Методи дослідження системи крові - практичні навички педіатра
ТЕХНІКА ВІДБОРУ ПЕРИФЕРИЧНОЇ Кробу ДЛЯ АНАЛІЗУ
Кров необхідно досліджувати вранці натщесерце або через годину після легкого сніданку. Не рекомендується брати кров після фізичного і розумового навантаження, введення медикаментів, фізіотерапевтичних процедур.
У центрифужні пробірки розливають по 0,5 мл 5% розчину натрію цитрату. Кров для дослідження беруть у дитини за допомогою голки-скарифікатора одноразового користування з м`якоті пальця або мочки вуха, а у дітей раннього віку - з м`якоті п`яти. Шкіру на місці уколу протирають тампонами, змоченими спиртом або сумішшю Нікіфорова. Стерильну капілярну піпетку від апарату Панченкова, попередньо промиту 5% розчином натрію цитрату, заповнюють цим же розчином до мітки «Р». Вміст піпетки переливають у стерильну пробірку. Після проколу пальця тампоном знімають першу краплю крові, потім капилляром Панченкова двічі набирають кров до позначки «К», переносять в пробірку з розчином натрію цитрату і перемішують. У цитратной крові визначають ШОЕ, кількість еритроцитів, лейкоцитів і гемоглобіну. При підрахунку формених елементів в цитратной крові і визначенні гемоглобіну в результаті необхідно вносити поправку на розведення крові натрію цитратом (1,25).
ДОСЛІДЖЕННЯ ЧЕРВОНОЇ КРОВІ
Лікар-педіатр дитячої поліклініки або лікарні рідко сам виконує навіть звичайні дослідження крові. Це робить лаборант. Однак важливо знати, як підготувати дитину для аналізу і вміти оцінити результати.
Визначення гемоглобіну. Для визначення гемоглобіну використовується колориметрический гематіновий метод
Салі, суть якого полягає в освіті коричневого кольору солянокислого гематина при змішуванні крові з соляною кислотою. За інтенсивністю кольору встановлюється кількість гемоглобіну. Дослідження проводиться в гемометра Салі. Цей метод простий, зручний, але, на жаль, неточний.
Широке поширення отримав гемоглобінціанідний метод. Він заснований на принципі: гемоглобін при взаємодії з залізосиньородистим калієм окислюється в метгемоглобін, який утворює з ацетонціангідрін пофарбований гемоглобінціанід, інтенсивність забарвлення якого пропорційна вмісту гемоглобіну.
У капілярну піпетку набирають 0,02 мл цитратной крові і вносять в пробірку з 4 мл трансформуючого розчину, добре перемішують і залишають на 10 хв. Після цього показник екстінціі визначають на ФЕК при зеленому світлофільтрі в односантіметровой кюветі проти холостий проби.
Гемоглобін розраховують за калібрувальним графіком, побудованому за стандартним розчину гемоглобін- ціаніду, або за формулою
- Їсть - екстінція стандартного розчину- С - концентрація гемоглобін- ціаніду в стандартному розчині, мг% - К - коефіцієнт розведення крові (200) - 0,01-коефіцієнт для перерахунку мг% в г / л. При роботі з цитратной кров`ю отриманий результат множиться на 1,25.
Вміст гемоглобіну у дітей змінюється в залежності від віку (табл. 42).
Концентрація гемоглобіну знижується при анеміях різної етіології (постгеморрагические, апластичні, залізодефіцитні, гемолітичні та ін.), Гострих лейкозах і ін. Підвищення концентрації гемоглобіну відзначається при легенево-серцевої недостатності, еритреми і пов`язане зі збільшенням кількості еритроцитів. Як фізіологічне явище гіпорхромемія спостерігається у новонароджених. При оцінці концентрації гемоглобіну необхідно мати на увазі не тільки кількість загального гемоглобіну в крові, але і об`єм плазми. Так, при згущенні крові (ексікоз) може наступити відносне збільшення концентрації гемоглобіну.
Табл. 42. Показники червоної крові у дітей (за даними А. Ф Тура, Н. П. Шабалова, 1970 І. Тодорова, 1973)
вік | Гемоглобін, г / л | Еритроцити, 10`7 л | Кольоровий показник | рети- | Гематокрит, л / л | середовищ | ШОЕ, |
Ново-народжений | 215 | 5,8 | 1,2 | 27,0 | 0,57 | 8,12 | 2,5 |
l-й день | 212 | 5,7 | 1,21 | 26,0 | 0,56 Відео: Визначення системи груп крові АБО | 7,92 | 2,5 |
3-й » | 207 | 5,5 | 1.3 | 18,0 | 0,55 | 8,08 | 2,6 |
5-й » | 201 | 5,3 | 1,27 | 10,0 | 0,53 | 8,2 | 2,6 |
7-й » | 196 | 5,1 | 1,28 | 8,2 | 0,50 | 8,14 | 2,7 |
1-й місяць | 156 | 4,7 | 1,10 | 8,0 | 0,45 | 7,83 | 5,0 |
3-й » | 130 | 4,2 | 0,95 | 8,8 | 0,37 | 7,45 | 70 |
5-й » | 123 | 45 | 0,9 | 7,3 | 0,36 | 7,4 | 7,0 |
8-й » | 121 | 4,6 | 0,85 | 7,8 | 0,36 | 7,35 | 7,0 |
12-й » | 116 | 4,6 | 0,8 | 7,4 | 0,35 | 7,0 | 7,0 |
2 роки | 117 | 4,7 | 0,85 | 7,5 | 0,36 | 7,26 | 8,0 |
4 » | 126 | 47 | 0,9 | 6,5 | 0,37 | 7,3 | 9,0 |
6 років | 127 | 4,7 | 0,95 | 6,7 | 0,38 | 7,3 | 8,0 |
8 » | 129 | 4.7 | 0,95 | 5,7 | 0,39 | 7,34 | 8,0 |
10 » | 130 | 4,8 | 0,95 | 6,8 | 0,39 | 7,36 | 8,0 |
14 »і старше Хлопчики | 158 | 5,2 | 1.0 | 7,0 | 0.47 | 7,51 | 8,0 |
дівчатка | 139 | 4,8 | 0,97 | 7,0 | 0,42 | 7,5 | 8,0 |
І, навпаки, збільшення обсягу крові при гіпергідратації може симулювати анемію (псевдоанемію).
Гемоглобін людини не однорідний. Є три основних типи нормального гемоглобіну: примітивний - Р, фетальний - F і гемоглобін дорослої людини - А. Гемоглобін Р зустрічається у ембріона 7-12 тижнів, потім він зникає і з`являється гемоглобін. який після третього місяця служить головним гемоглобіном плоду. До народження дитини кількість гемоглобіну (Hb) F становить 60-90%. Після народження F продовжує спадати і до 2-3 років життя становить 1-2% загального гемоглобіну. Основним типом гемоглобіну стає Hb А. нь А (А ) становить 96-98% загального гемоглобіну, нь А2 - всього 1-3,5%. Крім нормальних типів гемоглобіну, відомо більше 200 форм аномальних гемоглобінів.
З гемоглобинопатий в нашій країні частіше зустрічається талассемия, в основі патогенезу якої лежить спадкове зниження синтезу однієї з нормальних (а чи ланцюгів гемоглобіну. При класичних (3-талассемиях має місце гальмування синтезу (3-ланцюгів і збільшення Hb F. Підвищення Hb F може спостерігатися і при інших захворюваннях крові: анемії Фанконі, апластична анемія, хронічному лейкозі, множинній мієломі, а також при негематологічних захворюваннях, наприклад кашлюку.
У недоношених дітей підвищений відсоток Hb F зберігається довше, ніж у доношених, тому захворювання у перших частіше супроводжуються збільшенням Hb F.
Підрахунок еритроцитів. Загальноприйнятим є метод підрахунку еритроцитів в камері Горяєва (1-й уніфікований метод). Сітка камери складається з 225 великих квадратів (15X15). Великі квадрати розкреслені вертикально на 16 малих, чергуються з квадратами, розділеними лише горизонтальними або тільки вертикальними лініями і з великими квадратами без лінії. При глибині камери 1/10 мм і стороні квадрата 1/20 мм обсяг маленького квадрата відповідає 1/4000 мкл.
Перед заповненням камери покривне скло і камеру ретельно вимивають і насухо витирають. Потім покривне скло притирають до камери так, щоб було виявлено райдужні «Ньютонови» кільця. Капілярної піпеткою від гемометра Салі набирають 0,02 мл цитратной крові, додають її до 4 мл фізіологічного розчину і вміст пробірки перемішують. Кінцем круглої скляної палички відбирають краплю розлученою крові і заповнюють всю поверхню лічильної камери, без затікання в борозенки і бульбашок повітря. Після осідання формених елементів (1 хв) приступають до підрахунку еритроцитів при малому збільшенні мікроскопа. Підрахунок слід проводити при затемненому полі зору. Еритроцити вважають в 5 великих квадратах (5X16 = = 80 малих), розташованих по діагоналі. Підраховуються всі еритроцити, що лежать всередині маленького квадрата, і ті, які знаходяться на лівій і верхній лініях або стосуються їх. Результати підрахунку в кожному великому квадраті підсумовуються. Кількість формених елементів крові обчислюється за формулою
V а • 4000 б
де Х- зміст формених елементів в 1 мкл крові-а - кількість еритроцитів, перелічені в певній кількості малих квадратов- b - ступінь розведення крові (200) - В - число полічених малих квадратів (80) - 1/4000 мкл - обсяг малого квадрата - множачи цю величину на 4000, наводимо її до обсягу 1 мкл крові. За спрощеною формулою кількість підрахованих еритроцитів множать на 10 000. При роботі з цитратной кров`ю отриманий результат множать на 1,25.
Кількість еритроцитів можна підрахувати на целлоскопе (2-й уніфікований метод).
Нормальні значення еритроцитів в крові у дітей схильні до значних віковим коливанням (див. Табл. 42).
Зменшення кількості еритроцитів (ерітропенія) спостерігається при гіпоапластіческіх, гемолітичних, залізо і вітамінодефіцітних, постгеморагічних анеміях, анеміях недоношених дітей, лейкозах, мієломної хвороби та ін. Виразність ерітропеніі різна і залежить від виду анемії. Диференційно-діагностичний висновок необхідно проводити при зіставленні кількості еритроцитів з концентрацією гемоглобіну.
Збільшення числа еритроцитів (еритроцитоз) може бути симптоматичним і спостерігатися при захворюваннях серця (вроджені вади синього типу), легких, ендокринної системи, ексікоз. Як первинний симптому еритроцитоз буває при справжній поліцитемії (еритреми), яка у дітей зустрічається виключно рідко. Фізіологічний еритроцитоз відзначається у дітей в перші дні після народження.
Гематокритна величина. Встановлює співвідношення між обсягом формених елементів крові і всім обсягом крові. Визначається за допомогою центрифугування гепаринизированной або цитратной крові в спеціальних капілярах. Як гематокритною трубочки можуть використовуватися піпетки Панченкова, відрізані розміром 10-11 см. Трубки заповнюються до мітки «0» попередньо розмішати гепаринизированной або цитратной кров`ю, стягуються гумовим кільцем і встановлюються в одне з гнізд центрифуги. Центрифугування триває 30 хвилин при 3000 об / хв.
У нормі загальний обсяг еритроцитів у чоловіків дорівнює 0,40-0,48 л / л, у жінок - 0,36-0,42 л / л. показники
гематокриту у дітей в залежності від віку наведені в табл. 42. Співвідношення між обсягом еритроцитів і плазми у дітей раннього віку змінюється частіше, ніж у дітей старшого віку. Збільшення гематокриту відзначається при дегідратації, зменшення - при гіпергідратації. Загальний обсяг еритроцитів підвищується при поліцитемії, вроджених вадах серця, що протікають з ціанозом, шокових станах, опіках, недостатності кори надниркових залоз та ін. При анемії гематокритна величина зменшується паралельно зі зменшенням кількості еритроцитів.
Кольоровий показник (ЦП). Це індекс червоної крові, за допомогою якого можна отримати уявлення про зміст гемоглобіну в еритроцитах, приймаючи нормальне утримання за одиницю.
При визначенні кількості гемоглобіну колірний показник виражається розподілом потроєного кількості гемоглобіну на перші три цифри еритроцитів (Ері):
Якщо еритроцитів менше 1,0 - 1012 г / л, утроенное кількість гемоглобіну ділять на перші дві цифри еритроцитів.
Нормальний ЦП у дорослих 0,9-1,1. У дітей цей показник піддається віковим коливанням (див. Табл. 42).
Залежно від ЦП все анемії ділять на гіпохромні (ЦГ1lt;: 0,9), нормохромние (КП = 0,9 - - 1,1) і гіперхромні (ЦП-gt; 1,1).
ЦП дає чітке уявлення про абсолютному змісті гемоглобіну в окремому еритроциті, а про відносне, оскільки залежить не тільки від насичення еритроцитів гемоглобіном, але і від їх величини.
Вимірювання діаметра еритроцитів. Вимірювання діаметра еритроцитів і графічна реєстрація розподілу їх по величині (крива Прайс-Джонса) найбільш точно відображають варіації діаметра еритроцитів.
З цією метою в мазку крові за допомогою окуляра- мікрометра визначають діаметр 200 різних еритроцитів. Результати розподіляють по групах в залежності від діаметра еритроцитів, виражають у відсотках і наносять на координатну сітку. На осі абсцис відкладають діаметри еритроцитів в мікрометрів, а на осі ординат - знайдені відсотки еритроцитів того чи іншого діаметру.
Мал. 52, Криві Прайс - Джонса в нормі і при патологічних
станах.
Вершина кривої відповідає процентному вмісту найбільш часто зустрічається діаметра еритроцитів (рис. 52).
Зсув вершини кривої вліво свідчить про микроцитоза, вправо - про макроцитоз. Ширина підстави кривої в нормі 3-4 мкм. Більш широку основу вказує на анизоцитоз. При макро- і мегалоцітарних анеміях крива має неправильну пологу форму з широкою основою, двома або кількома вершинами і зрушена вправо. При мікроцітарная анеміях крива також розтягнута і неправильна, але зрушена вліво.
Морфологія еритроцитів. Для клінічних цілей морфологію еритроцитів краще дослідити в мазках крові, пофарбованих за Романовським-Гімзою. Зрілі еритроцити при такій забарвленням є без`ядерні округлі клітини рожевого кольору з центральним прольотом, які містять включень. Поперечний діаметр їх 7,2-7,5 мкм, товщина близько 2 мкм.
При морфологічному дослідженні еритроцитів в мазках крові потрібно мати на увазі чотири основні морфологічних ознаки: величину, форму, забарвлення, включення.
Зміна величини еритроцитів (анізоцитоз) може поєднуватися з макроцитозом (анізомакроцітоз) або мікро- цитозом (анізомікроцітоз) або носити змішаний характер. Анізоцитоз - один з ранніх ознак анемії, спостерігається майже при всіх анемічних станах.
У новонароджених і дітей перших 2-3 місяців життя анизоцитоз (анізомакроцітоз) зустрічається в нормі.
При важких анеміях поряд зі зміною величини еритроцитів змінюється їх форма. Еритроцити втрачають нормальну дискообразную форму і стають сферовіднимі, грушоподібними, веретеноподібними, загостреними - пойкілоціти. Пойкилоцитоз спостерігається при важких анеміях, має більш несприятливий, ніж анизоцитоз, перебіг і в нормі не зустрічається. Аномаліями форми еритроцитів слід вважати сфероцітоз, овалоцитоз, мішеневідность, серповидність і інші, які бувають при відповідних спадкових гемолітичних анеміях.
У патологічних умовах можливі кількісні зміни в забарвленні еритроцитів. Забарвлення може стати менш інтенсивною (гіпохромія) або більш інтенсивної (гіперхромія), по ній судять про зміст гемоглобіну в еритроцитах людини. Гіпохромія відзначається при залізодефіцитних і сідероахрістіческіх анеміях, талассемиях. Гіперхромія обумовлюється збільшенням товщини еритроцитів і частіше буває в поєднанні з макроцитозом, сфероцитоз. Гіперхромія спостерігається при мегалобластної анеміях.
Поява в мазку крові, крім рожевих еритроцитів, клітин сірувато-фіолетового кольору і перехідних відтінків (поліхроматофілія) свідчить про прискорений вихід в кров еритроїдних елементів зі збереженими елементами базофильной забарвлення, В нормі поліхроматофільние еритроцити зустрічаються у новонароджених. У патологічних умовах поліхроматофілія буває при різних анеміях і є показником хорошої регенераторной здатності кісткового мозку продукувати еритроцити. Включення в еритроцити (тільця Жолли, кільця Кебота) зустрічаються головним чином при мегалобластної анеміях.
Під впливом окислюються речовин, токсинів, медикаментів в еритроцитах можуть з`являтися преципітати. Це округлі освіти розміром 1-2 мкм, розташовані по периферії (тільця Гейнца - Ерліха). Найбільш часто тільця Гейнца - Ерліха виявляються у новонароджених і грудних дітей при лікуванні сульфаніламідами, аскорбінової кислотою, при агенезії селезінки, у дітей старшого віку після спленектомії і при деяких гемолітичних анеміях.
Ретикулоцити.
Це молоді еритроцити, в яких за допомогою суправітально забарвлення основними барвниками виявляється зернисто-сітчаста субстанція.
Для визначення 0,05 мл розчину фарби АЗУР II поміщають в пробірку, куди потім вносять 0,2 мл крові. Кров з фарбою ретельно перемішують. Через 20- 30 хвилин роблять мазки. Еритроцити при цьому забарвлюються в жовтувато-зелений колір, а зернисто-сітчаста субстанція - в синій. Для підрахунку ретикулоцитів користуються окуляром, в який вкладено віконечко (шматочок паперу з вирізаним отвором). Ретикулоцити представляють собою еритроцити, що містять тонку синю сіточку або такого ж кольору зернистість. У різних місцях тонкого мазка відраховувати тисячу еритроцитів і відзначають кількість виявлених при цьому ретикулоцитів. У нормі у дорослих на 1000 еритроцитів доводиться 8-10 ретикулоцитів. Коливання кількості ретикулоцитів у дітей в залежності від віку наведені в табл. 42.
Ретикулоцити - важливий показник регенераторной здатності кісткового мозку. Зміст ретикулоцитів в периферичної крові збільшується при гемолітичних анеміях, особливо при гемолітичних кризах (до 600 ° / оо), анемії Якша-Гайема, гострих і хронічних крововтратах, малярії, поліцитемії, антианемічного лікуванні. Незначна кількість або відсутність ретикулоцитів вказує на зниження регенераторной здатності кісткового мозку і спостерігається при апластичної і пернициозной анемії.
Швидкість осідання еритроцитів (ШОЕ).
Залежить від зміни хімічних і фізичних властивостей крові і виражається кількістю міліметрів на годину.
Метод визначення ШОЕ заснований на різній швидкості осідання еритроцитів при стоянні стабілізованої крові. У капілярну піпетку від апарату Панченкова до мітки «0» набирають цитратную кров з пробірки і, помітивши час, залишають на годину. У жінок в нормі ШОЕ 2-15 мм / год, у чоловіків 1 -10 мм / год, а у дітей в різні вікові періоди коливається від 2,5 до 8 мм / год (див. Табл. 42). ШОЕ не є показником, специфічним для будь-якого захворювання, проте підвищення її вказує на наявність патологічного процесу. ШОЕ збільшується при запальних процесах, інфекційних, аутоімунних, онкологічних захворюваннях, вакцинотерапии, переливанні крові, тривалому прийомі натріюгідрокарбонату і т. Д. Уповільнений осідання еритроцитів спостерігається при прийомі всередину саліцилатів, ртутних, сечогінних, хініну, у хворих з вираженою недостатністю кровообігу, при станах, що супроводжуються розвитком респіраторного ацидозу, ексікоз.
Осмотична резистентність еритроцитів.
Визначення осмотичної резистентності засноване на здатності еритроцитів набухати і гемолізовані в гіпотонічних розчинах. Перед дослідженням готують серію розчинів з низхідним розведенням натрію хлориду від 0,7 до 0,2%. Мінімальну резистентність оцінюють по пробірці з найвищою концентрацією NaCl, в якій вловлюється порозовеніе рідини, а максимальну - по пробірці з найнижчою концентрацією NaCl, в якій не помітно осаду, а рідина забарвлена в рожевий колір.
У нормі мінімальна резистентність еритроцитів у дорослих коливається між 0,48 і 0,46%, максимальна - між 0,34 і 0,32% NaCl. У грудних дітей максимальна резистентність 0,36-0,40%, мінімальна - 0,48-0,52% NaCl- у більш старших відповідно 0,36-0,40% і 0,44-0,48% NaCl. Осмотичну резистентність крові з вени можна визначити на ФЕК (уніфікований метод).
Осмотична резистентність еритроцитів значно знижена у хворих на анемію Мінковського-Шоффара, в меншій мірі - при гемолітичної хвороби новонароджених, несфероцітарних гемолітичних анеміях і деяких формах придбаних гемолітичних анемій.
Осмотична резистентність підвищується після крововтрати спленектомії, при залізодефіцитних анеміях, таласемії, серповидноклітинної анемії. Для талассемии характерно збільшення амплітуди резистентності.
