Серцеві альтернаціі - клінічна кардіологія ч.2

Альтернирующий або ж чергується пульс (pulsus alternans) характеризується, про що говорить вже сама назва, регулярним чергуванням пульсових хвиль великої амплітуди з пульсовими хвилями малої амплітуди при регулярному серцевому ритмі, причому в більшості випадків він буває синусовим. Альтернирующий пульс може з`являтися також при пароксизмальній тахікардії. Причина альтернаціі пульсу складається в порушенні функції самого серця, що відповідає на імпульси по черзі сильними і слабкими скороченнями, в той час як зовнішні чинники, наприклад дихальні Руху, не є першопричиною цього зміни пульсу. Альтернирующий пульс, як правило, вказує на порушення функції лівого шлуночка і вважається в загальному важливою ознакою недостатності цього відділу серця. Так як подібні зміни можуть стосуватися також правого шлуночка і передсердь - як це було встановлено експериментально і клінічно - то для їх позначення було запропоновано назву серцеві альтернаціі, що охоплює всі явища альтернаціі, що стосуються серця.
Механізм виникнення серцевої альтернаціі не був до цих пір задовільно пояснений. Численні гіпотези, висловлені з цього питання, можна узагальнити, звівши їх до двох основних поглядів:
а) відповідно до одного з них, все м`язові волокна відповідного відділу серця як при слабкій, так і при сильній пульсової хвилі, скорочуються, проте по черзі, то більше, то менше ефективно - теорія альтернирующей гіпосістоліі-
б) відповідно до іншого погляду, відповідний відділ серця не в змозі відповісти па кожен імпульс, що надходить з синусового вузла, скороченням всього міокарда, а деякі частини серцевого м`яза при кожному другому серцевому циклі не скорочуються - теорія альтернирующей часткової асистолії.
До теорії альтернирующей гіпосістоліі примикає гіпотеза Венкебаха (Wenckebach), що пояснює альтернацій пульсу альтернирующая змінами серцевої динаміки, а саме чергуванням великого і малого наповнення серця з одночасним чергуванням високого і низького опору на периферії. Чим більше наповнена артеріальна система і чим вище тиск в аорті під час систоли шлуночків, тим більше перешкода має подолати серце Для вигнання крові під час систоли. З іншого боку, чим більше наповнюється серце протягом діастоли, тим більший обсяг крові воно може викидати в артеріальну систему. Теорія Венкеваха грунтується на клінічному досвіді, який говорить, що альтернирующий пульс нерідко з`являється або ж посилюється слідом за передчасним скороченням серця. Під час компенсаторної паузи, після передчасного скорочення шлуночків, останні більше наповнюються кров`ю, тиск в аорті значно знижується і наступають сприятливі умови для викидання великого об`єму крові і для виникнення великої пульсової хвилі. Протягом наступного діастолічної паузи, тривалість якої вже відповідає нормі, серце наповнюється менше, а тиск в аорті вище, ніж, під час попередньої довгої постекстрасістоліческой компенсаторної паузи. Таким чином під час систоли лівий шлуночок викидає менший об`єм крові і виникає менша пульсовая хвиля. Так як залишковий систолічний об`єм крові збільшується, а під час діастоли в шлуночок надходить приблизно така ж кількість крові, як і під час попередньої систоли, то до кінця діастоли шлуночків в шлуночку є більше крові, ніж до кінця попередньої діастоли. У той же час тиск в аорті стає нижче і, таким чином, створюються умови для виникнення більшого ударного об`єму крові і більшою пульсової хвилі. Якщо продовжити це міркування далі, то видно, що подальша, т. Е. Четверта систола шлуночків викликає меншу пульсову хвилю і таким чином альтернация може утримуватися протягом різного часу. Згідно Венкебаха, альтернирующий пульс може іноді виникати шляхом зазначених, чисто гемодинамічних факторів, і в такому випадку він не повинен свідчити про важкому пошкодженні серцевого м`яза з поганим прогнозом. Незважаючи на те, що в даний час подібні погляди в загальному відкидаються, все ж, як показує клінічний досвід, правда, що прогноз альтернаціі пульсу, що виникла при пароксизмальній тахікардії, не є несприятливим.
Кац і файлів (Katz, Foil) вивчали зміни серцевої динаміки при альтернаціі пульсу у людини і встановили, що загальна тривалість як сильної, так і слабкої систоли є однаковою. Однак період напруги при слабких систоли подовжений, а період вигнання укорочений, в порівнянні з сильними систоли. Відповідно до цих змін, названі автори виявили альтернацій інтенсивності серцевих тонів. Однак їм не вдалося довести, що динамічні зміни одного серцевого циклу самі по собі можуть викликати динамічні зміни під час подальшої систоли і таким чином утримувати альтернацій пульсу, або що зміни циркуляції чисто механічно можуть викликати альтернацій пульсу.
При появі передчасного скорочення серця з компенсаторною паузою у людини з нормальною функціональною спроможністю серця, хоча, перша пульсовая хвиля після компенсаторної паузи і є сильною, але починаючи з другої систоли шлуночків величина артеріальноїпульсації є такий же, як і величина інших нормальних пульсовиххвиль в період до появи екстрасистоли. Якщо передчасне скорочення серця викликає альтернацій пульсу, то це є ознакою того, що серце не в змозі пристосуватися до гемодинамічним змін, викликаним передчасним скороченням. Ці труднощі, в сенсі пристосування серця, звичайно зменшуються з кожною пульсацією і якщо серце не пошкоджено серйозно, то зміна пульсу через кілька серцевих циклів може зникнути. Альтернирующий пульс, безперечно, свідчить про те, що серце не в змозі моментально пристосуватися до підвищених вимог.
Гаскелл (Gaskell) (1882) в дослідах на серце холоднокровних тварин встановив, що при шлуночкової альтернаціі під час слабких скорочень настає часткова асистолія внаслідок зниженої збудливості деяких м`язових волокон, що відповідають не на кожен імпульс, а тільки на кожен другий імпульс. Герінг (Hering) вивчав серцеву альтернацій на серце ссавців і прийшов до подібних же висновків, вважаючи, що при слабких скороченнях справа стосується часткової асистолії, так як частина м`язових волокон володіє більш тривалої рефрактерній фазою і реагує тільки під час кожного другого серцевого циклу.
З клінічної точки зору заслуговують на увагу досліди Гріна (Green) на серце собаки. Йому вдалося викликати серцеву альтернацій шляхом закриття просвіту стовбура вінцевої артерії електромагнітним затискачем протягом половини або двох третин кожного серцевого циклу. При такому методі надходження крові в відповідну область серцевого м`яза істотно знижувався, проте повністю не припинялося. На кардіограмах, зареєстрованих оптично з уражених місць, було видно, що дані відділи серцевого м`яза не брали участь у вигнанні крові з серця при слабких скороченнях і були причиною альтернирующего пульсу. Далі виявилося, що при слабких скороченнях були відсутні не тільки скорочення в області ішемії, але і під час сильних систол скорочення серця було неповним, в порівнянні з нормою. З цих дослідів випливає, що пошкодженням коронарного кровообігу серця ссавців можна викликати серцеву альтернацій. Альтернирующий пульс дійсно є відносно частим ознакою коронарної хвороби серця. Серцева альтернация може виникати в даному випадку не тільки внаслідок великого інфаркту, але також в результаті наявності численних невеликих вогнищ в міокарді при дифузному коронарних атеросклерозі.
Клінічна діагностика серцевих альтернаций. Серцева альтернация клінічно проявляється по-різному:
а) в альтернаціі механічних скорочень шлуночків і амплітуди пульсової хвилі (механічна альтернация), в той час як на електрокардіограмі не виявляється ніяких аналогічних ізмененій-
б) в альтернаціі як амплітуди пульсової хвилі, так і в наявності змін електрокардіографічної крівой-
в) тільки на електрокардіографічної кривої (електричної альтерації). Альтернирующий пульс довго вважався надзвичайно рідкісним клінічним явищем. Він зайняв важливе місце в клінічній симптоматологии хвороб серця тільки після того, як в практику ввійшло вимірювання кров`яного тиску методом аускультації. У більшості випадків альтернирующий пульс з`являється тільки після передчасного скорочення серця протягом декількох серцевих циклів. У таких випадках він буває виражений або лише незначною, або у стані середнього ступеню. В інших випадках альтернирующий пульс буває більш-менш постійним і виражений в різному ступені.
Аускультація при вимірюванні кров`яного тиску є, безперечно, найкращим і найбільш надійним методом виявлення серцевої альтернаціі, так як вона дозволяє виявити це порушення навіть в тих випадках, коли воно не встановлюється ні за допомогою сфигмографию, ні за допомогою інших методів дослідження. Якщо надути манжету тонометра, вміщену на плечі досліджуваного особи, настільки, що тиск в манжеті перевищить систолічний тиск досліджуваного, як це зазвичай робиться при слуховому вимірі кров`яного тиску, а потім з манжети повільно випускати повітря до моменту появи перших аускультативних феноменів, що вказують висоту систолічного тиску , і деякий час утримувати тиск в манжеті на цій висоті, то на плечовій артерії вислуховується тільки половина систолических звуків, так як систолічний тиск слабких ударів нижче, ніж сильних пульсовиххвиль. При подальшому поступовому зниженні тиску в манжеті до рівня систолічного тиску, що відповідає слабким пульсовим хвилях, па артерії починає прослуховуватися подвійне, т. Е. Загальна кількість звуків, однак спочатку один з них завжди буває сильніше, а інший слабкіше, а потім настає момент, коли всі звуки стають приблизно однаково гучними. Так наприклад, при тиску 215 мм ртутного стовпа вислуховується тільки половина звуків, від 200 мм ртутного стовпа до 180 мм ртутного стовпа вже аускультіруются всі удари, але явно альтернирующей інтенсивності, і тільки при тиску нижче 180 мм ртутного стовпа все звуки набувають приблизно однакову силу. Часто при зазначеної аускультації необхідно зосередити увагу на альтернацій звуків, так як в деяких випадках вона виявляється тільки при невеликій амплітуді тиску, наприклад, в межах декількох міліметрів ртутного стовпа, і легко може вислизнути від уваги при простому, побіжному вимірі тиску крові. Ступінь серцевої альтернаціі можна висловити різницею систолічного тиску між обома ударами пульсовиххвиль, т. Е. Між сильною і слабкою. Ця різниця в більшості випадків становить 5-10 мм ртутного стовпа, але може становити також 20-30 мм ртутного стовпа і навіть більше.
Дуже наочно проявляється альтернирующий пульс при осцилометрична дослідженні. Стрілка осціллометріі черзі показує то сильну, то слабку пульсацію. Досить часто різниця між великою і малою осцилляцией є настільки значною, що відразу ж привертає увагу досліджує лікаря і дозволяє поставити діагноз. Нерідко, однак, відмінності бувають мало вираженими. Тому досить часто осцилометрична дослідження є менш надійним для розпізнання альтернирующего пульсу, ніж тонометріческого аускультація.
Пальпація периферичних артерій є класичним методом дослідження серцевої альтернаціі. Цей метод дослідження дозволяє виявити тільки більш значні відмінності сили пульсовиххвиль, в той час як при альтернаціі меншій мірі звичайний спосіб пальпації периферичного пульсу зазвичай буває недостатнім. Різними допоміжними прийомами можна поліпшити пальпаторное виявлення альтернаций:
а) шляхом застосування більш високого тиску на артерію або ж поступового підвищення тиску пальпують пальця до певного оптимального тиску-
б) шляхом стиснення артерії накладеної на плече манжетою, нагнітаючи в неї повітря до тиску, що перевищує величину систолічного тиску сильних пульсовиххвиль з подальшим повільним випусканням повітря з манжети при одночасній пальпації артерій нижче місця сжатія- пальпаторне феномени, встановлені при такому методі дослідження аналогічні аускультативним феноменам при вимірюванні тиску крові, з тією лише різницею, що вони є дещо менш отчетлівимі-
в) шляхом пальпації променевої артерії трьома пальцями таким чином, що два пальці здавлюють артерію, а третій палець, розташований ближче до периферії, промацує пульс, або ж шляхом пальпації обома руками, причому однією з них здавлюють плечову артерію, а інший мацають пульс на променевої артеріі-
г) шляхом здавлювання артерії нижче місця пальпації. Альтернирующий пульс, виявляється шляхом застосування зазначених прийомів, називається також pulsus alternans minimus sen latens (alternance larvee).
У хворих з альтернірующій пульсом нерідко на фонокардиограмме встановлюють альтернацій інтенсивності серцевих тонів, інтенсивності галопного тони або серцевих шумів. Тільки в рідкісних випадках вдається встановити альтернацій інтенсивності серцевих тонів і серцевих шумів шляхом однієї тільки аускультації. Найчастіше вдається ще вловити альтернацій інтенсивності другого топа надаортою і інтенсивності систолічного шуму в області мітрального і аортальних клапанів.

Мал. 41. Мерехтіння передсердь, повна атріовентрикулярна блокада, ідіовентрікулярний ритм с, частотою 44 удари на хвилину. Картина гіпертрофії лівого шлуночка конкордантность типу. Альтернація комплексів QRS відзначається головним чином в II і III відведеннях і у відведенні V2 і альтернация амплітуда зубця Т і зубця U добре виражена у відведенні V2

Відео: Справи сердечні: Одеська обласна лікарня

Мал. 42. Мерехтіння передсердь, шлуночкова бігемінія, альтернация внутрішньошлуночковіпровідності у вигляді часткової блокади лівої ніжки Тавара пучка Гіса і альтернация вольтажа зубців передчасних скорочень шлуночків.
Серцеву альтернацій вдалося також виявити при рентгенівському просвічуванні, спостерігаючи за рухами серцевої тіні, і зареєструвати її за допомогою кімографа.
На кардіограмі, знятої з області верхівки серця, тільки в рідкісних випадках можна знайти чергування висоти окремих пульсових хвиль. За допомогою даного дослідження часто не вдається виявити навіть такій значній мірі альтернаціі, коли слабка систола не викликає на периферії прощупується пульсового удару. У рідкісних випадках, навпаки, альтернирующий пульс, піддається кардіографічних виявлення, не виявляється ні сфігмографіческі, ні шляхом тонометріческого аускультації.

Мал. 43. Желудочковая бігемінія. Альтернація амплітудизубців шлуночкових екстрасистол.
На сфігмографіческіх кривих видно, що мала пульсовая хвиля ніколи не буває передчасною, як при pulsus bigeminus, а з`являється вчасно або ж, як це зазвичай спостерігається, вона дещо запізнюється і наближається за часом наступної сильнішою пульсової хвилі. Таке запізнювання меншою пульсової хвилі обумовлено запізненням відкриття півмісяцевих клапанів аорти і меншою швидкістю пульсової хвилі при відносно слабкому скорочення серця. Іноді альтернацій не вдається встановити шляхом сфигмографию, незважаючи на те, що вона добре вислуховується при тономотріческой аускультації. Згідно Уайту (White) і Лунт (Lunt), різниця між систолічним тиском сильної пульсової хвилі і систолічним тиском слабкої пульсової хвилі повинна становити принаймні 6 мм ртутного стовпа для того, щоб альтернация могла бути виявлена на кривій пульсу променевої артерії, в той час як шляхом сфігмоманометри вона встановлюється вже при різниці всього лише в 2 мм ртутного стовпа.

Передсердну альтернацій можна розпізнати тільки по флебограмме або електрокардіограмі.
Електрична альтернация виявляється тільки в рідкісних випадках. Зміна може стосуватися величини, форми, напрямки та тривалості окремих зубців електрокардіограми в різних відведеннях. Щодо найчастіше виявляється альтернация зубця Т, причому або ізольована, або спільно з комплексом QRS, особливо з зубцем R. (Див. Мал. 41.) Альтернація зубця S зустрічається набагато рідше. У деяких випадках спостерігається ізольована альтернация зубця Р, інтервалу Р-Q, комплексу QRS або розташування відрізка ST. Ми спостерігали альтернацій шлуночкових комплексів нормальної ширини з шлуночковими комплексами, конфігурація яких характерна для блокади лівої ніжки пучка Тиса у хворого, який страждає мерехтінням передсердь і шлуночкової бігемініей, з одночасною альтернаціей амплітуди коливань передчасних скорочень шлуночків. (Див. Мал. 42.) Подальший приклад альтернаціі амплітуди комплексу QRS шлуночкових екстрасистол наведено на малюнку 43.

Відео: ФАХІВЦІ - ангіохірургія (СУДИННІ ХІРУРГИ) Ч. 2

Мал. 44. Електрокардіограма 50-річного чоловіка з туберкульозним ексудативним перикардитом. Зменшена амплітуда комплексів QRS у відведеннях від кінцівок. Повна електричної альтерації. Альтернація амплітуди комплексів QRS добре виражена в грудних відведеннях, а альтернация зубців Р є більш виразною в відведеннях від кінцівок, ніж в грудних відведеннях.
На особливу увагу заслуговує повна електричної альтерації, т. З. альтернация передсердних і шлуночкових комплексів, що спостерігається при ураженнях перикарда, що супроводжуються наявністю ексудату або гемоперикардом. (Див. Мал. 44.) Електрична альтернация звичайно виявляється в грудних відведеннях, особливо у відведеннях V3 і V4, але може відзначатися також у відведеннях від кінцівок. У грудних відведеннях особливо виразною буває альтернация коливань комплексу QRS, менш виразної альтернация зубця Т, а найменш виразною альтернация зубця Р. Альтернація висоти зубця Р буває більш вираженою в відведеннях від кінцівок, ніж в грудних відведеннях. Повна електричної альтерації може поєднуватися з механічною альтернаціей, виразом якої може бути чергування інтенсивності шуму тертя перикарда, серцевих шумів і тонів серця. Повна електричної альтерації може, цілком ймовірно, виникати при великих перикардіальних ексудатах будь-якого походження. Однак в більшості випадків вона була встановлена при ураженнях перикарда туберкульозним процесом або злоякісну пухлину, причому особливо при небезпеку або вже розвинулася тампонадісерця. Після евакуації перикардіальної випоту електричної альтерації може зникнути.
Хоча при механічної альтернаціі рідко відзначається електричної альтерації, по електричної альтерації зазвичай супроводжується механічною альтернаціей. Однак електричної альтерації може з`являтися і без піддається виявленню супровідної механічної альтернаціі.
Клінічне значення альтернаціі пульсу. Альтернирующий пульс зустрічається досить часто у осіб, які страждають на хворобу серця. Найчастіше він виявляється в похилому віці і рідко в осіб молодше 40-річного віку.
Альтернирующий пульс спостерігається частіше у чоловіків, ніж у жінок. У переважній більшості випадків - згідно нашого досвіду в 90% всіх, що спостерігались нами - альтернирующий пульс виникає при гіпертонічній хворобі серця і при коронарної хвороби серця, особливо при гострому інфаркті міокарда, що супроводжується динамічної серцевою недостатністю. У рідкісних випадках він з`являється при декомпенсованій недостатності клапанів аорти. При всіх зазначених патологічних станах необхідно ретельно обстежити хворого, зосереджуючи увагу на виявленні альтернаціі пульсу, головним чином безпосередньо після появи ізольованих передчасних скорочень серця, так як альтернирующий пульс може виникати тимчасово тільки при таких обставинах. Далі він може з`являтися при високому ступені тахікардії, особливо під час нападу пароксизмальної тахікардії і тріпотіння передсердь. Альтернирующий пульс в даних випадках зазвичай являє собою тимчасове явище і з нормалізацією частоти скорочень шлуночків зникає.
З диференційно-діагностичної точки зору необхідно брати до уваги насамперед pulsus bigeminus з супровідними змінами кров`яного тиску. Рішення звичайно приносить аускультація, так як при бигеминии вислуховуються звуки двох серцевих циклів, швидко наступних один за одним і компенсаторна пауза. При появі передчасних скорочень шлуночків у відносно пізній фазі серцевого циклу порушення регулярного ритму тонів не буває вже настільки виразним і легко може залишитися непоміченим приаускультації. Рішення приносять електрокардіографічні дані. У рідкісних випадках серцева альтернация досягає такого ступеня, що на периферичних артеріях слабка пульсова хвиля взагалі не прощупується. У таких випадках частота пульсу буває половинній в порівнянні з частотою серцевих тонів і дані пальпації на променевої артерії імітують брадикардію. Шляхом аускультації серця можна уникнути цієї помилки.
Далі необхідно відрізнити справжній альтернирующий пульс від помилкового альтернирующего пульсу (pulsus pseudoalternans), обумовленого диханням, про який вже згадувалося при описі парадоксального пульсу. Помилковий альтернирующий пульс розпізнається легко, так як він відрізняється від істинного альтернирующего пульсу тим, що він зникає при затримці на деякий час дихання.
Альтернирующий пульс має велике значення з діагностичної та прогностичної точок зору. Він буває важливою ознакою недостатності лівого шлуночка. Відносно прогнозу хворих слід розділити на дві групи. До першої групи належать хворі, у яких з`являється альтернирующий пульс при досить високій частоті скорочень шлуночків (близько 200 і більше за хвилину), особливо при пароксизмальній тахікардії. Альтернація може з`явитися навіть на серце з хорошою функціональною спроможністю в період відсутності нападу. В даному випадку альтернирующий пульс звичайно буває тимчасовим явищем і йому не слід надавати прогностично серйозного значення, так як клінічний досвід свідчить про те, що альтернирующий пульс, як правило, зникає після припинення нападу. До другої групи належать хворі, у яких альтернирующий пульс виникає при нормальній частоті або, як це спостерігається найчастіше, при невеликому підвищенні частоти серцевих скорочень. У більшості випадків альтернирующий пульс з`являється при частоті серцевих скорочень близько 90-100 ударів в хвилину і може зникати при зниженні частоти скорочень до 70 ударів в хвилину. У хворих, що належать до цієї групи, альтернирующий пульс буває прогностично серйозним ознакою. У літературі здебільшого вказують, що середній термін подальшому житті хворого в даному випадку становить 1-2 роки. Вкрай рідко можна знайти повідомлення, що стосуються хворих, що залишалися в живих протягом 5-10 років і більше, не дивлячись на наявність стійкого альтернирующего пульсу.
З прогностичної точки зору вельми важливо, чи є альтернирующий пульс стійки феноменом, або ж він з`являється тільки тимчасово, наприклад, в період серцевої недостатності, і зникає при відновленні компенсації. Термін життя хворих, у яких альтернирующий пульс виявлявся при кожному дослідженні, тільки в рідкісних випадках, відповідно до нашого досвіду, перевищував три роки. Середня тривалість життя хворих, у яких альтернирующий пульс з`являється тільки час від часу, більше. Загалом прогноз буває тим неблагоприятнее, чим нижче кров`яний тиск і частота серцевих скорочень і чим більше манометрична різниця між систолічним тиском сильної і слабкої пульсовиххвиль. Відповідно до нашого досвіду, досить поганим прогнозом відрізняється альтернирующий пульс, виникає при інфаркті міокарда, при одночасній наявності ще інших ознак динамічної серцевої недостатності.
Деякі автори вважають, що прогноз електричної альтернаціі є більш серйозним, ніж всього лише механічною [Гамбургер (Hamburger) і ін.]. Лобрі і Пумаййу (Laubry, Poumailloux) вважають, що прогностично найбільш серйозною є альтернация зубця Т.
Прогноз в окремих випадках альтернаціі пульсу залежить від характеру основного захворювання.
Загалом можна сказати, що за винятком альтернаціі пульсу, що виникає під час нападу тахікардії високого ступеня, альтернирующий пульс вказує на серйозне ураження міокарда і вважається прогностично серйозним симптомом. Однак було б помилкою припускати, що він завжди свідчить про смерть хворого в найближчому майбутньому. Адже альтернирующий пульс нерідко буває ранньою ознакою серцевої недостатності, особливо у гіпертоніків. У таких випадках велике значення має правильне і своєчасне лікування. Проте залишається фактом, що більшість хворих помирає протягом декількох років після того, як у них був виявлений альтернирующий пульс.
Серцева альтернация сама по собі не вимагає особливого лікування. Клінічний досвід показує, що шляхом кардиотонического лікування можна досягти поліпшення і навіть зникнення альтернаціі.