Гостре запалення лімфатичних вузлів брижі тонкої кишки - гострі процеси в черевній порожнині у дітей

Гостре запалення лімфатичних вузлів брижі тонкої кишки (lymphadenitis mesenterialis acuta) - це захворювання відноситься до числа найбільш часто зустрічаються причин діагностичних сумнівів і коливань з приводу гострого апендициту. Мезентеріальний лімфаденіту присвятив об`ємна праця Ldska, потім їм займалися також Cemd і співавт. (1962) і ToSovsky і співавт. (1963). Класичною стала робота Skorpil (1945).
Точно кажучи, лімфаденітом брижі було б вважати лише таке запалення, одночасно не поєднане з будь-яким іншим захворюванням внутрішньочеревних органів. Єдиною знахідкою, що спостерігається під час операції, є запалення лімфатичних вузлів мезентерій, причому вхідні ворота інфекції залишаються відкритими. З цього ясного визначення випливає, що відсутній первинний осередок запалення. Якраз цим він і відрізняється від поєднаного запального ураження лімфатичних вузлів, яке супроводжує найрізноманітніші запалення, а також інші хворобливі процеси в черевних органах. З цієї суворої точки зору не слід було б одночасно описувати мезентеріальний лімфаденіт і запалення апендикса, як це стало звичним в оперативних діагнозах. Але з практичної точки зору це цілком зрозуміло, тому що при операції обидва цих стану зустрічаються насправді щодо дуже часто одночасно. У деяких випадках навіть при бажанні можна вирішити, яке з них первинне і яке вторинне, або чи є, взагалі, наприклад, збільшення лімфатичних вузлів мезентерій тільки гіперплазію лімфатичної тканини або вже істинним воспаленіем- причому щось таке має місце також у разі застосування всіх методів дослідження в тому числі гістологічних, бактеріологічних, вірусологічних.
З часів виходу в світ роботи Skorpil (1945) мезентеріальний лімфаденіт у нас невід`ємно пов`язаний з іменами Wilensky і Struthers. З тих пір було написано ряд робіт у нас і ціле безліч за кордоном. Останнім часом увага зосереджується на лімфаденіт, викликані аденовірусами, і на так званий ретикулярний мезентеріальний лімфаденіт, в німецькій літературі зазвичай званий аденітом Masshoff, зокрема з тієї пори, коли Knappjn пізніше також інші автори відкрили винуватця цієї форми захворювання: Pasteurella pseudotuberculosis.
Фізіологічна анатомія. Загальна кількість мезентеріальних вузлів оцінюють в 130-200. У дорослих їх діаметр дорівнює лише кільком міліметрів, внаслідок чого вони при нормальних обставинах не дуже помітні, ні прощупиваеми. У грудних дітей вони трохи більше і, тим самим, і помітніше. Анатоми розрізняють групу зовнішніх малих вузлів, розташованих на досить великій відстані один від одного близько периферичної ніжки мезентерій, далі групу середніх лімфатичних вузлів, які трохи більше розміром і розташовані трохи ближче один до одного в міру звуження брижі у напрямку до кореня, і, нарешті, групу найбільших, внутрішніх лімфатичних вузлів, накопичених тісно один до одного в корені брижі.
Патологічна анатомія (рис. 114). При гострому запаленні лімфатичних вузлів мезентерій вони збільшені, набряково просочилися, гіпереміческіе. Ступінь їх запалення може бути різною - від самого простого - найбільш часто зустрічається - запалення до гнійного. У животі іноді виявляють також різну кількість серозної рідини, зазвичай прозорою, тільки більш рідко трохи каламутною. З патологічного-гістологічної точки зору вузол являє картину гострого запалення.
З мікробіологічної точки зору запалення лімфатичних вузлів може бути викликано самими різними інфекційними факторами: бактерійними, Риккетсіозних, вірусними і паразитичними. Лімфатичний вузол опухає дуже часто тільки на час, а інфекційний чинник в вузлах ліквідується. Інший раз патогенний фактор може зберігатися довгостроково, перетворюючись на потенційну небезпеку. Майже кожен інфекційний чинник проходить через лімфатичну систему.

Мал. 114. Гострий брижових лімфаденіт.
Вдалося довести, що навіть вірусна інфекція, наприклад, дитячий параліч, проходить через лімфатичну систему, проникнувши через стінку травного апарату. У деяких факторів особливий афінітет до лімфатичної системи, в якій вони інтенсивно розмножуються і можуть викликати нагноєння і навіть некроз лімфатичних вузлів.
Останнім часом ми намагалися вирішувати мезентеріальні лимфаденопатии вірусологічним шляхом. Ми брали вузли на посів на тканинних культурах печінкових клітин Chang людських ембріонів. Поки нам не вдалося добитися позитивної ізоляції. Також експерименти, пророблені на мишах при внутрішньомозкової інокуляції, не дали результатів, залишившись негативними (Kubclka). Повчальні роботи Hill і Zachary. Ці автори підійшли до питання мезентериального лімфаденіту з іншого боку. Вони займалися вивченням питання етіології інвагінацій. На грунті своїх, зокрема, вірусологічних, відкриттів ними зроблено висновок, що існує вузька взаємозв`язок, ймовірно етіологічна, між мезентеріальним лимфаденитом і кишкової інвагінації. Tichy, Soucek, Souckovd і Stuj (1976) звернули увагу на взаємозв`язок між мезентеріальним лимфаденитом і Yersinia enterocolica. Ми самі повторно спостерігали виникнення кишкової інвагінації при помітному запальному набряку і збільшення лімфатичних вузлів брижі, особливо в ілеоцекальногообласті.
клінічна картина. Зазвичай після звичайної інфекції верхніх дихальних шляхів, яку часом можна у хворого виявити, дитина починає скаржитися на невизначені, в більшості випадків не дуже виразні болі в жівоте- лише рідко ці болі сильні і ще рідше носять колікоподібною характер нападу. Початок захворювання пов`язане з відсутністю апетиту, часом з нудотою і відрижкою, але блювота спостерігається тільки у приблизно однієї третини дітей. Рідко зустрічається запор або понос- в більшості випадків не виявляють змін прохідності кишечника. Дані по температурі найрізноманітніші. Ladd і Gross призводять низькі температури, максимально субфебрільние- Przeriva-Tetmajerovd, навпаки, згадують про лихоманці. У наших хворих ми найчастіше реєструємо підвищені до 38 ° С температури, по були у нас також діти з температурою д) 37е, але також вище 40 ° С. Отже, неправильно, звичайно, диференціюючи з апендицитом, вдаватися до температури - нехай вона підвищена , гарячкова або низька- набагато гірше, однак, якщо вона стане і подібною точкою для показань до операції. Важливим є те, що ні число вдихів і виходів, ні пульс, як правило, не змінені. Тут, звичайно, немає зв`язку між температурою і пульсом, як це спостерігається, наприклад, при переході або вже передачу, що інфекції від апендикса на навколишнє його очеревину. Загальний стан таких дітей, як правило, гарне, тільки рідко спостерігають виснаженість. У понад 10% дітей зустрічаються головні болі.
Місцевий діагноз в животі: в більшості випадків весь живіт злегка неуважно чутливий, але максимум болю розташовується біля пупка і, зокрема, в правої клубової області. Пальпаторно максимум в правої клубової області добре зрозумілий, якщо взяти до уваги, що найбільше число лімфатичних вузлів мезентерій знаходиться в брижі термінального відділу клубової кишки, причому пальпаторная чутливість не буває настільки обмеженою, як при запаленні апендикса. Aird і Mazal дуже ланцюговим вважають симптом Klein: якщо хворого привести в стан на лівому боці, то пальпаторная чутливість переміщається в медіанному напрямку. Ми йому не надаємо дуже великого значення, так як у дітей сліпа кишка з апендиксом дуже часто значно рухливі, внаслідок чого симптом Klein може бути позитивний навіть при гострому запаленні червоподібного відростка. У наших хворих ми спостерігали також захисне напруження м`язів, але тільки у 10%, причому це напруга ніколи не було настільки виразним, як у випадку справжніх запалень, що передаються далі очеревині. Лімфатичні вузли ми прощупували тільки у 2% хворих дітей, а діагноз через пряму кишку був завжди негативний.
Можна, отже, припустити, що також інші лімфатичні вузли будуть вражені, наприклад, вузли горла або пахові. Всупереч цьому припущенню вони уражаються тільки як виняток.
Що стосується картини крові, то у більш ніж половини наших дітей число лейкоцитів не досягла 10 000, у більш однієї третини було більше 10000, а тільки у 6% хворих перевищило 15000, хоча Febre вважає лейкоцитоз порядку 20000-25 000 типовим. Згідно Ldska характерним діагнозом при гострому мезентеріальні лімфаденіті є відносна або абсолютна лімфопенія або також моноцітоз- наш власний досвід це повністю підтверджує.
Диференціальний діагноз. Практично можна диференціювати тільки з гострим запаленням червоподібного відростка. Ці два захворювання можна відрізнити один від одного, зокрема в разі більш розвинених форм запалення апендикса, починаючи з флегмонозного апендициту. Іноді складно або навіть неможливо диференціювати лімфаденіт з простими катаральними або хронічними, гостро актуальними апендициту, симптоми яких дуже схожі, навіть однакові.
Показання до операції. Нашу точку зору ми висловили ще
в 1955 році і повторно в 1958 році, коли ми в монографії Jirasek "Гострі процеси в черевній порожнині" написали: "Навіть гострий аденит мезентерій дає підстави запідозрити запалення червоподібного відростка. До операції приступаємо іноді з дуже ймовірним розпізнаванням гострого аденита мезентерій, але саме тому, що не представляється можливим абсолютно впевнено виключити можливість гострого запалення червоподібного відростка, ми і не ризикуємо не оперувати". Ldska рекомендує оперувати будь мезентеріальний лімфаденіт, стверджуючи, що на початку захворювання досить простий лапаротомії або можливого опромінення кореня брижі солярізатором (солюкс), а в разі наявності рідини в черевній порожнині він додатково промиває її під надлишковим тиском, вважаючи, що таким чином можна уникнути утворення згодом зрощень, які на його думку можуть перетворитися в причину непрохідності кишечника на тлі зрощень і спайок. Ми то намагаємося не оперувати в тих випадках, коли ймовірно, навіть підтверджено, що мезентеріальний лімфаденіт є тільки реакцією на загальну інфекцію, яка вразила організм.
Операція. Ми принципово виконуємо апендектомія навіть в разі апендиксів з макроскопічно нормальним діагнозом. Навпаки, ми не виробляємо дренування під надлишковим тиском (Ldska), причому навіть при наявності великої кількості ексудату в черевній порожнині.
Прогноз дуже хороший. В останні роки ми не реєстрували жодного смертного випадку. Ми, однак, спостерігали випадки пізньої странгуляційної непрохідності кишечника, що закінчилися, на щастя, благополучно. Їх виникнення ми пояснюємо тим, що ведучий операцію хірург в разі негативного діагнозу на апендиксі природно намагається виявити патологічну основу симптомів, які змусили його оперувати, не бажаючи обмежитися одним лише діагнозом брижєєчного лімфаденіту. Тому він виробляє уважну ревізію черевної порожнини. Не виключено, що серозна оболонка при запаленні лімфатичних вузлів мезентерій, зокрема такому, який пов`язаний з більш значним сероперітонеумом, більш чутлива до навіть майже непомітним, найменшим травм, які з`являтимуться, наприклад, при виведенні і вправленні петель тонкої кишки, нехай це і буде виконано самим дбайливим чином.
На закінчення хочеться сказати, що мезентеріальний лімфаденіт - добре відмежована, певна нозологічна одиниця. Часто він собою представляє тільки реакцію лімфатичних вузлів дитячого організму - отже, також мезентеріальних вузлів - при загальної інфекції (найчастіше при грипі), що вражає або вразила організм.