно інше, патологічний стан.
Наведемо деякі дані наших клініко-психопатологічних досліджень 365 хворих, у яких на передній план в психопатологічної картині виступали порушення пам`яті та інтелекту, що розвивалися або без видимих зовнішніх причин, або в зв`язку з судинними порушеннями у віці старше 45 років.
При оцінці результатів експериментально-психологічного дослідження, а також даних спостереження за поведінкою хворих враховувалося емоційний стан хворих, бо стану тривоги, апатії, депресії, ейфорії, збудження, епізодично виникали на тлі деменції, погіршують якість відповідей.
Як відомо, пам`ять, що є функцією збереження і відтворення минулого досвіду, відноситься до числа найважливіших властивостей психіки, оскільки бере участь у всіх формах психічної діяльності. Порушення пам`яті мають істотне значення для всіх психічних розладів і, в першу чергу, для порушень інтелектуальної діяльності. Нами досліджувалися основні функції і сторони пам`яті: примітка, здатність до запам`ятовування, утримання, відтворення та впізнавання.
Примітка, т. Е. Здатність до відтворення тільки що сприйнятого, - вид пам`яті, близький до того, що останнім часом називають короткочасної або оперативною пам`яттю, що має важливе значення, з одного боку, для запам`ятовування (останнє неможливо при порушеному примітці), а з іншого - для виконання складних дій. Для дослідження здатності до приміткою хворим пропонувалося запам`ятати двозначне число і слово, що позначає який-небудь предмет. Якщо хворий через 30-60 сек правильно називав число і предмет, вважалося, що примітка у нього грубо не порушено. Якщо він неточно відтворював число або предмет або називав їх після нагадування, примітка оцінювалося як різко порушене. І, нарешті, якщо хворий не міг назвати ні числа, ні предмета і після нагадування, а іноді і взагалі не пам`ятав, що йому давалося таке завдання, примітка оцінювалося як різко порушене. Результати цього дослідження представлені в табл. 12.
Таблиця 12
Характеристика примітки при різних деменція
(У% до загальної кількості відповідних хворих)

Як показує таблиця, при всіх типах деменций в пізньому віці було виявлено порушення примітки. При старечих деменція примітка було порушено частіше, ніж при інших типах деменций: у 80% хворих у порівнянні
з 33-54% хворих, що страждали хворобою Піка, судинними деменціями і хворобою Альцгеймера.

Криві запам`ятовування слів у психічно здорових випробовуваних і у хворих, що страждали різними деменціями в літньому віці.
а - хворі старечими деменціямі- б - хворі на хворобу Альцгеймера, в - хворі судинними деменціями, г - психічно здорові люди похилого випробовувані, д - здорові випробовувані (за даними Р. Лурія, 1962), по вертикалі - кількість відтворених слів, по горизонталі - кількість повторень.

У 65 хворих була досліджена здатність до запам`ятовування шляхом пред`явлення для заучування 10 слів, не пов`язаних між собою за змістом.
Про результати і динаміці заучування можна було судити на підставі кількості слів, відтворених хворими після кожного повторення (див. Малюнок).

Як видно з кривих, у хворих на різні деменціями пізнього віку здатність до заучування слів була значно знижена в порівнянні зі здоровими випробуваними, в тому числі і з психічно здоровими випробуваними похилого віку Звертає на себе увагу і динаміка запам`ятовування при деменція: криві швидко набувають вигляду «плато », що, на думку А. Р. Лурія (1962), вказує на недостатню активність процесу запам`ятовування. «Крива запам`ятовування» страждають на хворобу Піка не приведена, так як більшість хворих не могло виконати завдання або внаслідок мовних порушень, або в зв`язку з категоричним небажанням брати участь в експерименті. Все ж збігаються дані, отримані при дослідженні 3 хворих, свідчили про те, що «крива запам`ятовування» при хворобі Піка трохи вище, ніж при судинних захворюваннях.
При дослідженні пам`яті на минулі події визначалася здатність хворих до відтворення як порівняно недавніх, так і віддалених подій, дат, імен, а також вміння правильно розташувати події в хронологічному порядку. За ступенем вираженості порушень пам`яті на минулі події, для оцінки якої застосовувалися звичайні клінічні методи, всі хворі були розділені на три групи: з збереженій пам`яттю, з розмитою і різким порушенням пам`яті. У табл. 13 представлені дані про вираженість порушень пам`яті при різних деменція.
Таблиця 13
Виразність порушень пам`яті при різних деменція
(У% до загальної кількості відповідних хворих)

Як видно з таблиці, майже при всіх типах деменций мали місце порушення пам`яті, проте при старечих деменція і при хворобі Альцгеймера зазначалося більш грубе порушення пам`яті на минулі події, ніж при хворобі Піка і при судинних деменція: різке ослаблення пам`яті спостерігалося у 96% хворих старечої деменцією і у 85% хворих на хворобу Альцгеймера, в той час як при судинної деменції різке ослаблення пам`яті на минулі події виявлено у 65% хворих, а при хворобі Піка - тільки у 50% хворих. При всіх типах деменций, так само як і при віковому зниженні пам`яті, пам`ять порушується відповідно до закону Рібо, т. Е. Спочатку з пам`яті зникають більш пізно набуті знання і тільки потім - віддалені події. Разом з тим з`ясувалося, що співвідношення між зниженням пам`яті на недавні події і події віддаленого минулого не однаково при різних деменція (табл. 14).
Таблиця 14
Поширеність порушень пам`яті при різних деменція
(У% до загальної кількості відповідних хворих)

З табл. 14 видно, що у 50% хворих хворобою Піка і у 60% хворих на судинну деменцію зазначалося переважне порушення пам`яті на недавні події, в той час як
пам`ять на давно минулі події була відносно більш збереженою. При старечої деменції і при хворобі Альцгеймера, навпаки, в більшості випадків мало місце більш дифузне порушення пам`яті, захоплює не лише недавні, але і віддалені події.
Цікаво відзначити, що, незважаючи на те, що при всіх типах деменций виявлялося велике число випадків з вираженими порушеннями пам`яті на минулі події, «зсув ситуації в минуле» значно частіше відзначався при старечих психозах (у 14% хворих), ніж при судинних деменція ( у 2,5% хворих, причому всі вони були старше 70 років). При хворобах Піка і Альцгеймера не спостерігалося жодного випадку, який супроводжувався «зрушенням ситуації в минуле», що підтверджує відповідні спостереження Е. Я. Штернберга (1963). Конфабуляції також значно частіше виявлялися при старечих деменція (у 48% хворих), ніж при інших типах деменції.
Нами було вивчено ще одна властивість пам`яті - впізнавання, т. Е. Здатність до ідентифікації того, що сприймається хворим зі збереженими в пам`яті уявленнями і образами. Вивчення цієї функції пам`яті, особливо різко страждає при різного роду агнозію, представляє відоме утруднення в зв`язку з тим, що нерідко буває важко провести грань між агнозією, що є наслідком локального ураження кори головного мозку, і порушенням пізнавання внаслідок ослаблення пам`яті. Перш за все було звернуто увагу на те, що вже в початкових стадіях розвитку захворювання при різних деменція без будь-яких виражених локальних коркових симптомів порушувалося впізнавання простору. Нерідко просторова дезорієнтація бувала більш вираженою, ніж інші види порушення пам`яті. Більш того, слід зазначити, що, хоча цей симптом спостерігався при всіх деменція, порушення орієнтування в просторі частіше відзначалося при старечих деменція (48% хворих) і при хворобі Альцгеймера (39% хворих), ніж при судинних деменція (23%) і хвороби піка (9%).
Крім того, при всіх типах деменций пізнього віку, за винятком хвороби Піка, також вже в початкових стадіях захворювання, виявлялося порушення впізнавання знайомих і рідних. Цей вид порушення, як і порушення орієнтування в просторі, виявився більш вираженим при старечих деменція. Порушення впізнавання осіб спостерігалося у 33% хворих старечої деменції, тоді як при хворобі Альцгеймера- тільки у 13% хворих, а при судинної деменції (всі ці хворі були в старому віці) - у 5% хворих. У хворих з старечої деменції поряд з частим порушенням пізнавання знайомих облич виявлялося і інше порушення, що виражалося в помилковому пізнанні абсолютно незнайомих людей, яких вони брали за своїх рідних і близьких, чого не спостерігалося при інших видах деменції.
Застосування експериментально-психологічних прийомів дослідження інтелекту показало, що при будь-яких типах деменций пізнього віку можна говорити про зниження всіх інтелектуальних функцій. Встановлені при цьому відмінності між окремими типами недоумства, як нам представляється, швидше стосувалися особливостей ставлення хворих до дослідження і його результатів, а також ступеня вираженості інтелектуальних порушень, ніж характеру останніх. Дійсно, звертало на себе увагу, що при старече слабоумство і хвороби Піка хворі в більшості випадків не проявляли ніякої зацікавленості в результатах дослідження і не робили зусиль, щоб виконати те чи інше завдання. Хворі судинними захворюваннями головного мозку і хворобою Альцгеймера, які зберігали критичне ставлення до хвороби і свідомість своїх дефектів, навпаки, прагнули до мобілізації своїх можливостей для досягнення найкращих результатів в дослідженні.
При всіх типах деменций виявлялося порушення здатності до формування понять. При виконанні відповідних експериментально-психологічних завдань хворі зазвичай не могли включити запропоновані ним для визначення предмети в систему загальних, більш абстрактних понять, а обмежувалися лише описом їх конкретних якостей. Наприклад, замість того, щоб визначити, що яблуко - це фрукт, хворий говорив: «Яблуко буває червоне, зелене і жовте, кисле або солодке». Утруднення у формуванні понять виявлялося і в пробах на узагальнення предметів на підставі істотних ознак: нерідко хворі, виробляючи угруповання, грунтувалися на випадкових або другорядних властивості предметів. Порушувалася і здатність до абстрагування. Запропоновані метафори і прислів`я хворі пояснювали в конкретному плані або взагалі не вловлювали їхнього змісту. Вони відчували труднощі і при розкритті сюжету короткого оповідання або картини, частіше обмежуючись описом окремих деталей без подальшого їх синтезу. У ряду хворих виявлялося порушення критичних здібностей, що виражалося не тільки в тому, що вони не могли вловити безглуздості на спеціально пред`явлених їм картинках, але і в нерозумінні безтактності і цинічності багатьох своїх вчинків і висловлювань, а також у відношенні до хвороби.
Що стосується вираженості інтелектуальних порушень, то можна відзначити, що інтелектуальні функції найбільше були ослаблені при старечу деменцію (табл, 15).

Виразність інтелектуальних порушень при різних деменція
(У% до загальної кількості відповідних хворих)

З таблиці видно, що більш ніж у половини хворих судинної деменцією, незважаючи на значно виражені в багатьох випадках порушення пам`яті, інтелектуальні функції були або збережені, або ослаблені не в такій різкій ступеня, як при старечих психозах, при яких в переважній більшості випадків (82 %) відзначалося різке порушення всіх інтелектуальних функцій.
Не ставлячи перед собою завдання всебічного вивчення особливостей особистості, ми спробували встановити, як змінюються деякі властивості особистості під впливом хворобливого процесу. У ряду хворих в якості перших проявів захворювання можна було відзначити загострення рис характеру. Деякі властиві хворим і до захворювання особливості характеру ставали більш вираженими, набуваючи карикатурний вигляд. Зазвичай прийнято вважати, що подібні зміни більш характерні для судинних захворювань. Дійсно, при деменції, пов`язаної з судинними захворюваннями, вони виявлялися у 24% хворих. Однак при хворобі Піка вони були виявлені у 27% хворих.
При старечої деменції і при хворобі Альцгеймера захворювання почалося з загострення рис характеру у 6% і 12% хворих відповідно. Мабуть, в принципі будь-яка органічна поразка мозку може привести до розвитку цього симптому. Інтереси, потреби, взаємини з оточуючими, т. Е. Те, що, на думку В. Н. Мясищева (1966), характеризує один з найважливіших аспектів особистості - системи її відносин, зазнає значних змін при розвитку деменцій.
Як показали наші дослідження, звуження кола інтересів з певною концентрацією їх навколо власних бажань і потреб на шкоду інтересам оточуючих і близьких, благодушність і недооцінка важкості свого стану і положення спостерігалися при всіх типах недоумства не менш ніж в 39% випадків. Зміни особистості при старечих психозах і при хворобі Піка не тільки спостерігалися значно частіше, ніж при інших деменція пізнього віку, але і носили більш грубий характер Внаслідок зниження морально-етичних установок ці хворі здійснювали антисоціальні вчинки (крадіжка, підробка документів, зловживання алкоголем і т. п.), проявляли гіперсексуальність. У них поступово зникав інтерес до подій навколо, бажання обмежувалися задоволенням фізіологічних потреб. Різко змінювалося ставлення до оточуючих, особливо до рідних, аж до прояву злостивості і агресивності. Часто з`являлася ейфорія, і в переважній більшості випадків зникала критика до хвороби. Наші дані не дозволяють погодитися з Rothschild (1941) і Ferraro (1959), які відзначали, що подібні зміни особистості в однаковій мірі характерні як для старечих, так і для судинних захворювань. Більш ніж у половини хворих судинної деменцією взагалі не визначалося помітних змін особистості, грубі ж зміни особистості були відзначені лише у 11% хворих.