Радіонуклідна діагностика злоякісних новоутворень - загальна онкологія

При обстеженні хворих з підозрою на злоякісні новоутворення велика роль відводиться радіонуклідної діагностики, що відрізняється високою достовірністю, неінвазивністю, що супроводжується відносно низькими променевими навантаженнями на пацієнтів.
Використання радіонуклідів з діагностичною метою в онкології можна розділити на два основних типи: прижиттєву візуалізацію різних органів і систем і in vitro - методи визначення біологічно активних речовин в тканинах і середовищах організму, які ще не набули широкого поширення в практичній охороні здоров`я.
Прижиттєва візуалізація можлива завдяки здатності радіо- фармацевтичних препаратів (РФП), т. Е. Хімічних сполук, мічених певними радіоактивними нуклідами, введених пацієнтові, вибірково накопичуватися різними органами, тканинами або транспортуватися через них.
Реєстрація у-випромінювання (сцинтиграфія), що випускається при розпаді нуклида, дозволяє отримати зображення заданого органу-мішені.
Розрізняють так звану статичну і динамічну сцинтиграфію. Статична сцинтиграфія виконується препаратами, відносно тривалий час затримуються і повільно перерозподіляти в органі, дає уявлення про його розмірах, структурі, топографоанатомічному особливості. Динамічна сцинтиграфія виконується РФП, концентрація яких в елементах органу в часі досить швидко змінюється.
Отримання серії зображень, кількісна оцінка динаміки вмісту радіоіндикатора дозволяють судити про функціональний стан досліджуваної системи [Лясс Ф. М., Зубовский Г. А., 1983].
Різноманіття хімічних сполук і радіоактивних нуклідів створює практично необмежені можливості отримання різних РФП, з яких в даний час найбільш широко використовуються препарати на основі короткоживучих радіонуклідів Тс і 113mIn [Gielow P., 1980 Паркер Р. і ін., 1981]. Період їх напіврозпаду становить 6 і 1,7 год відповідно. Ці радіонукліди отримують безпосередньо в лабораторії радіоізотопної діагностики з поставляються централізовано генераторів з материнським нуклідом. Випускаються різноманітні стандартні набори носіїв надають можливість шляхом додавання до них генераторного нуклида, в залежності від мети дослідження, швидко і просто приготувати необхідний РФП [Cohen J., Besnard М., 1980].
Чи не втратили свого значення і інші РФП, такі як натрію йодид - 1311, колоїдне 198Au, 197Hg-npoмeран. З успіхом в онкології використовуються сполуки, вибірково накопичуються в пухлинної тканини: галію цитрат - 67Ga, блеоміцин - 11111п, цитрин і ін. [Altenbrunn H.-J., 1984].
Зображення пухлинного вогнища на сцінтіграммах визначається різницею накопичення радіоіндикатора в зоні ураження і навколишнього «здорової» тканини. У разі гиперфиксации РФП в осередку ураження отримуєтьсязображення розцінюється як позитивне, при гіпофіксаціі - як негативний. Наприклад, метастази ряду злоякісних новоутворень щитовидної залози активно захоплюють 1311 і, таким чином, дають позитивну сцинтиграфически картину. Метастатична поразка печінки при дослідженні радіоколлоіда проявляється зниженням поглинання РФП - негативний тип фіксації.
Для отримання зображення при проведенні радіодіагностичних процедур онкологічним хворим в основному застосовуються прямолінійні сканери та сцинтиляційні гаммакамери (Wolf R., 1980 Паркер Р. і ін., 1981). Принцип роботи сканерів заснований на реєстрації інтенсивності у- випромінювання в кожній точці досліджуваного органу шляхом послідовного, з постійною швидкістю переміщення детектора приладу над поверхнею тіла хворого. Результати дослідження представлені у вигляді різної інтенсивності, пропорційно інтенсивності випромінювання в даній точці, штрихового чорно-білого або кольорового зображення на папері. Однак сканери мають ряд недоліків, найбільш важливими з яких є можливість проведення лише статичної візуалізації органів і тривалість часу виконання дослідження.

Безперечними перевагами перед сканерами мають сцинтиляційні гамма-камери. У сучасних моделях гамма-камер використовуються детектори з монокристалом натрію йодиду, активованого талієм, поле бачення яких становить 1000-1750 см2, дозволяючи одночасно «переглядати» велику анатомічну область і органи в цілому.
Висока чутливість приладу дає можливість за короткий проміжок часу здійснювати збір значного масиву інформації і, таким чином, проводити найрізноманітніші тонкі динамічні дослідження. ЕОМ, сполучена з гамма-камерою, дозволяє представити результати дослідження в зручній для інтерпретації формі, коректно кількісно оцінити отриману інформацію, тривалий час зберігати її.
Роздільна здатність сучасних радіодіагностичних систем (гамма-камер, сполучених зі спеціалізованими ЕОМ) у виявленні вогнищ залежить від багатьох факторів: глибини залягання освіти, умов реєстрації його випромінювання, фізичних характеристик використовуваного нуклида. Однак, як правило, візуалізуються осередки розміром не менше 2 см.
Основні завдання радіодіагностики можна сформулювати наступним чином: 1) діагностика новообразованій- 2) оцінка ступеня поширеності пухлинного процесу-виявлення рецидивів захворювання-3) вивчення функціонального стану різних органів і систем з метою планування лікування-4) оцінка ефективності лікування онкологічних хворих.

Відео: [ПЕРЕМОГТИ РАК. ОНКОЛОГІЯ. 314 ДЕНЬ] 10 курс хіміотерапії

Радіонуклідна діагностика пухлинного ураження лімфатичної системи

Найбільш широко для зазначеної мети використовується лімфосцінтіграфія (непряма радіолімфографія). В основі методу лежить здатність колоїдних частинок всмоктуватися з тканинних депо в лімфатичну систему, транспортуватися по шляхах лімфовідтоку і накопичуватися в лімфатичних вузлах шляхом механічної фільтрації і фагоцитозу. Радіоколлоіда, введений підшкірно, внутрішньошкірно, в слизову оболонку того або іншого органу, потрапляє в лімфатичну систему і по ходу струму лімфи направляється до регіонарним лімфатичних вузлів [Бехине М., 19831
Використовуючи РФП 99тТс або 113mIn, можна провести оцінку практично всіх основних позаорганних лімфатичних шляхів і вузлів, визначити топіку їх ураження, виявити порушення лімфодінамікі, лімфатичні колатералі, лімфо-кровоносні анастомози [Биков С. А., 1984]. На відміну від прямої рентгеноконтрастной лімфографії, що вимагає катетеризації периферичних лімфатичних судин і введення в них під тиском жиророзчинних рентгеноконтрастних речовин, лімфосцінтіграфія вигідно відрізняється простотою виконання, повної фізіологічністю. Методика може бути відтворена необхідне число раз, що особливо важливо для оцінки ефективності лікування та діагностики рецидивів злоякісних новоутворень.
В даний час в онкологічній клініці найбільш широко використовується нижня непряма радіолімфографія, виконувана шляхом внутрішньошкірного або підшкірного в міжпальцеву стоп введення РФП і дозволяє отримати зображення пахово-стегнових, зовнішніх і загальних клубових, парааортальних лімфатичних вузлів (рис. 27, а, б). Поразка метастазами внутрішніх клубових і параректальних лімфатичних вузлів з успіхом виявляється під час виконання так званої «тазової» лімфосцінтіграфіі.
Відсутній будь-який інший, крім лімфосцінтіграфіі, метод, що дає настільки точну інформацію про парастернальних лімфатичних вузлах Ege G., 1980], які потребують оцінки у всіх осіб, які страждають на рак молочної залози.

Відео: Лікування злоякісного новоутворення тіла матки в УЦТ

1. Лімфосцінтіграмми.

а - «нормальна» сцинтиграфічна картина пахово- стегнових і заочеревинних лімфатичних узлов- б - «патологічна» сцинтиграфічна картина заочеревинних лімфатичних вузлів (ознаки ураження парааортальних і лівих загальних клубових лімфовузлів).

1. Сцинтиграми з 67Са-цитратом, отримані у хворої на лімфогранулематоз в динаміці лікування.

а - до лікування (гіперфіксації РФП в уражених лімфатичних вузлах воріт печінки-б - після проведення променевої терапії на вогнище ураження (накопичення радіоіндикатора в проекції воріт печінки відсутня).

Пахвові, над- і підключичні лімфатичні вузли візуалізуються під час виконання верхньої радіолімфографіі, що проводиться після підшкірного введення радіоіндикатора в перші міжпальцеву кистей. Ін`єкція РФП в симетричні ділянки шкіри тім`яних областей, за сосковидні відростки, бічні поверхні язика дає можливість вивчити стан лімфатичних вузлів, розташованих по ходу грудиноключичнососцевидной м`язи, в підщелепної області, і в скрутних клінічних випадках провести диференціальну діагностику між їх запальним і метастатичними враженнями.
Важливе значення для встановлення місцево-регіонарної поширеності раку стравоходу і легкого надається лімфодуктосцінтіграфіі - радіонуклідної візуалізації грудної протоки, що знаходиться в тісних анатомофизиологических відносинах із зазначеними органами та лімфатичними вузлами середостіння.
У хворих на меланому шкіри тулуба лімфосцінтіграфія встановлює шляхи потенційного лімфогенного метастазування пухлини, що необхідно для адекватного планування хірургічного лікування.
Хороші результати у виявленні ураження лімфатичних вузлів у хворих на злоякісні лімфоми (лімфогранулематоз, неходжкінські лімфоми) дає так звана «позитивна» сцинтиграфия галію цитратом 67Ga [Hoffer P., 1980]. Активно включаючись в обмінні процеси пухлинних клітин, вказаний препарат накопичується в місцях ураження в підвищених кількостях [Bekerman С. et al., 1984] (рис. 28, а). Це властивість радіоіндикатора, що проявляється у хворих з пухлинами лімфатичної системи, відкриває можливість візуалізувати у них осередки пухлинного ураження і за її межами, наприклад в мозкових оболонках, кістковому мозку, паренхіматозних органах, м`яких тканинах.

29. Гепатосцінтіграмма хворого на рак прямої кишки з множинними метастазами в печінку, які визначаються у вигляді вогнищ зниженого накопичення РФП.

Однак, з огляду на значну кількість хибнопозитивних результатів при дослідженні галію цитратом в оцінці стану лімфатичних вузлів нижче діафрагми, у хворих на злоякісні лімфоми слід все ж спиратися на дані непрямий нижньої радіолімфографіі, що проводиться радіоколлоіда.
Галлія цитрат з успіхом використовується у осіб, які страждають новоутвореннями лімфатичної системи, для контролю за ефективністю лікувальних впливів, зокрема лікарської і променевої терапії (рис. 28,6), розмітки полів опромінення.
Сцинтиграфія печінки, селезінки. З огляду на високу частоту метастазування злоякісних новоутворень самої різної локалізації в печінку, її дослідження набуває найважливіше значення (рис. 29). Неоціненно значення сцинтиграфії печінки (гепатосцинтиграфии) при підозрі на гепатоцелюлярний рак, кісти, в диференціальної діагностики вогнищевих і дифузних (хронічний гепатит, цироз) поразок (Габуния Р. І., Зубовский Г. A., 1985). Найбільше значення в онкології має гепатосцінтіграфіі, виконувана колоїдними РФП, міченими 99шТс і 113мIn.

1. Сцінтіграмм хворого на рак підшлункової залози.

Відео: [ПЕРЕМОГТИ РАК. ОНКОЛОГІЯ. 39 ДЕНЬ] Другий курс хіміотерапії

Нижче печінки візуалізується головка органу, зображення тіла і хвоста підшлункової залози відсутній.

1. Спленосцінтіграмма хворого на лімфогранулематоз з множинним вогнищевим ураженням селезінки.

Вогнища ураження визначаються у вигляді ділянок гіпофіксаціі РФП.
Ці препарати вже до 10-й хвилині від моменту внутрішньовенного введення практично повністю поглинаються ретикулоендотелію печінки (85 - 90%) і селезінки (10-15%). Дослідження радіоколлоіда доцільно починати з виконання непрямий ангіографії печінки (вивчення артеріального кровотоку), вводячи радіоіндикатора в ліктьову вену під джгутом. Реєстрація пасажу РФП починається відразу ж після зняття джгута і записується зі швидкістю 1 кадр / с протягом 1 хв в пам`ять спеціалізованого комп`ютера. В подальшому, через 10 хв, отримують статичні сцинтиграми.
Подібний підхід дозволяє, з одного боку, підвищити точність діагностики вогнищевих змін, з іншого - проводити їх диференційну діагностику для з`ясування характеру патології. Певне значення в діагностиці вогнищевих уражень печінки і встановленні їх характеру має двуізотопное дослідження, здійснюване радіоколлоіда і туморотропнимі РФП галію цитратом 67Ga і 75 Sе-метіоніном. На підставі осередкового зниження фіксації радиоколлоида і накопичення в цій зоні туморотропного радіоіндикатора говорять про пухлинному або метастатичному ураженні печінки.
Динамічна реєстрація параметрів накопичення радіоколлоіда, а також РФП, вибірково захоплює і транспортуються через гепатоцити (бенгальський розовий- 1311, похідні імінодіацетовой кислоти, мічені Тс-Хідаят), дає змогу оцінити функціональний стан печінки [Зубовский Г. А., 1983], що вельми важливо у онкологічних хворих з хронічною печінковою патологією, а також в оцінці ступеня гепатотоксичності тих чи інших хіміотерапевтичних агентів.
Радіонуклідне дослідження селезінки (спленосцінтіграфія) в обов`язковому порядку необхідно проводити всім хворим на злоякісні лімфоми для правильного визначення стадії процесу, а також з пальпована в лівому підребер`ї утвореннями. Дослідження виконується колоїдними РФП або спеціально приготованими пошкодженими еритроцитами, міченими Тс. На підставі вивчення сцінтіграфііческой картини селезінки встановлюються її розміри, наявність або відсутність ураження, характер змін органу (дифузний або вогнищевий) (рис. 30). За спеціальними формулами може бути розрахована маса селезінки.

Сцинтиграфії кісткового мозку

Радіонуклідна візуалізація кісткового мозку базується на здатності ряду нуклідів (59Fe, In-цитрину) включатися в його еритроїдної паросток або фагоцитирующие мононуклеари (радіоколлоіда 99тТс і 113МIn).
Дослідження проводиться в так званому режимі сцинтиграфії всього тіла. Дана методика передбачає реєстрацію зображення шляхом переміщення з певною постійно заданою швидкістю детектора гамма-камери над всім тілом хворого з отриманням сумарною сцинтиграфічної картини розподілу радіонукліда. Сцинтиграфія всього тіла дозволяє оцінити плацдарм кровотворення, простежити його зміни в процесі лікування, встановити вогнищевий або дифузний характер ураження, намітити місця виконання пункційної або трепанобиопсии [Канаєв С. В. та ін., 1980].

Сцинтиграфия підшлункової залози

Методика заснована на здатності амінокислоти метіоніну, міченого 75Se, включатися білковий обмін підшлункової залози і активно накопичуватися в ній [Altenbrunn H.-J., 1984]. Частою перешкодою візуалізації органу є поглинання радіоіндикатора печінкою. Пухлинне ураження підшлункової залози на сцінтіграммах проявляється вогнищами зниження або відсутності накопичення РФП, на підставі топіки розташування яких говорять про поразку головки, тіла або хвоста органу (рис. 31).
При тотальному заміщення підшлункової залози пухлинної тканиною вона не візуалізується. Інсулома характеризуються вогнищами різко підвищеного накопичення препарату. На підставі динамічної записи накопичення і екскреції РФП підшлунковою залозою, що проводиться безпосередньо з моменту введення радіоіндикатора, можливо судити про функціональний стан органу.

сцинтиграфія кісток

Остеосцинтиграфія є чутливий діагностичний метод, що дозволяє вивчати стан кісткової тканини на рівні відбуваються в ній метаболічних процесів.
Введені хворому фосфатні комплекси 99тТс (Монофосфат, дифосфонати, поліфосфати) включаються в мінеральну і органічну частини кісткової матриці, а саме - незрілий колаген і гідроксилапатит кальцію, забезпечують отримання якісного зображення кісток всього скелета [Jons A. et al, 1976]. Принцип діагностики ураження кісток фосфатами 99тТс полягає в тому, що в осередку специфічного ураження змінюється фіксація РФП, характер і ступінь якої залежать від вираженості реактивного кісткоутворення. Тип патологічного накопичення радіоіндикатора може бути різним. У переважній більшості випадків відзначаються осередки гиперфиксации (рис. 32, а, б), значно рідше зниженого або змішаного накопичення радіофармпрепаратів.
Застосування остеосцинтиграфії у онкологічних хворих дозволяє на 2-12 міс. раніше рентгенологічного дослідження виявити метастази пухлин в кістки, а також візуалізувати їх в більшому, ніж при рентгенографії, кількості.

Радіонуклідне дослідження нирок

Метою дослідження нирок служить оцінка анатомо-топографічного розташування органу, структури його зображення, вивчення ниркового кровотоку і, нарешті, функції нирок.
Залежно від розв`язуваної задачі застосовують такі радіонуклідні методики. Для оцінки анатомо-топографічного стану нирок проводиться нефросцінтіграфія за допомогою повільно виводяться через нирки РФП, глюкогептонат і дімеркаптосукцінат, мічені 99тТс [Габуния Р. І., Зубовский Г. А., 1985].

32. сцінтіграмм поперекового і нижнегрудного відділів хребта.
а - в норме- б - з ознаками множинного осередкового ураження.

33. сцінтіграмм хворого гіпернефроїдний раком правої нирки.
а - отримані на артеріальну фазі дослідження (зліва) і максимумі накопичення РФП в паренхімі (праворуч). Визначається гіперфіксації радіоіндикатора в правій нирці на артеріальну фазі з вираженим зниженням накопичення РФП в паренхиматозную фазу- б - реносцінтіграмм, що відображають роздільну фільттраціонно-екскреторну функцію лівої (верхній графік) і правої (нижній графік) нирок. Реєструються нормальна функція лівої нирки і повна відсутність функції правої нирки.

Дослідження починається з виконання непрямий радіонуклідної ангіографії нирок. Високі активності зазначених препаратів в компактному обсязі (0,5 - 1 мл) вводяться під джгутом в ліктьову вену. Запис діагностичної інформації в пам`ять ЕОМ починається відразу ж після зняття джгута і проводиться зі швидкістю 1 кадр / с протягом 1 хв. Подібна техніка дає можливість простежити проходження препарату по великим артеріальним судинах, включаючи черевний відділ аорти, ниркові артерії, оцінити васкуляризацію нирок. Потім в відстроченому періоді (через 1-6 год) від моменту введення РФП на фазі його рівноважного розподілу в органі проводиться статична сцинтиграфія, яка дає можливість судити про стан ниркової паренхіми.

Однак, на наш погляд, особам з підозрою на об`ємний процес нирки доцільніше виконувати дослідження з 99тТс або 113мIn ДТПА, при якому в одній радіодіагностичної процедурі вдається поєднати непряму ангіографію нирок, оцінивши, таким чином, васкуляризацию органу, потім на максимумі накопичення радіоіндикатора в кірковому шарі нирки отримати відомості про анатомо-топографічної її структурі і, по-третє, скласти повне уявлення про роздільну функції лівої і правої нирки (рис. 33, а, б). Гіпернефроїдний рак сцинтиграфически характеризується патологічною васкуляризацией, яка визначається найбільш часто у вигляді підвищеного накопичення радіоіндикатора на судинної фазі дослідження, зниженням або відсутністю його фіксації в зазначеній зоні на максимумі паренхиматозного розподілу РФП.
У разі наявності кісти або полікістозу нирок реєструється зниження кровопостачання уражених ділянок паренхіми з відсутністю накопичення в них препарату в момент максимуму фіксації його в кірковому шарі. З огляду на часте розвиток раку нирки на тлі попередньої хронічної ниркової патології, найважливіше значення набуває також оцінка функціональних резервів нирок. З цією метою застосовується динамічна реносцинтіграфія 1311-гіппураном, ДТПА, міченим 99wTc або | 13"Тп, шляхом звичайного внутрішньовенного введення РФП. Дана радіодіагностичних методика виявляє найтонші порушення стану канальцевого апарату, гломерулярної фільтрації, екскреторної функції нирок, представляє конкретні кількісні характеристики зазначених фізіологічних процесів.