Гіпертонічна лейкоенцефалопатія - патологія головного мозку при атеросклерозі і артеріальної гіпертонії

Однією з форм патології мозку при гіпертонічній ангіоенцефалопатіі є гіпертонічна лейкоенцефалопатія. Вона характеризується розвитком дрібновогнищевих і дифузних змін переважно в білій речовині півкуль великого мозку, що лежать, як з`ясувалося, в основі розвитку синдрому судинної деменції у хворих з АГ [Гулевська Т.С., Людковська І.Г., 1991, 1992 Гулевська Т. С., 1995].
Впровадження в клініку методів нейровізуалізації (КТ та МРТ) дало можливість прижиттєво діагностувати дрібновогнищеві і дифузні зміни білої речовини у хворих з судинною патологією головного мозку [Awad I. et al., 1986 Braffman В. et al., 1988- Chimowitz M. et al., 1992]. Показано, що патологічні зміни білої речовини, які проявляються при КТ зниженням його щільності, а при МРТ підвищенням інтенсивності сигналу в Т2-режимі, в першу чергу в перивентрикулярних відділах (лейкоареоз), з високою частотою виявляються у осіб з тривалою АГ [Беленко Ю.М . і ін., 1989- Lechner Н. et al., 1988]. Ці зміни виявляються вже на ранніх стадіях АГ і наростають у міру прогресування хронічної цереброваскулярної патології, досягаючи найбільшої вираженості при розвитку картини лейкоенцефалопатії [Bogousslavsky J. et al., 1987] у хворих з клінічними проявами судинної деменції. В першу чергу це відноситься до такої її формі, що протікає з переважним ураженням білої речовини і патогенетично пов`язаної з АГ, як субкортикальная артеріосклеротіческая енцефалопатія (або хвороба Бінсвангера), до вивчення якої залучено особливо пильну увагу [Левіна Г.Я., Гулевська Т.С ., 1985- Гулевська Т.С., Людковська І.Г., 1992 Верещагін Н.В. і ін., 1995 Калашникова Л.А. і ін., 1996 Caplan L., 1995- Pantoni L., Garcia J., 1995, і ін.]. В значній мірі це пов`язано з високою медико-соціальною значущістю проблеми гіпертонічної лейкоенцефалопатії. АГ широко поширена, є провідним фактором ризику розвитку судинної деменції. У зв`язку з довготривалою демографічної тенденцією до старіння населення число випадків хронічних прогресуючих судинних захворювань мозку збільшується. У структурі дементірующімі захворювань похилого віку підвищується питома вага судинної деменції, за частотою займає друге місце після хвороби Альцгеймера [Roman G., 1987 Scheinberg P., 1988].
Особлива увага приділяється вивченню найбільш ранніх змін білої речовини при АГ, які нерідко виявляються за допомогою КТ і особливо МРТ, але ще не супроводжуються вираженим зниженням інтелектуально-мнестичних функцій [Awad I. et al., 1986 Braffman J. et al., 1988 - Lechner H. et al., 1988- Fazekas F. et al., 1993]. Морфологічне дослідження цих ранніх змін набуває особливої значущості для розкриття патогенезу змін білої речовини і розробки методів попередження їх прогресування з метою запобігання деменції.
В результаті багаторічного вивчення патології цілого мозку при АГ, що протікає з васкулярними порушеннями, ми вперше на великому патологоанатомічному матеріалі показали, що патологія білої речовини займає важливе місце в структурі гіпертонічної ангіоенцефалопатіі, вона тісно корелює як з тяжкістю, так і тривалістю перебігу АГ [Гулевська Т .З., Людковська І.Г., 1985, 1988, 1992]. При АГ зміни білої речовини розвиваються вже на ранніх стадіях цереброваскулярної патології і наростають у міру прогресування АГ. Найбільш важкі і поширені зміни виявляються при злоякісній АГ, частих судинних кризах і інсультах, а також при дисциркуляторній гіпертонічної енцефалопатії з синдромом судинної деменції. В основі їх розвитку лежать зміни артерій різного діаметру і МЦР білої речовини, обумовлені АГ.
У екстрацеребральних артеріях (артеріях поверхні мозку) і в інтрацеребральних артеріях, що живлять білу речовину, які позначаються як корково-мозкові артерії [Беков Д.Б., Михайлов С.С., 1979], виявляється весь комплекс адаптивних, деструктивних і репаративних змін, властивих гіпертонічної ангіопатії. Для артерій поверхні мозку, як вже зазначалося, характерні в основному адаптивні процеси: міоеластофіброз, гіпереластоз, гіпертрофія середньої оболонки, а також склероз і гіаліноз з потовщенням стінок дрібних артерій і артеріол. Лише у випадках злоякісної АГ в окремих артеріях поверхні, в першу чергу в їх прекортікальних відділах, що проходять в глибині борозен, виявляються плазморрагіі і фібриноїдних некроз стінок, іноді з формуванням міліарний аневризм (рис. 63).
Найбільш виражені деструктивні зміни при АГ виявляються переважно в корково-мозкових артеріях діаметром 100-300 мкм.

Мал. 63. плазморрагіі в стінку корково-медулярної артерії з фібриноїдним некрозом її і утворенням милиарной аневризми.
Забарвлення по Массон. х100.
Ці артерії прийнято ділити на короткі, середні і довгі. Вони відходять від артерій поверхні мозку, проникають радіально через кору в білу речовину і приймають основну участь в його кровопостачанні. Короткі корково-мозкові артерії розгалужуються в глибоких шарах кори і зовнішньої третини білої речовини, середні - постачають кров`ю середні відділи білої речовини, довгі гілки найбільшого діаметра досягають бічних шлуночків [Беков Д.Б., Михайлов С.С., 1979]. При тяжкому перебігу АГ деструктивні зміни судинних стінок, обумовлені повторними судинними кризами, зустрічаються в корково-мозкових артеріях так само часто, як і в артеріях базальних ядер, таламуса, моста мозку і мозочка.
Деструктивні зміни судинних стінок, обумовлені плазморагіями, призводять до незворотного пошкодження всіх шарів стінок, деструкції внутрішньої еластичної мембрани, некрозу внутрішньої і середньої оболонок, що супроводжується виходом плазми крові, а в багатьох випадках і еритроцитів в периваскулярное простір.

Мал. 64. Сидерофаги навколо корково-медулярної артерії з облітерірован просвітом в семіовального центрі півкулі мозку.
Забарвлення гематоксиліном і еозином. * 60.
В результаті репаративних процесів і повторних плазморрагий в корково-мозкових артеріях розвиваються виражений склероз і гіаліноз з різким потовщенням стінок (в них неможливо диференціювати окремі шари), а також облітерація і перекалібровка просвіту артерій. У корі і білій речовині виявляються ознаки повторних, перенесених раніше порушень проникності стінок артерій з невеликими крововиливами. Про це свідчать скупчення сидерофагів навколо судин з різко звуженим або облітерірован просвітом (рис. 64).
При тяжкому перебігу АГ в корково-мозкових артеріях часто виявляється й інший вид деструктивних змін, характерний для цього рівня судинної системи мозку, - первинний некроз міоцитів середньої оболонки цих судин. Стінки таких артерій, позбавлені середньої оболонки, виглядають різко тонкою, ділянки розширення просвіту артерій чергуються з ділянками звуження, що надає їм четкообразно вид. Розрив різко стоншених стінок артерій, позбавлених середньої оболонки, може стати причиною розвитку крововиливу в білій речовині поряд з такими більш відомими формами гострих деструктивних змін артерій, як фібриноїдних некроз і міліарні аневризми.
Найбільш часто різні деструктивні і репаративні зміни виявляються в корково-мозкових гілках середньої мозкової артерії, що живлять білу речовину, а також в гілках передньої і середньої, середньої і задньої мозкових артерій в області зон суміжного кровопостачання. Рідше вони виявляються в коркових гілках передній і ще рідше - задньої мозкової артерії.
Стійка і тривала АГ веде до поширених змін не тільки корково-мозкових артерій, але і судин МЦР. Розвивається важкий і поширений артеріолосклероз, відзначаються різке потовщення стінок і звуження просвіту більшості артеріол (діаметр менше 70 мкм) білої речовини, потовщення і фіброз стінок капілярів і венул з осередкової облітерацією просвіту мікросудин. Поряд з цим спостерігаються набухання ендотеліоцитів капілярів, розвиток перікапіллярним набряку і енцефалолізіса, а також вогнищева проліферація клітин ендотелію мікросудин з формуванням конволюта.
Важка гіпертонічна ангіопатія призводить до розвитку поширених дрібновогнищевих і дифузних змін білої речовини півкуль великого мозку, що позначаються нами [Гулевська Т.С., 1994] терміном "гіпертонічна лейкоенцефалопатія".
Дрібновогнищевий зміни представлені гіпертонічними малими глибинними (лакунарними) інфарктами, вогнищами неповного некрозу і пери васкулярної енцефалолізіса, кріблюрамі, рідше - дрібними геморрагіямі- дифузнізміни - прогресуючою деструкцією волокон білої речовини з розвитком спонгиоза його.
При найбільш важкій формі гіпертонічної лейкоенцефалопатії, клінічно проявляється синдромом прогресуючої деменції, зміни білої речовини виявляються вже макроскопически. Відзначаються виразне зменшення маси мозку переважно за рахунок зменшення маси білої речовини семіовального центрів при відносному збереженні кори- розширення борозен, особливо виражене в області лобових часток мозку і латеральних ямок (сильвиеву щілин) великого мозку-виражене розширення всіх шлуночків мозку. Звертає на себе увагу зміна структури і кольору білої речовини, яка на окремих ділянках набуває сіруватого відтінку, губчастий (спонгіозний) вид, а іноді виглядає як би поїденим міллю.

Мал. 65. Організуйте гіпертонічний малий глибинний (лакунарний) інфаркт в білій речовині лобової частки.
Забарвлення гематоксиліном і еозином. х100.
Крім того, виявляється велика кількість (до 20) малих глибинних (лакунарних) інфарктів в різних стадіях організації. Найбільш часто вони локалізуються в глибоких відділах білої речовини лобових і скроневих часток, семіовального центрі лобно-тім`яних областей, в області переходу у внутрішню капсулу, мозолистом тілі, рідше - в білій речовині потиличних часток. Ці інфаркти ми розглядаємо як найбільш важку і розповсюджену форму дрібновогнищевих змін білої речовини.
Свіжі інфаркти в білій речовині мають нечіткі контури, волокна білої речовини в їх межах фарбуються блідо, тому що мають ознаки деструкції мієліну. Гліальні клітини некротизованих. Для організується інфарктів характерно скупчення великої кількості зернистих куль (рис. 65), кількість яких у більш пізні терміни зменшується. На місці інфаркту формуються невеликі порожнини - лакуни - розміром від 0,2 х 0,3 до 0,5 х 0,6 см. Стінки лакун містять гліальні, аргірофільні і колагенові волокна. Для малих глибинних (лакунарних) інфарктів в білій речовині особливо характерно формування лакун в процесі організації інфарктів. Це пов`язано з тим, що в білій речовині в порівнянні з сірим (базальні ядра, таламус) мало судин, тому колагенових і аргірофільних волокон, необхідних для заміщення дефекту тканини мозку, виявляється недостатньо. Недостатньо також і гліальних волокон, так як їх утворення в умовах гіпоксії знижено.
Більшість малих глибинних (лакунарних) інфарктів в білій речовині, як і в інших відділах мозку, оточене зоною неповного некрозу, по протяжності наближається до самого інфаркту. У цій зоні визначаються розпад мієліну і аксонів з формуванням аксональних куль, гіперплазія і гіпертрофія астроцитів з появою огрядних клітин Нісль, проліферація клітинних елементів стінок мікросудин, набряк.
В результаті перерви волокон білої речовини (особливо при субкортикальной локалізації інфарктів) розвивається дегенерація Тюрка - Валлера. В окремих нейронах кори, аксони яких перервані інфарктом, спостерігається аксональна реакція (первинне роздратування Нісль): нервові клітини набувають округлу форму, в них виявляються ектопія ядра і центральний хроматоліз, характерні для цієї реакції.
Між ступенем змін корково-мозкових артерій, обумовлених АГ, числом і локалізацією інфарктів в білій речовині простежується пряма залежність. Гіпертонічні малі глибинні (лакунарні) інфаркти розвиваються в басейні цих артерій, просвіт яких різко звужений або облітерірован в результаті повторних плазморрагий і фібриноїдного некрозу їх стінок (див. Рис. 64). Як правило, ці артерії примикають впритул до інфаркту. При АГ з частими судинними кризами в області зазначених інфарктів виявляються сидерофаги - сліди перенесених раніше дрібних периваскулярних геморагій.
Залежно від діаметра зміненої корково-медулярної артерії інфаркти мають різну величину і локалізуються в різних відділах білої речовини: в субкортікальних - при зміні коротких корково-мозкових артерій, серединних - при оклюзії середніх артерій. При різкому звуженні або облітерації довгих корково-мозкових артерій, як правило, більші інфаркти розвиваються в глибоких, в тому числі перивентрикулярних, відділах білої речовини, іноді розташовуючись під епендимою бічних шлуночків. При поширених зміни різних корково-мозкових артерій макро- особливо мікроскопічно виявляються множинні інфаркти в різних відділах білої речовини півкуль. Це дозволяє виділити особливу, Мультиінфарктна форму патології білої речовини, яка за характером морфологічних змін ідентична описаного нами лакунарні стан мозку, нерідко розвивається при тривалій і стійкою АГ.
Виявлено переважна локалізація малих глибинних (лакунарних) інфарктів в певних відділах білої речовини, що має пряме відношення до патогенезу порушень інтелектуально-мнестичних функцій у хворих з АГ. Так, встановлено, що областю найбільш частого розвитку таких інфарктів є лобові частки мозку. Це узгоджується з даними літератури, з результатами морфологічного дослідження мозку [Ishii N. et al., 1986 Furuta A. et al., 1991]. Таку переважну локалізацію інфарктів в лобових і рідше в тім`яних долях мозку ми, як і інші автори, пояснюємо більш вираженими змінами судин цих областей мозку в порівнянні з такими в потиличних і скроневих областях.
У наших спостереженнях інфаркти відносно рідко розвивалися в поверхневих відділах білої речовини в безпосередній близькості від кори мозку, де проходять короткі асоціативні волокна. Найчастіше вони локалізувалися в серединних відділах білої речовини семіовального центру лобових і тім`яних доль, де розташовуються проекційні волокна, що зв`язують кору зазначених областей з глибинними структурами мозку, в першу чергу з таламус. Областю переважної локалізації інфарктів є глибокі відділи білої речовини лобових часток, семіовального центру, включаючи перивентрикулярні відділи бічних шлуночків, в яких проходять компактні пучки проекційних волокон, довгі асоціативні волокна, в тому числі верхній подовжній пучок, а також комісуральні волокна (мозолисте тіло). Переважна локалізація інфарктів в серединних і глибоких відділах білої речовини обумовлена найбільш важкими змінами при АГ середніх і довгих корково-мозкових артерій, які беруть основну участь в їх кровопостачанні.
Морфологічними ознаками гіпоксії і ішемії білої речовини при тяжкому перебігу АГ є розвиток поряд з інфарктами множинних вогнищ неповного некрозу, також розташованих переважно в глибоких відділах півкуль. Вогнища неповного некрозу визначаються як навколо інфарктів, так і на віддалі від них. Вони характеризуються частковою загибеллю мієлінових оболонок при схоронності аксонів, вираженим набряком білої речовини в області інфарктів і зон неповного некрозу. У зонах неповного некрозу виявляються також скупчення нечисленних зернистих куль, проліферація астроцитів, переважно типу огрядних клітин Нісль. Часто вогнища неповного некрозу спостерігаються навколо судин МЦР з ознаками порушення проникності стінок.
Крім того, в білій речовині з великою постійністю виявляються і інші патологічні зміни, що супроводжуються появою дрібних порожнин. До них відносяться вогнища периваскулярного енцефалолізіса і кріблюри, рідше виявляються дрібні постгеморрагические порожнини, які містять сидерофаги.
Для вогнищ периваскулярного енцефалолізіса в білій речовині характерні загибель волокон речовини навколо судини, поява зернистих куль і заміщення утворився дефекту аргірофільних і колагеновими волокнами, а також проліферація астроцитів навколо цих вогнищ. У випадках злоякісної АГ навколо судин білої речовини спостерігається також значне скупчення сидерофагів, що вказує на організовані дрібні крововиливи (див. Рис. 64).
Для кріблюр в білій речовині, як і в інших глибоких відділах мозку, характерно різке відмежування їх від тканини мозку, що не має ознак деструкції (рис. 66). У розвитку кріблюр в цьому випадку провідну роль відіграє персистирующий набряк білої речовини. Набряк супроводжується накопиченням і поширенням набряку рідини периваскулярно від капілярів і дрібних судин у напрямку до великим. У розвитку кріблюр також велике значення має зменшення маси білої речовини в результаті розвитку множинних вогнищ повного і неповного його некрозу.
Всі перераховані дрібновогнищеві зміни, як правило, поєднуються з дифузними змінами білої речовини різної тяжкості (див. Вище). Дифузні зміни проявляються у вигляді прогресуючої деструкції мієліну волокон білої речовини, частково разом з їх аксонів, а також олигодендроглиоцитов. І саме ці зміни призводять у результаті до розвитку спонгиоза білої речовини. Мікроскопічно для спонгиоза характерна мелкоі крупнопетлістая губчаста структура тканини мозку. Така структура формується в результаті загибелі структурних елементів тканини мозку (в даному випадку волокон білої речовини) в основному з розпадом їх мієлінових оболонок і олигодендроглиоцитов, а також недостатнього заміщення утворилися дефектів астроцитами.
Найбільш рано спонгиоз розвивається в перивентрикулярних відділах навколо передніх рогів бічних шлуночків. У міру прогресування процесу спонгиоз розвивається в перивентрикулярних областях всіх відділів бічних шлуночків симетрично в обох півкулях мозку. Постійне виявлення цих змін при АГ дозволяє виділити перивентрикулярний спонгиоз як особливої форми гіпертонічної лейкоенцефалопатії.

Мал. 66. Множинні кріблюри в білій речовині півкулі мозку. Забарвлення фукселіном на еластичні волокна. x60.
Найбільш яскравим її проявом служить значна або повна втрата мієліну в цих областях. Даний процес найбільш виражений в білій речовині лобових часток навколо передніх рогів бічних шлуночків, поступово в напрямку кори його інтенсивність знижується. У багатьох випадках спонгіформними зміни поширюються на перивентрикулярні області всіх відділів бічних шлуночків, включаючи їх нижні і задні роги. У зоні спонгиоза біла речовина виглядає значно розрідженим, має крупноячеистой структуру (рис. 67), в ньому відсутній мієлін і виявляється проліферація астроцитів. Навколо мікросудин і капілярів виявляються великі кріблюри, що свідчать про персистирующем набряку білої речовини, а також різкі зміни МЦР і судинних сплетінь.

Мал. 67. Спонгіоз білої речовини в перивентрикулярной області, склероз стінки вени з різким звуженням її просвіту.
Забарвлення по Ван-Гизону. х240.
Виявляються певні ознаки, що вказують на порушення венозного кровообігу і проникності стінок субепендімальних вен. Великі вени перерозтягнуті, їх діаметр збільшений, стінки нерівномірно потовщені, склерозіровани. Зустрічаються спали вени з вираженою складчастістю стінок. Дрібні вени мають різко склерозірованние, потовщені стінки і різко звужений просвіт. В оточуючому білій речовині відзначаються ознаки вираженого набряку (див. Рис. 67).
Виявляються також зміни епендими і субепендімальних областей бічних шлуночків, що вказують на порушення ліквороенцефаліческого бар`єру. Вони проявляються у вигляді різкої вакуолизации цитоплазми епендімоціти і поширеного набряку субепендімальние області.

Мал. 68. Повна втрата мієліну в середніх і глибоких відділах білої речовини і збереження мієліну в субкортікальних дугоподібних волокнах- лакуна (позначена хрестом) під корою.
Забарвлення лаксолевим блакитним міцним. * 10.
Спостерігаються важкі зміни в судинних сплетеннях: різкий склероз строми, гіаліноз і склероз стінок судин, некробіотичні зміни клітин епітелію, що вистилає петлі судинного сплетення. Ці зміни наростають у міру збільшення тривалості і тяжкості перебігу АГ, призводять до виражених порушень ліквороенцефаліческого бар`єру. Такі порушення можуть відігравати важливу роль у розвитку найбільш ранніх змін в перивентрикулярної білій речовині у хворих з АГ.
Всі ці зміни перивентрикулярного білої речовини багатокомпонентні і складні, лежать в основі добре відомого нейровизуализационного феномена лейкоареоза, який проявляється дифузним зниженням (на КТ і МРТ) щільності і зміною інших фізичних характеристик перивентрикулярного білої речовини. Ступінь вираженості кожного з описаних вище компонентів і їх різних поєднань вельми варіабельна в кожному окремому випадку.
Найбільш виражена деструкція білої речовини з розпадом мієліну і розвитком спонгиоза спостерігається в випадках дисциркуляторної гіпертонічної енцефалопатії, що супроводжувалася розвитком синдрому судинної деменції. У цих випадках спонгиоз не обмежений перивентрикулярного областями, а поширений на значні території підкіркового білої речовини обох півкуль, в тому числі на семіовального центр, а іноді частково і на мозолисте тіло. Слід підкреслити, що навіть при практично повної втрати мієліну останній зберігається в субкортикальной смужці білої речовини шириною 1-2 мм, де проходять дугоподібні волокна (рис. 68). На багатьох ділянках білої речовини виявляється мікрокістозна спонгиоз (рис. 69).
У зонах спонгиоза виявляються макрофаги, які поглинають продукти розпаду мієліну, і гіпертрофовані астроцити типу огрядних клітин Нісль (рис. 70). У багатьох ділянках з різким зменшенням числа волокон спостерігаються також набухання, вакуолізація і деструкція мієліну. При цьому утворюються кільцеподібні структури, представлені гіперхромною тонкою оболонкою (рис. 71). На більш пізніх стадіях розпаду виявляються велике число фрагментів розпалися волокон у вигляді мієлінових куль і кілець (рис. 72), нечисленні зернисті кулі. Деструкція мієліну поєднується зі зменшенням числа і пікнозом ядер олигодендроглиоцитов. У ділянках найбільш різких порушень структури мієліну виявляються аксональні грудочки, що вказує на розпад окремих аксонів. Однак в цілому слід підкреслити відносну збереження більшості аксонів в ділянках деструкції мієліну (рис. 73). У ісех випадках поширений спонгиоз білої речовини поєднується з формуванням кріблюр і кріброзние стану мозку (status cribratus). При цьому величина різко розширених нерікапіллярних і периваскулярних просторів значно перевищує діаметр проходять в центрі судин.
При тривалому перебігу АГ, що ускладнилася розвитком деменції, поширений спонгиоз поєднується з малими глибинними (лакунарними) інфарктами в різних відділах білої речовини, що дозволяє нам виділити ще одну форму гіпертонічної лейкоенцефалопатії - комбіновану. При ггой формі всі описані вище патологічні процеси розвиваються на тлі поширеного артеріоі артеріоносклероза. В результаті прогресуючої деструкції міеч і нових волокон вони призводять до різкого зменшення обсягу білої речовини і, що важливо зазначити, до розвитку внутрішньої і зовнішньої гідроцефалії.
Таким чином, з огляду на характер, локалізацію та поширеність описаних змін білої речовини, можна

Мал. 73. Відносна збереження аксонів волокон білої речовини в області його спонгиоза.
Імпрегнація сріблом по Кампос. х240.
виділити наступні форми гіпертонічної лейкоенцефалопатії: Мультиінфарктна, що характеризується множинними малими глибинними (лакунарними) інфарктамі- спонгіформними перівентрікулярную- спонгіформними поширену і комбіновану форму, для якої характерні і множинні малі глибинні (лакунарні) інфаркти, і спонгіформними зміни білої речовини.
Сукупність усіх виявлених змін білої речовини характерна для добре відомої в клініці форми хронічної прогресуючої судинної патології мозку, що супроводжується деменцією і протікає з переважним ураженням білої речовини. Ця форма - субкортикальная артеріосклеротіческая енцефалопатія (або хвороба Бінсвангера), яка, за даними літератури, може розвиватися у хворих з АГ [Верещагін Н.В. і ін., 1995 Fisher С., 1989- Bogousslavsky J., 1992 Caplan L., 1995, і ін.]. Інтерес до вивчення даної форми судинної деменції зріс, що пов`язано з з`явилася можливістю її діагностики КТ і МРТ мозку [Bennett D. et al., 1990, і ін.]. Певний внесок у підтвердження нозологічної самостійності цієї хвороби і патогенетичного зв`язку її з АГ внесли роботи, в яких проводилися клініко-КТ-морфологічні зіставлення.
Результати першого такого дослідження в нашій країні опубліковані нами [Левіна Г.Я., Гулевська Т.С., 1985]. Встановлено, що дифузна патологія білої речовини півкуль мозку займає провідне місце в розвитку інтелектуально-мнестичних порушень у хворих з хронічною цереброваскулярною патологією при АГ, будучи по суті морфологічної основою судинної деменції підкіркового типу. Якщо у випадках перивентрикулярного спонгиоза, а також при виявленні декількох малих глибинних (лакунарних) інфарктів в білій речовині клінічно, як правило, не відзначається симптомів порушення пізнавальної діяльності та пам`яті, то поширені спонгіформними зміни білої речовини і поєднана форма гіпертонічної лейкоенцефалопатії супроводжуються синдромом прогресуючої деменції [Гулевська Т.С., Людковська І.Г., 1992 Калашникова Л.А. і ін., 1996].
Патогенез гіпертонічної лейкоенцефалопатії многокомпонентен. Розвиток її є наслідком різноманітного впливу АГ на судини і структурні елементи білої речовини. При цьому провідна роль належить обумовленим АГ змін корково-мозкових артерій і МЦР білої речовини, які призводять до розвитку циркуляторної гіпоксії, осередкової і дифузійної ішемії білої речовини. Це узгоджується з новими даними дослідження мозкового кровотоку, які свідчать про його значне зниження в білій речовині при АГ, що супроводжується розвитком прогресуючої деменції (хвороба Бінсвангера) [Terayama Y. et al., 1992 Yao H. et al., 1992]. При цьому кровоток падає нижче рівня, необхідного для нормального метаболізму білої речовини, в першу чергу олигодендроглиоцитов, які здійснюють в головному мозку функцію синтезу і підтримки структури мієліну. Вважають, що в результаті різко вираженою циркуляторної гіпоксії відбуваються загибель олігодендроглії і розпад мієліну [Scheinberg Р., 1988- Wallin A. et al., 1989].
В умовах циркуляторної гіпоксії проліферація астроцитів явно недостатня для заміщення дефектів білої речовини, що утворилися в результаті деструкції мієліну і олігодендроглії. Множинні дрібні простору - порожнини, характерні для такого стану білої речовини мозку (status spongiosus), заповнені ("обводнені") Міжклітинної рідиною.
Мабуть, спонгиоз в його найбільш вираженій формі посилюється і за рахунок набряку тканини мозку, що виникає навколо свіжих малих глибинних (лакунарних) інфарктів, а також за рахунок підвищення проникності гематоенцефалічного бар`єру, характерного для АГ. При цьому біла речовина просочується набряку рідиною, що нерідко містить білки плазми крові, що узгоджується з експериментальними даними [Ганнушкіна І.В., Лебедєва Н.В., 1987]. Цей персистирующий набряк поряд із загибеллю волокон білої речовини є найважливішим фактором формування спонгиоза. Всі зазначені вище зміни білої речовини, що супроводжуються збільшенням вмісту в ньому води, характерні для гіпертонічної лейкоенцефалопатії і вносять свій внесок в розвиток характерного для АГ і виявляється при КТ і МРТ феномена лейкоареоза.
Важливе місце в наростанні поєднаного ішемічного і гіпоксичного ушкодження білої речовини в умовах важких змін його судин при АГ належить порушень загальної гемодинаміки в зв`язку з особливостями ангіоархітектоніки білої речовини. Відомо, що біла речовина забезпечується найбільш дистальними гілками церебральних артерій, у яких колатералі розвинені слабко або відсутні. Середні і глибокі (в тому числі перивентрикулярні) відділи білої речовини є внутрішньомозкової зоною суміжного кровопостачання між гілками корково-мозкових артерій, що відходять від артерій поверхні мозку і від хореоідальние артерій, і тому найбільш чутливі до редукції мозкового кровотоку [DeReuck J. et al., 1980].
Відносна збереження кори обумовлена, мабуть, менш вираженими змінами її артерій при АГ. Крім того, ці артерії, хоча і мають невеликий діаметр (5-20 і 40-45 мкм), але об`єднуються густий тривимірної капілярної мережею, що створює кращі умови для колатеральногокровообігу. Интактность мієлінових субкортікальних дугоподібних волокон можна пояснити тим, що їх кровопостачання більш схоже з таким у корі мозку, ніж у глибоких відділах білої речовини.
Розвиток найбільш ранніх змін в перивентрикулярних відділах білої речовини, включаючи зміни епендімоціти, вен і судинних сплетінь, вказує на певну роль в їх патогенезі розладів венозного кровообігу, а також порушень ліквороенцефаліческого бар`єру і ліквородинаміки при АГ. Сукупність усіх цих факторів пояснює велику "вразливість" білої речовини і розвиток важчій його патології (у порівнянні з корою мозку) при хронічному перебігу АГ.
Гіпертонічна лейкоенцефалопатія тривалий час може протікати безсимптомно, супроводжуючи виразними порушеннями інтелектуально-мнестичних функцій. Це свідчить про великі компенсаторних можливостях мозку, які, проте, виявляються недостатніми в умовах порушень загальної гемодинаміки.
Зв`язок прогресуючих інтелектуально-мнестичних порушень з патологією білої речовини, в основі якої лежить обумовлений АГ артеріосклероз, обґрунтовує правомірність використання для їх позначення терміна "субкортикальная артеріосклеротіческая енцефалопатія" (Хвороба Бінсвангера). Ми вважаємо, що це захворювання слід розглядати як один з варіантів перебігу гіпертонічної ангіоенцефалопатіі, при якому спостерігається розвиток дифузних і дрібновогнищевий змін переважно в білій речовині півкуль мозку, що клінічно проявляється синдромом прогресуючої деменції. Отримані нами дані підтверджують, що деменція при хворобі Бінсвангера відноситься до підкіркових типу. Її розвиток при патології білої речовини півкуль обумовлено, мабуть, порушенням асоціативних зв`язків різних зон в цілому збереженій кори мозку, а також змінами проекційних шляхів, що зв`язують кору з нижчерозташованими структурами мозку, в першу чергу з таламус.
Певне значення в розвитку деменції має локалізація вогнищевих і дифузних змін білої речовини в тих областях півкуль мозку, де розташовуються провідні шляхи і волокна, що забезпечують збереження інтелектуально-мнестичних функцій. Так, виражені симптоми порушення пізнавальної діяльності та пам`яті виявляються при переважної локалізації змін у глибоких відділах білої речовини лобових часток, поясних і скроневих звивин, в мозолисте тілі. Саме в цих областях проходять проекційні, комісуральні і довгі асоціативні волокна, що забезпечують інтегративну діяльність мозку. При цьому важливе значення мають патологічні зміни верхнього поздовжнього пучка, найбільш розвиненого у людини.
Проведене нами порівняльне дослідження дозволило підтвердити морфологічні відмінності між двома найбільш поширеними дементірующімі процесами в літньому віці: хворобою Бінсвангера, або судинною деменцією бінсвангеровского типу, і хворобою Альцгеймера, або сенільний деменцією типу Альцгеймера, що відноситься до первинних дегенеративних форм деменції. Якщо при хворобі Бінсвангера основною є патологія білої речовини півкуль мозку, обумовлена його ішемією внаслідок важкої гіпертонічної ангіопатії, при відносно збереженій корі, то при сенільний деменції типу Альцгеймера найбільш значні зміни (у вигляді сенильних бляшок і Альцгеймера нейрофибрилл) розвиваються в корі мозку, приводячи до загибелі нейронів. Цими відмінностями можна не тільки пояснити неухильно прогресуючий характер деменції при хворобі Альцгеймера, але і підкреслити принципову можливість попередження деменції або уповільнення її прогресування при хворобі Бінсвангера в умовах застосування засобів, що поліпшують кровопостачання білої речовини, в поєднанні з нейропротектівний терапією.
Незважаючи на чіткі докази значущості АГ в генезі субкортікальной артеріосклеротіческой енцефалопатії, до теперішнього часу залишається невирішеним питання, чому при великій поширеності АГ ця форма судинної деменції зустрічається не дуже часто. Існує припущення про гемодинамічних особливості АГ у таких хворих, виявлених на підставі цілодобового моніторингу АТ. Встановлено, що у хворих з судинною деменцією бінсвангеровского типу в порівнянні з хворими з лакунарними інфарктами та іншими хворими з АГ відмічаються більш високі показники середнього і максимального систолічного артеріального тиску і його коливання протягом доби. Крім того, у таких осіб відсутня також фізіологічне зниження АТ в нічний час [Tohgi Н. et al., 1991]. У цих хворих виявлено (за допомогою позитронної емісійної томографії) також значне порушення реактивності дрібних судин білої речовини. Перераховані фактори створюють передумови для розвитку гемодинамічних порушень в білій речовині, що супроводжуються гіпоксією, ішемією і набряком його з подальшими деструктивними змінами мієліну волокон білої речовини.