Еозинофільна гранульома - непухлинні хірургічні захворювання стравоходу, шлунка і дванадцятипалої кишки
Під еозинофільної гранульоми, як правило, розуміють інфільтрат з великих ретикулярних клітин і сполучнотканинних прошарків, між якими знаходиться велика кількість еозинофілів.
Хвороба найчастіше вражає кісткову систему, зустрічаються і внекостного локалізації в багатьох органах, в тому числі в шлунку і дванадцятипалої кишці [Фоміна Л. Г., 1971]. Пріоритет опису еозинофільної гранульоми як такої належить російській лікаря Н. І. Таратинова (1913).
Різноманіття клінічних і морфологічних проявів еозинофільної гранульоми шлунка породило велику кількість назв, таких як еозинофільний гастрит, запальна псевдоопухоль, еозинофільний аденопапілломатоз, пухлиноподібні гастрит і ін. [Самсонов В. А., 1977- Смольяннщ ков А. В., 1979].
В даний час вважається, що еозинофільна гранульома шлунка належить до групи ретікулогістіоцітоз з найбільш сприятливим перебігом [Бенціанова В. М. та ін., 1975]. Міжнародною класифікацією вона віднесена до пухлинних захворювань кровотворної системи і лімфоїдної тканини [Амирале М. А. та ін., 1980]. Відомо, що еозинофільну гранульому шлунка можуть викликати багато причин: проникнення в стінку шлунка його вмісту через виразку, інвазія паразитів та ін. Часте поєднання еозинофільної гранульоми шлунка з вазомоторний риніт, кропив`янку, підвищеною чутливістю до деяких харчових продуктів і медикаментів дає підставу припускати інфекційно-алергічну природу захворювання [Bogomoletz W., 1976]. Різко виражений алергічний компонент спостерігається найчастіше при дифузно-інфільтративні форми захворювання. Серед таких хворих в 78% випадків відзначається еозинофілія і в 38% - алергія. При осередкової формі захворювання зазначені ознаки спостерігаються відповідно у 24 та 38% [Rieu D. et al., 1979].
Еозинофільна гранульома шлунка зустрічається у всіх вікових групах, дещо частіше у чоловіків. В. С. Биков (1964) з 476 резекцій шлунка з приводу різних захворювань еозинофільну гранульому виявив (в препаратах) у 5 хворих, а у двох це захворювання було розпізнано під час операції, і ці хворі уникли резекції шлунка.
Існують, як уже згадувалося, дві форми еозинофільної гранульоми шлунка: обмежена, коли ураження локалізується в підслизовому шарі антрального відділу шлунка у вигляді одиночного вузла або поліпа, і інфільтративна форма, яка характеризується дифузним ураженням стінки шлунка. Обидві форми захворювання зустрічаються з однаковою частотою [Калашников С. А., 1960].
Мал. 25. Еозинофільна гранульома шлунка (по J. Jona et al., 1976).
Видно скупчення еозинофілів. Мікрофото. Ув. 530.
Макроскопічно обмежена форма захворювання є округле пухлиноподібне утворення з чіткими межами, розміром від 2 до 10 см, що розташоване частіше всією поблизу воротаря, поверхня вузла може покритися виразками. Внаслідок відтискування слизової оболонки пухлиною навколо неї утворюється чіткий валик, яким надається важливе диференційно-діагностичне значення [Амирале М. А. та ін., 1980]. Іноді пухлина циркулярно охоплює шлунок, інтимно зростається з брижі поперечної ободової кишки і підшлунковою залозою.
Инфильтративная форма захворювання характеризується потовщенням стінки шлунка, іноді з переходом на дванадцятипалу кишку і початковий відділ тонкої кишки. При цьому можуть спостерігатися виразка слизової і стеноз воротаря. Стінки шлунка і дванадцятипалої кишки ригідні, серозний покрив потовщений і спаяний з навколишніми тканинами [Jona J. et al,., 1976]. У більш рідкісних випадках до процесу залучаються стравохід, товста кишка і деякі інші внутрішні органи.
Гістологічне будова гранульоми характеризується наявністю пухкої фіброзної тканини і дифузійної клітинної інфільтрацією. У стромі велику кількість дрібних судин з потовщеним і стінками, наявністю склерозу і відкладенням гиалина. Крім гистиоцитов, фібробластів і фиброцитов, майже завжди можна виявити плазматичніклітини, макрофаги, лімфоцити і особливо багато еозинофілів (рис. 25). У м`язовому шарі і слизовій оболонці виявляються скупчення еозинофілів, але грануляційна тканина відсутня.
У регіонарних лімфатичних вузлах патологічних змін зазвичай не знаходять [Urbano С. et al., 1978]. А. В. Смольянііков (1979), відкидаючи пухлинну природу захворювання, вважає, що освіта гранульоми починається з інфільтрації підслизового шару шлунка клітинами імунної системи і еозинофілами, новоутворення судин, перебудови строми, розростання сполучної тканини, накопичення гистиоцитов, макрофагів, лімфоїдних і плазматичних клітин . Надалі ця своєрідна грануляційна тканина дозріває, стінки артерій піддаються гіалінозу, просвіт їх облитерируется, в стромі збільшується кількість ліпідів і колагену, зменшуються число клітин і еозинофільна інфільтрація. При інфільтративні форми захворювання гіпертрофується м`язовий шар.
Клінічна картина еозинофільної гранульоми шлунка залежить від форми захворювання. При обмеженій формі у більшості молодих хворих захворювання розцінюється як хронічний гастрит, у літніх людей-як рак шлунка [Башков Ю. А. та ін., 1974]. При гранулеме великих розмірів може наступити звуження шлунка, а при виразці - шлункова кровотеча. У таких хворих нерідко спостерігається схильність до алергічних захворювань. При пальпації в епігастральній ділянці можна намацати щільне, хворобливе і рухоме утворення. При дослідженні шлункового соку виявляється ахлоргидрия. У периферичної крові виявляються еозинофілія, гіпохромна анемія, гіпопротеїнемія [Rieu D. et al., 1979].
При інфільтративні форми ураження шлунка у половини хворих є несприятливий алергологічний анамнез. Раптове загострення захворювання може симулювати харчове отруєння, а збільшення печінки і наявність асциту наводять на думку про рак шлунка. Однак при дослідженні асцитичної рідини в ній виявляється еозинофілія, що робить діагноз еозинофільної гранульоми досить імовірним [Bogomoletz W., 1976]. У хворих з переважним ураженням слизової оболонки шлунка спостерігаються кровотечі і анемія, при ураженні м`язового шару - стеноз воротаря, а при ураженні серозного покриву - асцит і перитонеальні симптоми.
При рентгенологічному дослідженні в більшості випадків локалізованої форми захворювання в антральному відділі виявляється дефект наповнення з чіткими контурами. Іноді вузол стає рухомим і випадає в дванадцятипалу кишку разом зі слизової шлунка. У рідкісних випадках еозинофільна гранульома поєднується з виразкою або раком шлунка, але сама ніколи не малігнізується. При інфільтративні форми в місці ураження відзначаються ригідність стінки шлунка і уповільнення перистальтики. Від раку її відрізняє в таких випадках частий перехід процесу на дванадцятипалу кишку, який швидко зникає при лікуванні [Кічерман А. П., Саліта X. М., 1976]. Фиброгастроскопия з біопсією дозволяє точно поставити діагноз тільки при захопленні щипцями підслизового шару з тканиною гранульоми. Пробне гормональне лікування, після якого змінюється в сприятливу сторону рентгенологічна і гастроскопіческом картина, а також знижується еозинофілія, остаточно вирішує питання діагностики.
Якщо діагноз еозинофільної гранульоми шлунка ясний, то проводиться консервативне лікування з включенням препаратів заліза, дієти, стероїдних гормонів, іноді антибіотиків. При неясному діагнозі і наявності ускладнень у вигляді кровотечі і звуження воротаря хворих слід оперувати, використовуючи строкову біопсію. При обмеженою гранулеме можна обмежитися видаленням освіти [Биков В. С, 1964- Weinstock J., 1980]. При дифузному процесі і наявності звуження воротаря проводиться резекція шлунка.
Прогноз при еозинофільної гранулеме шлунка зазвичай сприятливий, але відомі випадки смерті при одночасному існуванні важких форм алергічних системних захворювань. Рецидиви захворювання іноді спостерігаються при дифузній формі гранульоми. Рецидивів захворювання після хірургічного лікування обмежених форм еозинофільної гранульоми не спостерігається [Rieu D. et al., 1979]. У деяких випадках навіть при клінічному одужанні протягом тривалого часу в крові і слизовій оболонці шлунка виявляється еозинофілія.
