Рак шийки матки і вагітність - загальна онкологія
Дослідження нашої клініки з проблеми поєднання раку шийки матки і вагітності проведені спільно з А. Ф. Урманчеевой. Проаналізовані Клініко-морфологічні дані, а також особливості лікування 343 первинних хворих гістоло1 іческі доведеним інвазивним раком шийки матки, виявлених під час вагітності або після її закінчення. У 72 хворих рак шийки матки діагностований безпосередньо під час вагітності:
в I триместрі - у 47
хворих, в II триместрі - у 14
хворих, в III триместрі - у 11
хворих. У 102 хворих рак діагностовано після пологів, через 1 - 12 міс. після розродження. Третю групу представляють 169 хворих на рак шийки матки, виявлених через 1 - 12 міс. після аборту.
Для отримання достовірних суджень була відібрана контрольна група з 372 хворих на рак шийки матки в репродуктивному періоді, т. Е. У віці до 45 років.
Для оцінки ефективності масового цитологічного обстеження вагітних для виявлення преинвазивного і початкових форм інвазивного раку шийки матки проведено цитологічний скринінг серед 4230 вагітних з подальшим поглибленим обстеженням при виявленні клітинної атипії або підозрі на рак. Результати цитологічного скринінгу вагітних зіставлені з даними цитологічного обстеження 10 723 невагітних жінок.
клінічна картина
Порівняльна рідкість поєднання раку шийки матки з вагітністю серед хворих на рак шийки матки (за нашими даними - 3,1% по відношенню до хворих на рак шийки матки, але 23,5% по відношенню до хворих у віці до 45 років), а також своєрідність самої клінічної ситуації пояснюють значні відмінності в поглядах клініцистів на перебіг і прогноз захворювання.
Результати експериментального дослідження, які вказують на прискорену прогресію пухлини у вагітних, узгоджуються з клінічними даними про деякі особливості первинної пухлини і її місцево-регіонарного поширення у хворих на рак шийки матки в поєднанні з вагітністю.
Одним з провідних проявів прогресії пухлини є зниження ступеня диференціювання, яке зазначено у багатьох хворих із зазначеним поєднанням. У групі вагітних низькодиференційований рак виявлявся в два рази частіше, ніж у контрольній групі (відповідно 23,6 і 10,8% - р lt; 0,05). Это свидетельствует о высокой злокачественности опухолевого процесса, что сказалось на частоте пятилетних излечений: у больных с низкодифференцированными формами рака — 49,2%, с плоскоклеточным раком — 60,6%.
Іншим несприятливим прогностичним фактором була глибока інвазія пухлини в тканини шийки матки. У 2/3 хворих 1-ї клінічної стадії, оперованих під час вагітності або незабаром після її закінчення, глибина проростання пухлини перевищувала 1 см, тоді як в контрольній групі глибока інвазія пухлини була виявлена лише у 1/3 хворих (р lt; 0,05).
Зниження диференціювання пухлини і її глибока інвазія під впливом вагітності сприяли швидкому поширенню за межі органу. При поєднанні раку шийки матки I стадії (встановленої до операції) і вагітності в два рази частіше виявлялися метастази в регіонарних лімфатичних вузлах, ніж у контрольній групі. Висока частота відзначалася вже в I триместрі (33,3%, а в контролі - 13,6% - р lt; 0,05), в II і III триместрах і після пологів - найбільше число знахідок множинних лімфогенних метастазів (у 14 з 19 хворих з виявленими метастазами). Мабуть, потенції пухлини до метастазування реалізуються вже на ранніх термінах вагітності, тоді як в більш пізні терміни наростає ступінь ураження регіонарного лімфатичного апарату матки.
Несприятливий клінічний перебіг раку шийки матки у вагітних і хворих, у яких рак діагностується після пологів або аборту, диктує необхідність проведення спеціальних заходів для найбільш ранньої діагностики раку у вагітних.
діагностика
Візуальна картина і симптоми захворювання при інвазивних формах раку у вагітних не мали суттєвих відмінностей від ознак, характерних для раку шийки матки. Переважали екзофітні і змішані форми росту пухлини (в 74,3%), з розташуванням в області ектоцервікса (в 89,2%), що кровоточать (в 68,2%), що не викликало сумнівів у злоякісності навіть до морфологічного підтвердження.
Однак кровотечі, лейкорея, болі при раку шийки матки частіше є симптомами далеко зайшов процесу, глибокої інвазії пухлини. В даний час визнано виключно важливим виявлення початкових стадій раку, його преинвазивного форм- стала очевидною недостатність тільки клінічних методів діагностики.
Основою виявлення ранніх форм раку шийки матки вважається двоетапна система діагностики: 1) цитологічний скринінг при гінекологічному осмотре- 2) поглиблена комплексна діагностика при виявленні візуальної або цитологічної патології.
Проведений цитологічний скринінг серед 4230 вагітних для виявлення ранніх форм раку шийки матки дозволив встановити його високу ефективність. У 7 вагітних (в 0,17%) був діагностований рак шийки матки в ранніх стадіях: у 6 - преінвазивний, у I - мікроінвазивний. Паралельно проводився цитологічний скринінг серед 10723 жінок поза вагітністю всіх вікових груп виявив рак з гой же частотою (0,18%), але переважали інвазивні форми пухлини (у 11 з 19 хворих). Отримані дані вказують на необхідність цитологічного скринінгу серед вагітних, що є реальною основою раннього виявлення раку шийки матки у молодих жінок і дозволяє розраховувати надалі на зниження показників захворюваності інвазивним раком шийки матки у жінок старших вікових груп. Не можна погодитися з думкою ряду авторів, які рекомендують починати масове цитологічне обстеження жінок старше 30 років. У нашому дослідженні хворі на рак шийки матки в поєднанні з вагітністю віком до 20 років склали 29,2% по відношенню до загальної кількості 343 хворих, наймолодшій з них було 18 років.
Як показали результати проведеного нами цитологічного скринінгу серед вагітних, середній вік виявлених хворих преінвазивний раком шийки матки дорівнював 29,3 року, а хворий Мікроінвазивний раком шийки матки було всього 23 роки.
При аналізі результатів масового цитологічного обстеження вагітних був відзначений ряд морфологічних особливостей у вигляді різко вираженою проліферації або дістрофірованних клітин серед великої кількості лейкоцитів, що не викликають підозри на рак.
У тих випадках, коли по цитограма був запідозрений злоякісний процес, проводилося поглиблене обстеження. У той же час, якщо засновувати діагноз тільки на результатах візуального огляду, помилкові висновки відзначалися в 96,3%. На підставі аналізу клініко-морфологічних особливостей 81 хворий преінвазивний раком шийки матки, виявлених під час вагітності, можна відзначити, що тільки комплексна діагностика (кольпоскопія, прицільне взяття мазків для цитологічного дослідження, прицільна біопсія) дозволила в усіх випадках виявити рак. У 17,2% остаточний діагноз встановлювався лише при дослідженні серійно-східчастих зрізів шийки матки, віддаленої при конусоподібної ексцизії. На підставі проведених досліджень намічений план двоетапного обстеження вагітних для діагностики ранніх форм раку (схема).
лікування
Виявлена прискорена прогресія пухлини в період вагітності виправдовує невідкладне проведення лікувальних заходів з приводу раку шийки матки незалежно від терміну вагітності, так як на перше місце ставляться інтереси матері. Не можна погодитися з думкою деяких авторів, що пропонують при поєднанні раку шийки матки з вагітністю в II триместрі утримуватися ог лікування до кінця III гріместра. Виняток становить ситуація, коли під час вагітності виявляється преінвазивного карцинома, що розглядається як «компенсований рак». Згідно з нашими даними, у 9 хворих преінвазивний раком, зберігали вагітність і піддавалися лікуванню через XХ! 2 міс. після пологів, не було відзначено прогресії пухлини в інвазивну форму. Разом з тим не можна не враховувати, що диференціальна діагностика між преінвазивний і інвазивним раком не завжди можлива не тільки при цитологічному дослідженні, але навіть і при біопсії. Тому в I триместрі вагітності доцільно рекомендувати переривання вагітності з вискоблюванням слизової оболонки цервікального каналу і подальшої конізації шийки матки (через Xхj2 міс), яка є у більшості хворих одночасно і адекватним лікуванням преинвазивного раку.
І хворим конизация шийки матки проводилася в першій половині вагітності через небажання жінок переривати вагітність, причому тільки у однієї з них виникло ускладнення у вигляді викидня в ранні терміни. На нашу думку, лікування вагітних при виявленні у них преинвазивного раку шийки матки обов`язково, але у деяких хворих за умови динамічного, візуального, кольпоскопічного і цитологічного контролю воно може бути проведено після пологів.
Відео: Рак шийки матки і вагітність
ВИЯВЛЕНО І КОМПЛЕКСНА ДІАГНОСТИКА РАКУ ШИЙКИ МАТКИ У ВАГІТНИХ.
ТАБЛИЦЯ 11. Зіставлення віддалених результатів лікування хворих на рак шийки матки в залежності від терміну вагітності в контрольній групі хворих
З особливостей лікування інвазивних форм раку шийки матки в поєднанні з вагітністю звертає на себе увагу доцільність розширення показань до хірургічного або комбінованого лікування. Це пов`язано як з наявністю самої вагітності, що перешкоджає проведенню променевої терапії за радикальною програмою, так і з встановленої високою частотою лімфогенного метастазування пухлини у вагітних. По відношенню до загального числа хворих, що піддавалися лікуванню під час вагітності, в 75,4% проводилося хірургічне або комбіноване лікування, т. Е. В два рази частіше, ніж у контрольній групі хворих. Практично у всіх хворих з I і II стадією в поєднанні з вагітністю застосовується операція Верттейма.
Зіставлення показників 5-річної виживаності після хірургічного, комбінованого та сполученого променевого лікування хворих на рак шийки матки в поєднанні з вагітністю з контрольною групою хворих виявило погіршення прогнозу захворювання під впливом вагітності (Гаол. 11). Показник 5-річної виживаності але всім вивченим групам хворих (під час вагітності, після пологів, аборту) був на 11% нижче, ніж у контрольній групі, - відповідно 58,4% і 69,4% (рlt; 0,05).
Найбільш низькі результати лікування відзначені у хворих в II, III триместрах вагітності та після пологів (відповідно 36,8% і 50,7% - в контролі - 69,4%, рlt; 0,005).
Разом з тим відмінність в 5-річних результатах лікування хворих в I триместрі вагітності і після аборту з контрольною групою хворих виявилося незначним (відповідно 66,6, 64,5 і 69,4% - р gt; 0,05).
Можна зробити висновок, що вагітність - безсумнівно несприятливий фактор прогнозу раку шийки матки. Починаючи з II триместру кожен місяць зволікання з початком лікування погіршує шанси хворий вижити на 4-5%.
Отже, найбільш важливе практичне значення має рання діагностика раку шийки матки в I триместрі вагітності. Проведення радикального лікування інвазивного раку при цьому дозволяє розраховувати на високі показники 5-річного виживання. Більш того, виявлення преинвазивного раку в поєднанні з вагітністю дає можливість проведення ощадних операцій, що зберігають орган і його функції.
