Спеціальні методи дослідження нирок - практичні навички педіатра

Для вирішення питань про аномалії нирок або інших структурних змінах в нирках і сечових шляхах вирішальне значення має використання спеціальних інструментальних методів дослідження.
Ехографія нирок. Ультразвукове сканування нирок, як і інших органів (див. Дослідження серця, печінки, підшлункової залози), засноване на реєстрації відбитих ехосигналів на кордонах досліджуваних органів і тканин. Нормальна нирка при поздовжньому дослідженні виявляється як ехонегатівних, овальне, кілька сплощене в передньо-задньому напрямку освіту. При поперечному дослідженні видно округлу злегка сплющена форма нирки. Паренхіма її має ніжну внутрішню структуру. Чашечки і миски виділяються чітко. Ехографія допомагає діагностувати кісти, конкременти, пухлини, гідронефроз, туберкульоз нирки, визначити розміри органу і його порожнинної системи. Протипоказань для ультразвукового сканування не існує, і будь-яких ускладнень при цьому методі дослідження не спостерігається.
Екскреторна урографія. Дозволяє встановити положення нирок, їх величину, функціональну здатність, деякі аномалії, характер чашечно-мискової системи, виявити наявність конкрементів по ходу системи сечовиділення, розширення, дивертикули, звуження, перегини сечоводів і інші відхилення. Проведення її протипоказано при гарячкових станах, ниркової недостатності, різко зниженою концентраційної здатності нирок, дегенеративні захворювання печінки, колапсі, шоці і індивідуальної нестерпності йодистих препаратів.
Діагностична цінність розглянутого методу багато в чому залежить від техніки виконання та якості одержуваних рентгенограм. Важливо, щоб кишечник був вільним від калу і газів. Для цього напередодні дослідження з раціону дитини слід виключити їжу, що викликає підвищене газоутворення: молоко, яблука, капусту, чорний хліб. Увечері роблять очисну клізму і дають 1-2 таблетки карболена. Щоб з`ясувати, чи немає у хворого підвищеної чутливості до препаратів йоду, за день до екскреторної урографії йому вводять 1 мл рентгеноконтрастної речовини.

Зазвичай до кожної основної ампулі додається «тест ампула» такого речовини, призначена для проведення проби на чутливість. Якщо протягом доби виникає реакція на пробну дозу контрастної речовини, екскреторна урографія або не проводиться або при необхідності до пробі на чутливість повертаються після тижневого курсу десенсибілізуючої терапії.
Перед виконанням екскреторної урографії роблять оглядовий знімок сечової системи. З його допомогою оцінюють підготовку кишечника, виявляють основні контури нирок, наявність конкрементів та інші відхилення.
Для контрастної урографії В. М. Державін і І. В. Казанська рекомендують використовувати трьохатомні речовини - 70% розчин тріотраста, 76% розчин уро графина, 65 або 85% розчин гіпак, 60% розчин уротраст, 60 або 85% розчин верографина. Дітям від року до 3 років одне з перерахованих речовин вводиться в дозі 15 мл, старше 3 років - 20 мл. Препарат вводять в підігрітому вигляді внутрішньовенно повільно (протягом 1,5-2 хв), стежачи за реакцією хворого.
Під час введення препарату хворий повинен дихати рівномірно і глибоко. При появі кашлю, чхання, кропив`янки введення препарату треба припинити, однак голку витягувати з вени до припинення алергічної реакції не слід. Замість розчину рентгеноконтрастної речовини в такому випадку іншим шприцом в вену вводять 5-10% розчин глюкози. При алергічної реакції з явищами колапсу і шоку парентерально вводять антигістамінні препарати, гідрокортизон, речовини, що стимулюють серцево-судинну систему (мезатон, кофеїн, кордіамін, 30% розчин натрію тіосульфату). У дітей такі алергічні реакції спостерігаються рідко, проте все необхідне для купірування їх повинно бути приготовлено заздалегідь.
Після введення рентгеноконтрастної речовини в вену (навіть якщо не вдалося ввести всю покладену дозу) виробляють рентгенографію нирок в положенні дитини лежачи через 7-15 хвилин і в положенні стоячи через 20- 25 хв.
Інфузійно-крапельна екскреторна урографія. Заснована на краплинному введенні великих доз контрастного розчину низької концентрації. До неї вдаються, якщо
не вдалося отримати задовільних результатів при одномоментному введенні контрастної речовини, компенсованій нирковій недостатності і у дітей у віці до року. Оптимальні дози контрастного розчину, рекомендовані В. М. Державіним та І. В. Казанської (1973) для інфузійної урографії у дітей, представлені в табл. 41.
Табл. 41. Оптимальні дози 35% контрастного розчину при інфузійної урографії у дітей, мл / кг маси тіла

Контрастним розчином заповнюють систему для внутрішньовенних вливань. Після пункції вени ліктьового згину або (у дітей першого року життя) вени голови до голки приєднують систему. Дітям грудного віку розчин контрастної речовини вводять зі швидкістю 120- 150 крапель в хвилину, більш старшого віку - 100 крапель за хвилину з тривалістю введення 5-7 хв. При вираженій нирковій недостатності рекомендується швидкість введення 60-80 крапель в хвилину, а тривалість збільшується до 20-30 хв. Рентгенограми роблять на 10-й, 15-й і стоячи на 20-й хвилині від початку введення контрастної розчину.
Оцінка даних екскреторних урограм. Екскреторні урограмми частіше оцінюють візуально. Однак оцінку можна зробити і точним математичним аналізом ниркових параметрів з урахуванням вікових особливостей сечової системи.
При оцінці урограм враховуються положення, рухливість і величина нирок- здатність до заповнення контрастною речовиною збиральної системи нирок-морфологічні особливості, площа і скорочувальна здатність чашечно-мискової системи-деформації (звуження, розширення, перегини і ін.) Мочеточніков- м`язовий тонус мочеточніков- ренально -кортікальний індекс- функціональні і морфологічні зміни сечового міхура та інші показники.
Радіоізотопна ренографія. Може допомогти лікарю встановити зміни в кровопостачанні нирок і стан канальцевого апарату, а також характер порушення уродинаміки.

Мал. 49 Криві радіоізотопної ренографии.
Метод дозволяє визначити функціональний стан кожної нирки і загальну функцію обох нирок.
Хворому внутрішньовенно вводять швидко виводиться з організму нетоксичний препарат гіппуран I131 з розрахунку 0,005-0,008 мкКі на 1 кг маси тіла. Розподіл радіоактивної речовини в нирках реєструється двома сцинтиляційними лічильниками, встановленими над областю проекції нирок при положенні хворого лежачи або сидячи. Третій лічильник можна встановити над областю серця для отримання кривої, що характеризує стан загальної функції нирок. У процесі дослідження враховують час максимального накопичення ізотопу (3-5 хв), час напіввиведення його з нирки (6-10 хв) і кліренс крові, що представляє собою період напівочищення крові від введеного гіппурана. Кліренс крові дорівнює кілька хвилин і визначає сумарну функцію нирок.

Нормальна ізотопна ренограмми показана на рис. 48. Вона складається з трьох сегментів: судинного, секреторного та екскреторної. Судинний сегмент - це круто висхідна частина кривої. Характер його відображає стан кровопостачання нирки і навколишніх тканин. Секреторний сегмент йде від початку пологого підйому до максимальної точки підйому і свідчить про функціональної здатності ниркових канальців. У дітей грудного віку цей сегмент більш розтягнутий через фізіологічно низькою секреторною функції канальців. Екскреторної сегмент дає уявлення про відтік сечі з нирки.
При ураженні ниркової паренхіми порушуються всі сегменти ренограмми. Якщо нирка не функціонує, судинний сегмент знижений, а секреторний відсутня.
У разі артеріальної гіпертензії змінена ренограмми вказує на ниркове походження захворювання. Це має важливе діагностичне і прогностичне значення при односторонньому ураженні.