Парентеральне введення лікарських речовин і рідин - практичні навички педіатра

Введення ліків через рот дітям, особливо раннього віку, часто утруднено. У них легко виникає блювотний рефлекс, можуть бути зригування. Діти нерідко відмовляються приймати ліки гіркі, кислі і подразнюють слизові оболонки порожнини рота. У таких випадках краще ввести лікарську речовину парентерально. Крім того, при парентеральному (підшкірному, внутрішньом`язовому, внутрішньовенному) введенні можна точніше дозувати вводиться лікарський препарат і отримати більш швидкий ефект. Багато лікарські речовини взагалі не можуть бути призначені для дачі через рот, так як легко руйнуються і инактивируются під дією травних соків шлунка і кишечника.
Парентеральне введення лікарських речовин і рідин вимагає від лікаря і середнього медичного працівника суворого дотримання правил асептики і антисептики, певного досвіду в техніці виконання маніпуляції, знання можливих ускладнень і вміння швидко надати необхідну допомогу у випадках їх появи.
Асептика забезпечується стерилізацією пінцетів, ватних тампонів, марлевих серветок і бинтів, попередження зараження вірусами сироваткового гепатиту та СНІДу.

При виконанні ін`єкції дуже важливо, щоб дітям було завдано мінімум больових відчуттів. З цією метою прагнуть застосовувати більш тонкі голки, і тільки при введенні масляних розчинів і внутрішньом`язових ін`єкціях голки повинні бути досить товстими. Хворобливість зменшується, якщо використовується добре заточена голка. Іноді, з цією ж метою місце ін`єкції змочують ефіром, рідше вдаються до хлоретілом. Заморожувати тканину на місці уколу не рекомендується.

підшкірні впорскування

Застосовують для введення швидко всмоктуються розчинів медикаментозних препаратів. Такі розчини не повинні надавати дратівливої дії на підшкірно-жирову клітковину. Підшкірні впорскування виробляються в пухку подкожножировую клітковину зовнішньої поверхні плеча або стегна, рідше в область передньої поверхні живота або під лопатку.
На обраному для ін`єкції місці шкіру ретельно протирають спиртом. У праву руку беруть стерильний шприц, заповнений необхідною кількістю лікарського розчину. При введенні водного розчину голку вибирають тонший, масляних розчинів (камфорне масло і ін.) - Товстіший.
Лівою рукою шкіру захоплюють в складку, в основі якої роблять прокол (рис. 23). Просвіт голки при цьому повинен бути звернений догори. Голка вводиться в подкожножировую клітковину приблизно на 2/3 довжини. Після введення голки шприц притримують лівою рукою, затискаючи ободок циліндра шприца вказівним і середнім пальцями правої руки. Одночасно великим пальцем правої руки натискають на поршень і вводять розчин під шкіру, намагаючись при цьому, щоб випадково залишився в шприці повітря не потрапив в підшкірну клітковину. Після введення ліків голку швидким рухом витягають. Місце ін`єкції притискають тампоном зі спиртом і злегка масажують для кращого розподілу розчину в клітковині і зміщення зробленого голкою каналу, попереджаючи тим самим витікання розчину назовні.

Мал. 23. Підшкірні ін`єкції
а - в межлопаточную область, б в плечо- в місця, що не підходять для ін`єкції (заштриховані)

внутрішньом`язові впорскування

Застосовують для введення в організм повільно всмоктуються лікарських речовин, які при підшкірному упорскуванні можуть утворити інфільтрати або надати подразнюючу вплив на підшкірну клітковину Скорочення м`язів і їх значне кровонаповнення сприяють більш швидкому всмоктуванню таких ліків. Не можна вводити внутрішньом`язово і підшкірно гіпертонічні розчини (40% розчин глюкози, 10% розчин хлориду кальцію і ін), що викликають некроз тканин.
Внутрішньом`язовіін`єкції частіше робляться в сідничний область, рідше в м`язи наружнопередней поверхні стегна або в зовнішню поверхню плеча При введенні в сідничні м`язи, щоб уникнути пошкодження сідничного нерва і великих судин, впорскування виробляють в верхньо квадрант. Для визначення місця ін`єкції подумки або змоченою в йоді паличкою з ватним тампоном проводять вертикальну лінію, що проходить через сідничний бугор, і горизонтальну, що перетинає великий вертел стегнової кістки Дитину укладають на живіт або на бік, з тим щоб м`язи сідниць були розслаблені. На місці введення шкіру протирають спиртом і змащують йодом Для ін`єкції вибирають стерильну голку товщиною 0,8-1,5 мм і досить довгу (7-10 см), щоб вона пройшла підшкірно-жировий шар і досягла товщі м`язи.

Голку, надіти на шприц, що містить лікарський засіб, тримають перпендикулярно до місця ін`єкції. Шкіру на місці введення притискають і кілька натягують між пальцями лівої руки. Швидким толчкообразним рухом тримає шприц правої руки проколюють шкіру, підшкірну клітковину і входять голкою в м`яз. Голка вводиться в тканини на 3/4 її довжини. Щоб переконатися, що голка не потрапила в судину, необхідно трохи відтягнути поршень. Якщо при цьому в шприці з`явилася кров, слід змінити місце ін`єкції. Розчин вводиться повільно, не створюючи високого тиску в тканинах, що викликає хворобливе відчуття. Голка витягується швидко. Місце ін`єкції змащують спиртом і злегка масажують.
Під час внутрішньом`язовихін`єкцій можуть виникнути такі ускладнення: 1) облом голки на місці з`єднання з канюлею. Щоб уникнути труднощів, пов`язаних з отриманням уламка, не треба повністю вводити голку в тканини-2) утворенняінфільтрату, що може бути після введення різних речовин, часто розчину магнію сульфату або навіть антибіотиків. У таких випадках вдаються до теплових процедур (грілка, УВЧ, кварц). У разі виникнення абсцедирование, гнойничок зазвичай розкривається хірургом.

внутрішньовенні впорскування

Для отримання більш швидкого ефекту багато лікарських речовин вводяться безпосередньо в кров. Однак вводити в вену можна стерильні, прозорі водні розчини. Введення в судинне русло суспензій і масляних розчинів неприпустимо. Такі препарати зазвичай вводяться внутрішньом`язово. З іншого боку, гіпертонічні розчини (40% розчин глюкози, 10% розчин кальцію хлориду через небезпеку некрозу не повинні вводитися підшкірно або внутрішньом`язово, але вони можуть без негативних наслідків вводитися внутрішньовенно. Високі концентрації лікарських речовин і гіпертонічних розчинів досить швидко розбавляються кров`ю і не роблять шкідливого впливу на судинну стінку і поруч лежачі тканини. Щоб забезпечити більш рівномірне надходження сильнодіючих лікарських речовин і послабити надмірний вплив їх на функціональні системи, багато хто з ліків перед внутрішньовенним введенням розлучаються в розчинах глюкози і вводяться крапельним шляхом або дуже повільно шприцом (строфантин, корглюкон і ін.).

Мал. 24. Внутрішньовенні вливання:
а - в ліктьову вену- б - в вену кисті.
Дітям дошкільного і шкільного віку внутрішньовенні впорскування і вливання, як і дорослим, найчастіше виробляються в поверхневі ліктьові вени, рідше в більш великі вени шиї, передпліччя або кисті (рис. 24). Дітям раннього віку лікарські речовини зручно вводити в поверхневі вени голови (скроневої або лобової областей). Відня голови у таких дітей добре видно і фіксовані фасциями, тоді як поверхневі вени кінцівок у нормально вгодованих дітей приховані в пухкої підшкірній клітковині.
Венепункція проводиться в положенні хворого лежачи. При пункції вени в ділянці ліктьового згину вище місця передбачуваної пункції (на 5-8 см) через матерчату прокладку накладається джгут. Причому джгутом стискаються тільки вени і не повинен порушуватися приплив крові по артеріях, що контролюється промацуванням пульсу. Кращому наповненню вен сприяє погладжування передпліччя в напрямку від кисті до ліктьового згину і стиснення в кулак і разжатие кисті хворого. Ретельно вимиті руки лікаря або сестри слід обробити спиртом, кінчики пальців можна змастити 5% розчином йоду. Шкіру дитини в ліктьовому згині обробляють спиртом і обкладають стерильною серветкою. Вибране, щоб пункції вену намагаються фіксувати шляхом натягу пальцями шкіри і тиском вниз. Голку тримають правою рукою і проколюють шкіру під гострим кутом.

Мал. 25. Пункції поверхневої вени голови:
а - введення голки-б, в, г - моменти фіксації голки і гумової трубки.

Після проколу шкіри, якщо одночасно не вдалося увійти в вену, голку просувають паралельно вені і, змінюючи кут, проколюють її збоку. Поява крові в канюле свідчить про те, що голка знаходиться у вені. Не слід робити занадто різких рухів, бо при цьому легко проколюється вена наскрізь і можливе утворення гематоми, що утруднить венепункцію в цьому місці. У таких випадках необхідно витягти голку, зупинити витікання крові здавленням і зробити пункцію іншої вени.
При пункції поверхневих вен голови (рис. 25) погладжуванням від периферії до центру і здавленням вени в скроневої області, а також протиранням місця пункції змоченим в спирті марлевим тампоном призводять вену в набряклі стан. Потім проколюються шкіра і вена. Коли в канюле з`явиться кров, необхідно обережно просунути голку в вену на кілька міліметрів і фіксувати її пальцем. Перед введенням лікарського розчину в вену слід перевірити, чи не міститься в шприці або системі бульбашок повітря.
Дітям венепункция робиться тільки голкою, і лише після того, як медсестра переконається, що голка знаходиться у вені, до її канюле приєднується шприц або система для тривалого струминного або краплинного вливання. Швидкість вливання залежить від характеру розчину, що вводиться і стану хворого. За допомогою пластиру голка, канюля і звисає кінець гумової трубки приєднаної системи (краще, якщо це тонкий катетер) фіксуються до шкіри руки або голови дитини. На руку хворого накладається жорстка шинку, що попереджає руху в ліктьовому суглобі. Дитину і особливо його руку утримують в певному положенні або фіксують пелюшками. Після закінчення впорскування або вливання голка швидким рухом витягується з вени, одночасно на місце проколу накладається марлева серветка, змочена спиртом, яка придавлюється декількома витками бинта і згинанням руки в лікті. Систему після використання розбирають, ретельно промивають і потім знову збирають і стерилізують в автоклаві.
При внутрішньом`язових і інших впорскування можливі наступні ускладнення:

1. Попадання голки в судину. Дане ускладнення пов`язане з тим, що лікарський препарат може бути введений в русло крові. Це особливо небезпечно при введенні масляних розчинів, суспензій, які можуть викликати емболії, що тягнуть за собою серйозні розлади аж до смертельного результату. Щоб переконатися, що кінчик голки не в посудині, після проходу її в підшкірну клітковину або м`язи шприц слід кілька відтягнути назад. При надходженні в шприц крові необхідно дещо змінити напрямок голки і глибину її введення.
2. Ускладнення в зв`язку з порушенням правил асептики і підвищеною чутливістю тканин до вводиться препарату. Інфільтрати нерідко з`являються після підшкірного введення непідігрітого до температури тіла камфорного масла Місцеву запальну реакцію можуть викликати також часті ін`єкції в одне і те ж місце навіть при введенні антибіотиків.

При наявності зазначених причин через кілька днів розвивається інфільтрат. З`являються хворобливість, почервоніння та ущільнення в місці ін`єкцій, припухлість. Підвищується температура як в місці інфільтрату, так і всього тіла. Дитина стає неспокійною, погано спить, відмовляється від ін`єкцій. Якщо своєчасно не вжити заходів, може статися абсцедирование. На місце інфільтрату призначають тепло (спиртові компреси, УВЧ, грілку), припиняють подальше введення ліків в цю область. По можливості лікарські препарати призначають всередину або внутрішньовенно. Сформувався абсцес розкривають.
Щоб уникнути інфільтратів при частих підшкірних і внутрішньом`язових впорскування, важливо раціонально змінювати місце ін`єкцій (рис. 23).

1. Занесення вірусу сироваткового гепатиту та СНІДу. Це можливо, якщо ін`єкції різним хворим виробляються одним і тим же шприцом при зміні тільки голок. В такому випадку вірус від раніше хворів або хворого сироватковим гепатитом переноситься до нехворіючим. Уникнути цього можна тривалої стерилізацією шприців і голок після будь-ін`єкції. Крім того, для дітей, хворих паренхіматозним гепатитом або недавно перенесли це захворювання, повинні бути виділені окремі шприци та голки. Найкраще застосовувати шприци разового користування.

Після ін`єкції хворому з газовою гангреною або правцем шприци повинні кип`ятити дворазово не менше години.

1. Алергічні реакції на парентеральневведення медикаментозних препаратів, особливо антибіотиків. В інструкціях до лікарських речовин зазвичай містяться вказівки на побічні дії, в тому числі на можливі алергічні прояви.

Алергічні висипу типу кропив`янки, дерматиту, свербежу, так само як риніт, кон`юнктивіт, ангіоневро-тичний набряк (Квінке), геморагічний васкуліт, напади мігрені, розвиваються через 1-3 дні після ін`єкції. Приступ задухи при повторних введеннях, особливо пеніциліну, у дітей, схильних до алергії, може проявитися майже відразу після ін`єкції, часто від запаху пеніциліну при погано промитих шприцах перед кип`ятінням.
Анафілактичний шок - найбільш важка з алергічних реакцій на введення лікарських речовин. Протягом найближчих 30 хвилин після введення препарату у дитини з`являються млявість, слабкість, занепокоєння, блідість, холодний піт, акроціаноз. Пульс стає частим, слабкого наповнення, артеріальний тиск падає. Нерідко хворий втрачає свідомість, виникають судоми. При несвоєчасній допомозі можливий смертельний результат.
При появі ознак анафілактичного шоку дитині необхідно негайно ввести 0,5-1 мл 1% розчину мезатону, 0,5-1 мл 5% розчину ефедрину,
1 мл 20% розчину кофеїну. Внутрішньом`язово вводять 50-100 мг гідрокортизону. При судомах внутрішньом`язово вводять ГОМК з розрахунку 100-150 мг на 1 кг маси тіла, внутрішньовенно-10-20 мл 20% розчину глюкози. При зупинці серцебиття і дихання виробляються непрямий масаж серця, дихання «рот в рот» і інші реанімаційні заходи.
Уникнути алергічних реакцій багато в чому можна, якщо серйозну увагу звертати на анамнез. Наявність вказівок на непереносимість лікарського речовини, алергічні прояви при введенні його в минулому повинні насторожити лікаря. У таких випадках слід підібрати інший препарат, менш реактогенність. При виборі медикаментозних препаратів для парентерального введення особливо уважно треба ставитися до дітей, що страждають ексудативним діатезом з проявом харчової алергії на інші речовини. Алергічні ускладнення у дітей спостерігаються частіше, якщо в родині батьки та інші діти страждають на алергічні захворювання.
Несумісність введення різних медикаментозних препаратів в одному шприці. Лікар повинен завжди враховувати це і в незначних відзначати послідовність введення таких речовин.
Внутрисердечное впорскування (пункція серця). До ВНУТРІШНЬОСЕРЦЕВОЇ вприскуванню лікарських речовин вдаються у випадках зупинки серця в зв`язку з фібриляцією і брадісистолії. У порожнину правого шлуночка частіше вводять такі препарати, як норадреналін (0,2% розчин по 0,1 мг на рік життя), атропін (0,1% розчин - 0,1-0,3 мл), натрію гідрокарбонат (5% розчин - 1-5 мл). Після ін`єкції продовжують непрямий масаж серця, що сприяє переходу лікарського препарату з порожнини шлуночка в вінцеві артерії і розподілу його в міокарді.
Для пункції серця краще використовувати спеціальні голки або голки, застосовувані для спинномозкової пункції. Такі голки мають стандартні Мандри, що забезпечують кращу прохідність. Довжина голки повинна бути не менше 8-10 см.
Після обробки шкіри тампоном зі спиртом і йодом шкіру і передню грудну стінку проколюють голкою в міжребер`ї зліва строго по краю грудини. При цьому виникає відчуття провалювання голки в порожнечу. Після проколу передньої грудної стінки мандрен видаляють і голку повільно направляють під кутом 30 ° під грудину в область другого реберно-хрящового з`єднання справа. Поршень шприца з ліками періодично підтягується. Як тільки голка досягає області серця, в шприці з`являється струмінь крові і тоді починають вводити лікарський препарат. Якщо голка не досягнула порожнини серця, введення лікарського препарату в м`яз серця викликає крововилив і пошкодження міокарда.