Фонокардіографія, реографія - практичні навички педіатра
фонокардіографію
Фонокардіографія (ФКГ) - це графічна реєстрація серцевих тонів і шумів.
Сучасні фонокардіографію мають систему фільтрів, які звільняють тони і шуми серця від побічних коливань, уловлюють, виділяють і підсилюють потрібні частоти. Більшість апаратів обладнано фільтрами системи Маасса і Вебера, що дозволяють реєструвати ФКГ в чотирьох діапазонах частот: низькі (Н) - 35 Гц, середні (C1) - 70, середні (С2) - 140, високі (В) - 250 Гц при окремому контрольному мілівольтах для кожного діапазону.
Одночасно з ФКГ прийнято реєструвати ЕК Г в стандартному відведенні.
На ФКГ у здорових дітей поряд з тонами реєструються шуми. Варіанти серцевих шумів з урахуванням їх форми і тривалості показані на рис. 38. При характеристиці шумів відзначають тривалість (яку частину систоли або діастоли вони займають), частотну характеристику (низько-, середньо-, високочастотні), інтенсивність. Амплітуду шуму вважають великою, якщо вона перевищує амплітуду I тону, середньої, якщо вона дорівнює 1/2 амплітуди цього тону, малої, якщо вона менше 1/2 цього ж тону (Р. Е. Мазо). З шумів частіше реєструються систолические, рідше - діастолічний. Так, за даними М. К. Осколковой (1967), функціональний систолічний шум реєструється у 36% здорових дітей дошкільного віку, у 46% дітей молодшого і у 58% дітей старшого шкільного віку. Ці шуми низькочастотні (Н, Cl). Функціональний систолічний шум у дітей дошкільного та молодшого шкільного віку реєструється частіше і краще в 1 міжребер`ї ліворуч, біля краю грудини, а у дітей старшого шкільного віку - на верхівці серця і в V точці. Диференціальний діагноз функціональних і органічних шумів представляє певні труднощі. Для розмежування функціональних і органічних шумів можна користуватися табл. 28.
Диастолические шуми у дітей в більшості своїй органічного походження. Однак деякі фахівці реєструють низькочастотний діастолічний шум у 30% здорових дітей на посудинах, частіше над легеневою артерією. Діагностична цінність фонокардіографіческого дослідження підвищується при використанні функціональних проб (з дозованим фізичним навантаженням, амілнітрітом і ін.).
Мал. 38. Форма і положення в часі шумів серця (по К. Холльдак, Д. Вольф):
1 - положення в часі I і II тонів при запису з високочастотної характерістікой- 2 - протосістол і чес кий шум decrescendo (наприклад, при мітральноїнедостатності і недостатності тристулкового клапана) - 3 - мезосістоліческій веретеноподібний шум (наприклад, при аортальному стенозі) - 4 - пізній систолічний шум crescendo (наприклад, залишкова форма шуму при терті перикарда, шум при атероматозі) - 5 - голосистолічний стрічкоподібний шум (наприклад, при дефекті міжшлуночкової перегородки, мітральноїнедостатності) - 6 - голосистолічний веретеноподібний шум (наприклад, при стенозі легеневої артерії) - 7-пресистолический шум crescendo і протодиастолический шум decrescendo. Останній відділений від II тону вільним інтервалом (наприклад, при мітральному стенозі, шум Флінта) - 8 - голодіастоліческій шум decrescendo. що починається з II тону (наприклад, при аортальнийнедостатності) - 9-безперервний снстоло-діастолічний шум (наприклад, при відкритому артеріальному протоці, артерио-
венозної аневризмі)
Правильній оцінці генезу шуму допомагають додаткові методи дослідження, спостереження в динаміці, так як з віком функціональні шуми або слабшають або зовсім зникають. Важливе діагностичне значення має реєстрація ФКГ для диференціальної діагностики придбаних і вроджених вад серця.
Табл. 28. Диференційно-діагностична таблиця функціональних і органічних систолических шумів (по В. В. Юр`єву, 1980)
властивість шуму | систолічний шум | |
функціональний | органічний | |
тембр | М`який, невизначений, «музичний» | Жорсткий, грубий, «дме» |
тривалість | Короткий, займає меншу частину систоли | Довгий, займає більшу частину систоли |
іррадіація | Поширюється мало, що не распространяетсяза межі серця | Добре поширюється по області серця іза її межами |
Зміна при навантаженні | Значно змінюється, частіше слабшає | Змінюється мало, якщо змінюється, то чащеусілівается |
Зв`язок з тонами | Не пов`язаний | зазвичай пов`язаний |
Реєстрація на ФКГ | Низько- або среднечастотний, займає меньшуючасть сістоли- з тонами не пов`язаний | Високочастотний, займає більшу частьсістоли, зазвичай пов`язаний з тонами |
реографом
Реографія, або імпедансна плетизмография, - безкровний метод дослідження кровообігу в органах і тканинах за допомогою реєстрації змін електропровідності. На реограмм записуються зміни провідності електричного струму тканинами в залежності від наповнення їх кров`ю в поле змінного струму високої частоти (20-30 або 80-120 кГц) і малої сили. Географічна крива відображає коливання гемодинаміки, що відбуваються в органах і тканинах під час серцевого скорочення, і дозволяє досліджувати кровонаповнення центральних (реограма аорти, легеневої артерії) і периферичних (реограма гомілки, руки, реоенцефаллограмма, реогепатограмма і ін.) Судин. Поряд з основною реограмм, що характеризує об`ємні пульсові коливання випробуваного ділянки, реєструється диференціальна реограма - перша похідна, що відображає швидкість зміни кровонаповнення досліджуваної області.
Мал. 39. тетраполярная реографія:
U - струмові електроди- I - потенційні електроди.
Діагностична цінність реограми підвищується при використанні функціональних проб (дозованих фізичних навантажень, фармакологічних препаратів, Холодовий, теплової та ін.), Що дають цінну інформацію про реактивності судин, характер порушень периферичного кровообігу, при одночасному записі основний і диференціальної реограмм з ЕКГ, ФКГ і іншими показниками .
Для реєстрації реограмм використовуються одноканальні (РГ-1-01), двоканальні (РГ-2-01), чотирьохканальні (4РГ-1А, РГ-4-02) реографи, тетраполярная реоплетизмографія РПГ-2-02 та ін. Як записуючого пристрою застосовуються багатоканальні реєструючі прилади ( «Елкар-4», «Елкар-6», 6 NEK-3 і ін.). Реограми записуються при температурі повітря 20-24 ° С при затримці дихання на неповному видиху або спокійному, неглибокому диханні після 10-15-хвилинного відпочинку (М. К Осколкова, Г. А. Красіна, 1980).
Реографія широко використовується в педіатрії для вивчення гемодинаміки різних областей: центральна гемодинаміка, реовазографія, реоенцефалографія, реопульмонографію, реогепатографія і ін.
Для вивчення центральної гемодинаміки застосовується тетраполярная імпедансна реоплетизмографія. Плетизмограммой реєструється циркулярним електродами з металевої фольги шириною 6-8 мм, покритої тонким шаром срібла, кадмію, олова. Вимірювальні електроди накладаються на основу шиї і грудну клітку на рівні основи мечоподібного відростка (рис. 39). Струмові електроди розташовують назовні від вимірювальних на відстані не менше 3 см. Верхній струмовий електрод доцільно замінювати круглим діаметром 2 мм, розміщуючи його в області чола. Запис імпедансної плетизмограммой проводиться на реоплетизмографія РП-2-02 або аналогічному апараті з реєстрацією її на апаратах 6 NEK, «Мінгограф» н ін. Одночасно з основною і диференціальної реограми записують ЕКГ II відведення, іноді ФКГ. Бажано реєструвати реограмм на затримці дихання при неповному видиху, швидкість руху реєстраційної стрічки 25-50 мм / с. Амплітуда записи диференціальної кривої повинна бути не менше 20-25 мм. Після реєстрації реограмм записують калібрувальний сигнал, величину базового імпедансу, сантиметровою стрічкою вимірюють відстань між центрами потенційних електродів по передній поверхні грудної клітки (рис. 40). Ударний об`єм (УО) розраховують за формулою Кубпчека
де р - питомий опір крові, рівне 150 Ом • см-1 - відстань між електродами, см-Т - час вигнання крові, с- Ad - амплітуда диференціальної реограми, Ом / с- z - базовий імпеданс, Ом.
Поряд зі значеннями УО крові визначають ще ряд показників гемодинаміки:
- ударний індекс (УІ, мл / м2) за формулою
де ПТ - поверхня тіла, що визначається за номограми (див рис. 39);
- хвилинний об`єм крові (МОК, л / хв) отримують множенням УО крові на число серцевих скорочень на хвилину;
- серцевий індекс (СІ, л / хв / м2) знаходять розподілом МОК (л) на ПТ (м2);
- загальний периферичний судинний опір (ЗПСО, дин • с • см)
де Рср - середній артеріальний тиск, мм рт. ст. Визначають за формулою РСР = АТ (хв) + 1/3 АТ пульсового- 1333 і 60 - коефіцієнти для перекладу показників у дині;
- питомий периферичний судинний опір (ППСС, дин * см • с / м) за формулою
Мал. 40. Основна і диференціальна реограми:
/ Об`ємна реограмма- / 1 - диференціальна реограмма- А - амплітуда диференціальної кривої, мм-К - калібрувальний сигнал, мм-Т - період вигнання, с.
- об`ємну швидкість викиду крові лівим шлуночком (ОСВ, мл / с). Визначають діленням УО (мл) на час вигнання крові Т (с);
- роботу серця (А, кгм) за формулою А = РсрХ ХМОК (л) • 13,6, де 13,6 - коефіцієнт для перекладу показників у дині;
- потужність серцевих скорочень (W, Вт) за формулою W = ОСВ • Рср- 0,0001333, де 0,0001333 - коефіцієнт для перекладу показників у дині.
Останнім часом для нівелювання чинника маси тіла, що особливо важливо в педіатрії, величини МОК за пропозицією Н. І. Арінчіна з співавт. (1978) приведені до одиниці маси тіла і виражені у вигляді індексу кровопостачання (ІК) і індексу периферичного опору (ІПС). Їх обчислюють за формулами:
*
Однак для подальших розрахунків знайдені величини ІК і ІПС зручніше висловлювати в процентах від належних величин. При цьому формули приймуть такий вигляд:
де ДОО - належний основний обмін (визначається за таблицями Гарріса - Бенедикта) - РСР (д) -Повинна середній АТ, мм рт. ст. (За даними І. Н. Вульфсон і Ф. М. Кі. Тикарь, 1973).
