Методи дослідження органів травлення - практичні навички педіатра

ЗАГАЛЬНИЙ ПІДХІД

Для діагностики захворювань шлунково-кишкового тракту у дітей велике значення має добре зібраний анамнез про характер прийнятої їжі, режим харчування, залежно больового синдрому від часу прийняття їжі і т. Д.
Цінну інформацію можна отримати при уважному огляді мови, живота, пальпації і перкусії області розташування шлунка, кишечника, печінки, селезінки, брижових лімфатичних вузлів. Однак для уточнення діагнозу, як правило, використовуються інструментальні методи дослідження, аналізи шлункового і дуоденального вмісту, випорожнень тощо.

ЗОНДУВАННЯ ЖЕЛУДКА

Зондування шлунка у дітей проводиться як з діагностичною метою (дослідження шлункового вмісту натще і після пробного сніданку, фракційне зондування для встановлення базальної і стимульованої секреції), так і з лікувальною (промивання шлунка, штучне годування через зонд).
Протипоказаннями для зондування є виразкова хвороба шлунка у фазі загострення, звуження стравоходу, стан після шлункової кровотечі, виражена серцево-судинна недостатність, важкий загальний стан хворого.
Для зондування застосовуються товстий і тонкий зонди.
Товстий шлунковий зонд діаметром 10-12 мм при внутрішньому просвіті 8 мм і довжиною 70-75 см застосовується тільки у старших дітей і підлітків для промивання шлунка або одномоментного отримання шлункового соку натще і після пробного сніданку, що останнім часом використовується рідко.
Для діагностичних і лікувальних зондувань у дітей частіше застосовують тонкі зонди № 10-15 діаметром 3 5 мм і довжиною 1 -1,5 м. Вони закінчуються сліпо, а збоку мають два отвори. Дітям грудного віку для зондування шлунка застосовують м`який гумовий катетер № 18-20.
Крім того, існують двоканальні зонди, наприклад зонд К. М. Бикова та І. Т. Курцина. Один канал такого зонда служить для введення пробного сніданку і видалення шлункового соку, через другий вводять повітря в балон для пневматичної реєстрації моторної діяльності шлунка.
Для введення зонда в шлунок хворого необхідно посадити на стілець і спереду прикривають клейонкою. Чистий простерилізувати зонд вводять за корінь язика, після чого хворий робить глибокий вдих носом і починає заковтувати зонд. При кожному ковтальний рух зонд злегка підштовхують, обережно просуваючи вглиб по стравоходу. Коли зонд занурюється до першої позначки (на 40 см від різців), закруглений кінець його досягає порожнини шлунка. У дітей раннього віку відстань від різців до шлунку одно 20-25 см, у дошкільнят 30-35, у школярів 40-50 см.
Не можна грубо проштовхувати зонд, так як можна травмувати стравохід і шлунок і заподіяти неприємні відчуття хворому. Неакуратне введення зонда може викликати шлункову кровотечу і навіть перфорацію шлунка. У таких випадках зондування негайно припиняють і вживають заходів до зупинки кровотечі (внутрішньовенно вводять 10% розчин кальцію хлориду, внутрішньом`язово 1% розчин вікасолу, кладуть міхур з льодом на живіт, виробляють дробове переливання крові). При перфорації стінки шлунка необхідна термінова операція.
Оцінка секреторною і кислотоутворюючою функцій шлунка. Секреторна і кислотообразующая функції шлунка оцінюються за кількістю і характером секрету. Важливо отримати дані про роботу шлункових залоз в стані відносного спокою і під впливом стимулюючих засобів. З цією метою проводиться фракційне дослідження вмісту шлунка, отриманого прц зондуванні протягом 2-2,5 ч. З метою уникнення впливу зовнішніх подразників за добу до початку дослідження дитині призначають постільний режим, голодний або напівголодний стіл при відносній ізоляції і виключення ліків.

Мал. 48. Номограма для визначення дебіту соляної кислоти за показниками кількості і кислотності шлункового соку:
а - кислотність, титр, ед.- б - кількість шлункового вмісту, мл.

У здорових дітей базальна секреція зазвичай менше послідовною. Кількість шлункового вмісту натще у дітей шкільного віку 0-30 мл, базальна секреція за сумою чотирьох порцій - 30-100, залишок пробного сніданку - 50-100, послідовна секреція за сумою чотирьох порцій - 40-110 мл. Концентрація вільної соляної кислоти в порції, отриманої натщесерце, - 0-15 титр, од., В базальному секреті - 10-28, в послідовному-20-40 титр. од.

Обчислення дебіт-години вільної соляної кислоти спрощується при використанні номограми (рис. 48).
Дебіт-годину вільної кислоти у здорових дітей в базальному секреті, за відомостями Р. І. Корольової, - 20- 100 мг, в послідовному-40-180 мг. Порушення кислотоутворюючою функції шлунка може бути пов`язано як з функціональними розладами, так і з органічними змінами слизової оболонки шлунка, при яких в патологічний процес втягуються обкладувальні клітини і поверхневий епітелій (хронічний гастрит і ін.).

Визначення ферментообразующей функції шлунка. Ферментообразующей функцію шлунка можна визначити методами Метта, Туголукова, Уголєва. Найбільш широко використовується метод Туголукова, заснований на протеолітичної дії пепсину і кількісному обліку негідролізірованного білка. Як білкового субстрату застосовують 2% розчин сухої плазми на 0,1 н. розчині соляної кислоти. Для дослідження беруть 1 мл шлункового соку, розведеного в 100 разів. Зміст пепсину встановлюють в працях натщесерце, в базальному і послідовному секрети. Розчин сухої плазми змішують з досліджуваної рідиною в співвідношенні 2: 1 і пробірки поміщають в термостат на 20 год при температурі 37 ° С. Після інкубації в кожну пробу додають по 2 мл 10% розчину трихлороцтової кислоти, перемішують скляною паличкою до отримання однорідної суспензії і центрифугують при 1500 об / хв. Потім визначають кількість осаду в дослідній і контрольній пробах.
Табл. 36. Показники нормальної функції шлунка у дітей (по Б. Г. Апостолова, Т. Ф. Балашової, 1973)

Вводять перерахунок його на утримання ферменту в шлунковому соку в міліграмах стандартного пепсину (табл. 36). Так як для дослідження береться 1 мл розведеного в 100 разів шлункового соку, отриманий результат множать на 100 і для вираження його в міліграм-процентах- ще раз на 100 (або відразу на 10 000).
За даними Б. Г. Апостолова, в нормі у здорових дітей у віці від 4 до 15 років концентрація пепсину натщесерце 5-10 мг%, в базальному секреті - 3,5-2,5, в стимульованому секреті - 5-45 мг% .
Беззондовий дослідження шлункової секреції. Проводиться за допомогою радіотелеметрії, іонообмінних смол і шляхом визначення рівня уропепсіногена в сечі.
Визначення змісту уропепсіногена в сечі по Туголукова. Для дослідження збирають сечу протягом доби, зберігаючи її в холодильнику.
У градуйовану центрифужную пробірку наливають 1 мл сечі з добової проби, в іншу пробірку - 1 мл кип`яченої сечі. Хід подальшого дослідження такий же, як і при визначенні пепсину в шлунковому соку, проте отриманий результат для 1 мл сечі множать на кількість добової сечі і Уропепсіноген висловлюють в міліграмах в 24 ч.

За відомостями Р. І. Корольової, у здорових дітей шкільного віку зміст уропепсіногена коливається в межах 24-82 мг або (42,8 ± 3,55) мг.
Рентгеноскопія шлунка. Підготовка дитини починається за день-два до рентгенологічного дослідження. З раціону слід виключити страви, що сприяють газоутворення. Увечері дитині дають легкий білковий вечеря. Очисну клізму робити необов`язково. Рентгеноскопію шлунка виробляють вранці після оглядової рентгеноскопії грудної клітини та черевної порожнини. При рентгеноскопії шлунка з заковтує дитиною бариевой сумішшю (150 г барію сульфату на 200 мл води) звертають увагу на рельєф слизової оболонки шлунка, його форму, контрактуру, перистальтику, дефекти наповнення, гиперсекрецию, наявність ніші, пілороспазм і т. Д.
Гастрофіброскопія. Це огляд слизової шлунка за допомогою гнучкого гастроскопа з волоконної оптикою (гастрофіброскоп). Проводиться з метою діагностики гастритів, виразкової хвороби, новоутворень, виявлення та вилучення чужорідних тіл і ін. Спеціальної підготовки хворого не потрібно, Планові гастроскопії виконують вранці натщесерце. До початку маніпуляції хворому рекомендується ввести розчини промедолу і атропіну. Місцево проводять анестезію слизової оболонки порожнини рота і глотки 1% розчином дикаїну. Діти зазвичай добре переносять це дослідження. Гастрофіброскопія в порівнянні з рентгенологічним методом дозволяє більш точно визначити характер патологічного процесу.
Аспіраційна біопсія слизової оболонки шлунка.
Дозволяє отримати дані про морфологічної картини слизової оболонки шлунка при діагностиці хронічного гастриту, новоутворень та ін. Здійснюється вона за допомогою спеціального зонду, на дистальному кінці якого кріпиться біопсійна капсула. Збоку капсули є невеликий отвір. При створенні негативного тиску в зонді шляхом відсмоктування повітря шприцом Жане або спеціальним апаратом для аспіраційної біопсії А. П. Окішева і І. А. Шликова до отвору капсули присмоктується слизова оболонка. Достатня присмоктування відбувається при величині вакууму 300 мм рт. ст. У сліпому кінці аспіраційної капсули розташовується круглий біопснйний ніж, укріплений на дротяної тязі. Після аспірації слизової різким рухом поршня на себе шматочок аспірованої слизової відсікають і беруть для гістологічного дослідження, що дає можливість уточнити характер атрофічного гастриту і простежити ефективність терапевтичних засобів. Маніпуляції проводяться в спеціалізованих гастроентерологічних відділеннях
Визначення pH шлункового соку. Кислотоутворюючої функції шлунка можна оцінити методом визначення pH за допомогою спеціального зонду, в оливу якого вмонтовані сурьмяно-каломелевого електроди. Такий зонд дозволяє визначити pH окремо в корпусі шлунка і його антрального-пілоричному відділі. Диференційоване дослідження pH в різних відділах шлунка має велике значення, бо функція цих відділів різна. У корпусі шлунка розташовуються головні клітини, що виробляють протеолітичніферменти, в тому числі пепсін- обкладувальні клітини, що продукують соляну кислоту, і додаткові клітини, що секретують гастромукопротеид (внутрішній фактор Кастла) та інші мукопротєїди.
Антральний відділ шлунка вистелений пилорической залозами. Ці залози виробляють слизовий лужної секрет, багато в чому знижує кислотність шлункового вмісту і захищає слизову від самопереваріванія.
За допомогою електрометричного методу визначення кислотності вмісту шлунка можна швидко в фізіологічних умовах зареєструвати локальні зміни pH, більш точно відображають кислотообразующие функції шлунка в різних його частинах.