Диференційний комплекс діагнозів - логіка лікарської діагностики

§ 3. Диференційний комплекс діагнозів (логічний аспект).
Розгляд можливих відносин між захворюваннями (відповідно - їх діагнозами) дозволяє виділити два основних види диференційних комплексів. Один з них передбачає наявність в його складі тільки таких захворювань (діагнозів), які несумісні один з одним. Два діагнозу Д1 і Д2 є несумісними, коли істинність одного з них означає хибність (помилковість) іншого, т. Е. Коли обидва вони не можуть виявитися одночасно істинними і, відповідно, помилковими. Так, не можуть виявитися одночасно істинними діагнози, один з яких вказує на харчову токсикоінфекцію з вираженою діареєю, запалим животом, нормальної перестальтикой кишечника, а інший - на гостру кишкову непрохідність. Будемо називати об`єднання такого виду диференціальними комплексами альтернативних діагнозів (захворювань).
Інший різновид аналізованих об`єднань допускає включення до їх складу захворювань, серед, яких щонайменше один правдивий, але можливо, що істинними є одночасно кілька діагнозів, що входять в даний комплекс. Наприклад, виявивши при обстеженні хворого високу лихоманку, аортальний порок серця, ураження суглобів, гематурію, протеїнурію, лікар має право побудувати на цій емпіричної основі диференційний комплекс діагнозів, що включає найрізноманітніші хвороби, такі як бактеріальний ендокардит, гломерулонефрит, ревматизм. Подальше обстеження може показати, що формула «або-або», застосовна для диференціального комплексу альтернативних діагнозів, не підходить для даного випадку, оскільки хворий може страждати одночасно декількома з перерахованих вище захворювань. Природно, що лише одне з них буде основним. * Будемо називати такого виду об`єднання диференціальними комплексами неальтернативні діагнозів (захворювань).
Логічну структуру першого з охарактеризованих диференціальних комплексів можна уявити, виразом
де V - знак диз`юнкції в роздільному сенсі (диз`юнкції ^), а логічну структуру другого - виразом
де знак V - позначення розділової диз`юнкції (диз`юнкції ^). У тих випадках, коли відмінністю даних об`єднань можна знехтувати, будемо їх представляти виразом

*Про поняття основного захворювання (діагнозу), про розрізнення основних діагнозів в тактичному, патогенетическом і прогностичному сенсах.

Не виключений і третій, змішаний варіант диференціального комплексу, коли в його складі виявляються як попарно альтернативні, так і сумісні (неальтернативні) нозологічні форми (діагнози).
Елементний склад правильно побудованого диференціального комплексу захворювань визначається наступними вимогами общелогіческого характеру:

1. Елементами диференціального комплексу захворювань КД, сполученого з неспецифічною симптоматикою КС, є тільки ті захворювання, симптоматика кожного з яких включає в себе як правильну частина симптомокомплекс КС (вимога адекватності);
2. Кожне із захворювань, яке має в своєму складі симптоматику КС, має бути елементом диференціального комплексу захворювань КД (вимога повноти).

Відступ від сформульованих умов може призвести до двох видів помилок:

1. До складу диференціального комплексу не включені ті захворювання, симптоматика яких не містить в собі повного списку симптомів з їх сукупності КС. Такого виду помилка небезпечна тим, що лікар може піти хибним «сліду», витрачаючи час і зусилля на верифікацію діагностичних гіпотез, необгрунтовано включених до складу диференціального комплексу КД з точки зору отриманих при обстеженні емпіричних даних КС.
2. До складу диференціального комплексу не включені деякі з захворювань, які мають у своїй симптоматиці кожен із симптомів, що входять до складу КС. Ця помилка особливо небезпечна, оскільки вона може призвести до пропуску захворювання, яким страждає обстежуваний хворий. Справа в тому, що диференційний комплекс захворювання КД, що формується лікарем на основі даних первинного обстеження КС, в подальшому виявляється комплексом діагностичних гіпотез, кожну з яких він має ретельно перевірити. Включивши в КД захворювання ДГ, що не має в своєму складі симптоматики КС, або, навпаки, не включивши захворювання Дj, що має дану симптоматику, лікар тим самим створює собі передумову для здійснення діагностичної помилки

Поняття диференціального комплексу захворювань дозволяє нам ввести ще одну важливу категорію формальної інтерпретації: «симптомокомплекс (симптом), специфічний щодо диференціального комплексу захворювань». Симптоматика, на основі якої лікар формує диференційний комплекс захворювань, є специфічною щодо даного комплексу хвороб, якщо виконана умова його повноти. Приймемо наступне визначення:

Дане визначення свідчить, що симптомокомплекс (симптом) КС є специфічним (патогномонічним) щодо повного і адекватного диференціального комплексу захворювань Д1 о о о Дt якщо завжди, коли у хворого є симптомокомплекс КС, цей хворий страждає яким-небудь одним (або одночасно кількома) з захворювань зі складу Специфічним симптомокомплексом щодо такого диференціального комплексу захворювань як хвороба Банті, лейкози, хвороба Верльгофа, микросфероцитарная анемія, малярія є поєднання спленомегалії з гіперспленазмом.
У разі, якщо диференційний комплекс захворювань не є повним, відповідна симптоматика виявляється неспецифічної щодо даного об`єднання хвороб. Очевидно також, що симптоматика, що є специфічною щодо диференціального комплексу захворювань, є неспецифічної щодо кожного з елементів даного комплексу окремо. Так, названий вище комплекс симптомів (спленомегалія з гіперспленазмамі) не є специфічним ні по відношенню до хвороби Банті, ні по відношенню до малярії. Тому визначення ДФБ можна розглядати і як дефініцію поняття неспецифічного симптомокомплексу щодо кожного окремо з захворювань Д1 Д2, ... Дt.

Логічний зміст виразу

що входить до праву частину дефініції Дф5, таке, що виявлення у хворого симптомокомплексу КС є, по-перше, достатньою умовою для висновку про наявність у цього хворого принаймні одного з захворювань Д1 Д2, ... Дt, і, по-друге, не дає підстав для висновку про те, яким саме з цих захворювань страждає даний пацієнт. Цими двома обставинами і обумовлюється головна функція специфічної симптоматики аналізованого виду: на її основі лікар чітко визначає коло захворювань, можливих у обстежуваного хворого, і виходячи з цього намічає план його подальшого обстеження.
Як видно з викладеного, формальна оцінка симптомів і їх комплексів як специфічних або неспецифічних пов`язана з тим ступенем визначеності (невизначеності), з якої лікар може судити про шуканої хвороби на підставі виявленої їм симптоматики. Верхню межу цієї визначеності природно пов`язувати з абсолютно специфічної (патогномоничной) щодо окремого захворювання симптоматикою. Інформація, що міститься в ній діагностична інформація дозволяє лікареві однозначно твердити про те захворювання, на яке страждає обстежуваний хворий. Нижню межу визначеності мають симптоми, на підставі яких взагалі важко виділити більш-менш окреслене коло можливих: захворювань. До таких симптомів належать підвищена температура, задишка, зниження апетиту, підвищення (зниження) артеріального тиску і т. П., Якщо їх розглядати (брати) кожен окремо. З цієї ж причини можна було б назвати такого роду неспецифічні симптоми абсолютно неспецифічними. Власне, кваліфікація симптому як абсолютно неспецифічного виходить за рамки його формальної інтерпретації, для якої характерно співвіднесення клінічних явищ з цілком певним захворюванням або комплексом таких захворювань. На підставі окремо взятого абсолютно неспецифічного симптому можна лише припустити, що пацієнт хворий, і цим вичерпується його діагностична функція.
Між верхньою і нижньою межами визначеності симптомів і їх комплексів розташовуються неспецифічні симптомних освіти, які також можуть бути поділені за рівнем своєї визначеності (невизначеності) щодо окремих захворювань. Причому тут діє своєрідний закон зворотного відносини: чим ширше (вже) елементний склад диференціального комплексу захворювань КД, тим менше (більше) специфічний симптомокомплекс КС, на основі якого сформовано дане об`єднання захворювань. Пояснимо це положення.
Нехай у нас є два диференціальних комплексу захворювань Кд1 і КДj. Діфференціальний-
комплекс захворювань КДj буде вже за своїм елементного складу, ніж диференційний комплекс КДi якщо кожен елемент комплексу КЛj є в той же час елемент комплексу КДi але не кожен елемент комплексу Кд1 є елемент комплексу КДj. Уявімо в символічному вигляді це співвідношення наступним виразом:
де знаксимволізує ставлення включення безлічі елементів (захворювань) МКД- в безліч МКД1. Нехай, далі, симптомокомплекс KC1 є основою формування диференціального комплексу Кд1 а симптомокомплекс КСj - основою формування диференціального комплексу захворювань КДj. В такому випадку сформульований вище закон дозволяє стверджувати, що симптомокомплекс KCj більш специфічний, ніж симптомокомплекс Ксi. Фактично відмінність сімптомокомплексов за ступенем специфічності означає відмінність в їх інформативності: виявлення лікарем симптомокомплексу KCj в більшій мірі обмежує невизначеність вихідної діагностичної ситуації, ніж виявлення симптомокомплексу Ксi. Відношення між даними симптомокомплексами по міститься в них діагностичної інформації (по мірі специфічності) можна в символічній формі представити таким виразом:
де знаксимволізує ставлення, згідно з яким інформація, що міститься в симтомокомплекс Ксi, становить частину інформації, що міститься в симптомокомплекс KCj. В цілому ж аналізоване відношення можна тепер уявити в такій символічній запису:

Зміст її такий:

1. Якщо диференційний комплекс захворювань Кд1 ширше диференціального комплексу захворювань КДj то симптоматика KCj є емпіричною базою формування КДi, більш специфічна, ніж симптоматика Ксi є емпіричною базою формування КДi. Дана залежність дозволяє лікарю на основі зіставлення двох диференціальних комплексів захворювань ( «потужності» їх елементного складу) дати порівняльну оцінку діагностичної значущості відповідних їм симптомокомплексов (симптомів). Розглянемо нескладний приклад. Нехай у нас є два комплексу симптомів, один з яких включає в себе біль за грудиною давить характеру, задишку, а в другому, крім названих ознак, містяться ще підвищення рівня аланіновую аспарагінової трансфераз, кардинальної лактатдегідрогенази, лейкоцитоз. Відповідні їм диференціальні комплекси захворювань (діагнозів) такі: в першому випадку - стенокардія, інфаркт міокарда, кардіоневроз- в другому з названих виявляються виключеними стенокардія та кардіоневроз. Очевидно, що більш специфічним - в світлі вищевикладеного - буде другий з наведених сімптомокомплексов.

Як відомо, ступінь складності діагностичної ситуації може характеризуватися числом можливих її наслідків - діагнозів. При неспецифічної симптоматикою число таких випадків, як правило, досить велике. Отже, значною буде і невизначеність даної діагностичної ситуації. Наявність же у хворого комплексу діагностичних ознак високого ступеня специфічності дозволяє лікарю відразу ж значно звузити число можливих захворювань, що призводить до зменшення невизначеності вихідної діагностичної ситуації. У зв`язку з цим поняття ступеня (рівня) специфічності діагностичної ознаки є найбільш фундаментальною в методологічному відношенні категорій, що характеризує закономірності розпізнавання захворювання як процесу обмеження невизначеності вихідної діагностичної ситуації.
Практично всі існуючі методики, алгоритми, схеми, правила діагностичного пошуку, яким би чином він не здійснювався - за допомогою ЕОМ або ж на рівні клінічного ( «живого») мислення - базуються на побудові для кожної діагностується нозології відповідного їй комплексу діагностичних ознак (симптомів ), що володіє властивістю максимально можливої специфічності щодо цього захворювання. Причому істотно, що ця властивість діагностичних ознак не є абсолютним, а залежить від поєднання з іншими симптомами, і ті чинники, які в одній зв`язку мають високу ступінь специфічності, в іншому зв`язку, в інший діагностичної ситуації можуть мати менший діагностичний «вага», т . е. їх діагностична роль може виявитися незначною. Іншими словами, специфічність діагностичних ознак має відносний, так би мовити, контекстний характер, і в цю обставину також знаходить своє вираження діалектика загального і особливого (одиничного) в осмисленні лікарем виявлених у пацієнтів симптомів.
У клінічному мовою для вираження різних категорій симптомних утворень за ступенем їх інформативності (специфічності) використовуються нерідко ті ж терміни, які вживаються для формальної оцінки симптомів за ознакою постійності, що, природно, привносить плутанину. Можна припустити на конвенційної основі таку класифікацію симптомних утворень за ступенем їх специфічності:

Виявлення абсолютно специфічних симптомів і їх комплексів дозволяє лікарю ставити достовірний нозологический діагноз відповідних їм захворювань, а наявність в клінічній картині хвороби виключає щодо деякого захворювання симптомного освіти дає підставу лікарю зробити достовірний діагностичний висновок про відсутність цього захворювання у обстежуваного пацієнта. У всіх інших випадках нозологический діагноз матиме лише правдоподібний (ймовірний) характер, причому ступінь його правдоподібності збігається зі значенням ймовірності відповідного неспецифічного симптому або комплексу симптомів щодо шуканого захворювання.