Вибір препаратів при менінгітах - клінічна фармакологія

Розрізняють бактеріальні, вірусні, грибкові, туберкульозні менінгіти і поразки оболонок мозку при бластома, в тому числі і при лейкозі. Вибір антимікробноїпрепарату здійснюється виходячи з етіології цього захворювання. Крім того, враховують фармакокінетичні параметри лікарського засобу, так як ряд препаратів з більшою інтенсивністю проникає в цереброспінальну рідину при запаленні, що підвищує їх ефективність. Причиною бактеріального менінгіту у дорослих є менінгокок (до 50%), пневмококи (до 20%), гемофільна паличка (до 15%). На підставі ідентифікації збудників в цереброспинальной рідини вибирають препарат, який повинен добре проникати в ліквор. Внутрішньовенне введення препаратів слід комбінувати з їх внутрілюмбальних застосуванням.
Добре проникають через гематоенцефалічний бар`єр хлорамфенікол, еритроміцин, рифампіцин, цефалоспорини (особливо III покоління, що не втрачають своєї активності). Аміноглікозиди ефективні при інтралюмбальному введенні.
Питання про застосування антимікробних препаратів при вірусних менінгітах (ентеровірус, герпес і т. Д.) Залишається невирішеним, хоча в розвитку менінгіту, мабуть, мають значення бактеріально-вірусні асоціації.
При туберкульозному менінгіті використовують ізоніазид (10 мг / кг маси тіла на добу), етамбутол (25 мг / кг маси тіла на добу) і рифампіцин (600 мг / добу). Препаратами II черги вважаються стрептоміцин, етіонамід і циклосерин.
Грибкові менінгіти лікуються так само, як системні мікози, з урахуванням збудника. Особливо добре проникає через гематоенцефалічний бар`єр 5-флюроцітозін.
Інфекційні захворювання репродуктивних органів
Вагініти. Причиною розвитку вагінітів є трихомонади, дріжджі Candida, коринебактерії і вірус герпесу.
При кандидозних вагінітах застосовують в основному місцеві антіфунгальние кошти типу вагінальних таблеток ністатину (двічі на добу протягом 10 днів) і кремових аплікацій міконазолом (1 раз на ніч протягом тижня).
При лікуванні трихомонадних вагінітів призначається метронідазол по 250 мг 3 рази на день. Курс лікування - 1 тиждень. Максимально в добу при даних видах вагініту можна вводити 2 г метронідазолу. Цей препарат абсолютно протипоказаний при вагітності.
Лікування вагінітів, викликаних G. vaginalis, проводиться з призначенням метронідазолу (500 мг 2 рази на добу протягом 1 тижня) або ампіциліну (500 мг 4 рази на добу протягом 7-10 днів). У терапії даних вагінітів можуть бути використані також тетрациклін, еритроміцин або кліндаміцин.
Цервіцит. Найбільш часто захворювання викликається гонококом, вірусом герпесу, Ch. trachomatos. Лікування проводиться тетрацикліном по 500 мг 4 рази на добу протягом 7-24 днів.
Сальпінгіт. Викликають сальпінгіт гонокок, аеробні бактерії (кишкова паличка, стрептококи, стафілококи, молочно-кислі бактерії, діфтероіди), анаероби (В. fragilis, мікоплазма, хламідії). При інфекції вірусом герпесу застосовують ацикловір в вену, при генералізованому процесі, всередину і в лицьовій формі для місцевого лікування.
Антибактеріальну терапію проводять або в умовах поліклініки, або в стаціонарах.
При терапії в умовах поліклініки призначається тетрациклін (0,5 г двічі на добу протягом 10 днів). В якості альтернативного лікування можуть бути використані пеніцилін (внутрішньом`язово 4,8 млн. ОД / добу) - ампіцилін - 3,5 г / добу (або амоксицилін - 3,0 г / добу).

У госпітальних умовах рекомендується доксициклін (100 мг внутрішньовенно 2 рази на добу). При наявності вагітності замість доксицикліну використовується пеніцилін (20 млн. ОД / добу) протягом 2-3 днів з наступним прийомом ампіциліну (500 мг 4 рази на добу), а також поєднання гентаміцину з левоміцетином або кліндаміцином.
Показана також комбінація доксицикліну (100 мг внутрішньовенно 2 рази на добу) з метронідазол му (1 г внутрішньовенно 2 рази на добу). Курс лікування - 4 дні.
Інфікований аборт. Спектр мікроорганізмів, що виділяються при інфікованому аборті, представлений нижче.
Основні збудники інфікованого аборту

Лікування повинно проводитися поєднанням антибіотиків, що впливають на анаероби і аероби (пеніцилін і хлорамфенікол, кліндаміцин ц аміноглікозиди, ампіцилін і аміноглікозиди).
У важких випадках використовується комбінація трьох антибактеріальних засобів (пеніцилін 12-18 млн. ОД / добу, гентаміцин 1,5-1,7 мг / кг маси тіла 2-3 рази на добу і кліндаміцин 600 мг кожні 6 год). Ця схема є оптимальною для впливу на грамнегативні аероби, анаероби і ентерококи. У разі протипоказань до введення кліндаміцину він може бути замінений хлорамфениколом (50-75 мг / кг маси тіла на добу в індивідуальних дозах кожні 6 год).
Альтернативними препаратами є цефалоспорини II і III поколінь, які ефективні проти В. fragilis, але неефективні щодо ентерококів, тому при змішаній мікрофлорі їх комбінують з аміноглікозидами.
Абсцес малого тазу. Найбільш частою причиною тубооваріальні і оваріальних абсцесів малого тазу є гонокок, а також змішана мікрофлора (анаероби та аероби), мікоплазма і хламідії.
Лікування проводиться комбінацією трьох антибактеріальних засобів (кліндаміцин - 600 мг в вену кожні 6 ч, ампіцилін - 500 мг 2 рази внутрішньовенно кожні 4 год і гентаміцин - 1,7 мг / кг маси тіла 2 рази на добу). У разі алергії до ампіциліну може бути використаний хлорамфенікол (50-100 мг / кг маси тіла на добу через кожні 6 год в індивідуальній дозі).
Альтернативним лікуванням є застосуванняцефалоспоринів II (цефокситин) і III (максалактам) поколінь в комбінації з аміноглікозидами. Тривалість терапії 10-14 днів.
Післяпологові ендометрити. Етіологічним фактором виникнення ендометритів може служити нормальна мікрофлора, яка при певних умовах стає патогенною, а також В. fragilis, Clostridium, Streptococcus, зокрема S. pyogenes, Е. coli та інші грамнегативні бактерії, G. vaginalis, G. listeria, Mycoplasma.
При ендометриті, викликаному в-гемолітичним стрептококом, призначається пеніцилін в дозі 12-20 млн. ОД внутрішньовенно, а при алергії до нього - еритроміцин по 0,5-1 г 4 рази на день. Активними агентами проти коків є цефалоспорини I, II і III поколінь, найчастіше використовується цефазолін (3 г / добу). Особливу складність для лікування становлять ендометрити, пов`язані з «госпітальної» інфекцією або викликані полимикробной мікрофлорою (грамотрицательная аеробне мікрофлора і анаероби). В цьому випадку слід лікувати хворих так само, як і хворих з тазовим абсцесом.
Гнійний тромбофлебіт тазових вен. Інфекційне початок при цьому захворюванні таке ж, як при сальпингите і абсцес, однак переважають анаероби або змішана анаеробна і аеробна мікрофлора. Тромбоутворення) сприяє в особливій мірі В. fragilis. Використовують три методи лікування: операцію, застосування гепарину в поєднанні з антибіотиками і дренаж.
Кліндаміцин вводять у вену в дозі 300-600 мг кожні 6-8 год і / або хлорамфенікол - 50-75 мг / кг маси тіла на добу. Якщо збудниками є грамнегативні аероби, внутрішньовенно вводять гентаміцин або тобраміцин в дозі 1,5-1,7 мг / кг маси тіла 3 рази на день.
В якості альтернативи, особливо при анаеробної інфекції, рекомендуються напівсинтетичні пеніциліни (карбеніцилін, тикарциллин і пиперациллин), а також цефалоспорини II і III поколінь.
При виділенні В. fragilis, яка продукує різні в-лактамази, показано застосування цефалоспоринів II і III поколінь, тієнаміцину, метронідазолу.
Містить. Захворювання викликається найчастіше золотистим стафілококом, В-гемолітичним стрептококом групи А, рідше протеєм та кишковою паличкою. Застосовуються пеніциліни або ампіцилін всередину або внутрішньом`язово. При виділенні пеніцилін стафілококів - напівсинтетичні пеніциліни (діклоксаціллін або клоксацилін - 250-500 мг 4 рази на день протягом 10-14 днів). При алергії до пеніциліну рекомендують еритроміцин (500 мг 4 рази на добу) або цефалоспорини, що застосовуються всередину. Зазвичай антибіотики використовуються не більше 10 днів. При тяжкому перебігу інфекції препарати вводять внутрішньовенно протягом більш тривалого часу.
Гонорея. З огляду на небезпеку і поширеність цього інфекційного захворювання, доцільно висвітлити вибір антибіотиків при неускладненій і інших формах гонореї (табл. 75).
Таблиця 75
Антибактеріальна терапія гонореї

Примітка. В / в - внутрішньовенно, в / м - внутрішньом`язово.
туберкульоз
Для лікування різних форм туберкульозу застосовуються стрептоміцин (див. Вище), ізоніазид (гідразид ізонікотиновоїкислоти), рифампіцин, етамбутол, ПАСК (парааминосалициловая кислота).
Лікарські засоби. Ізоніазид (тубазид) має бактеріостатичну дію (в залежності від дози). Пригнічує дихання мікобактерій. Добре всмоктується, легко проникає через тканинні бар`єри в клітини і цереброспінальну рідину. Активний проти внутрішньоклітинних мікроорганізмів. Ізоніазид інактивується ацетилюванням, яке у різних людей може протікати з різною швидкістю, що впливає на індивідуальну дозу препарату. Число швидких і повільних ацетиляторів приблизно однаково. При щоденному прийомі препарату його ефективність у швидких і повільних ацетиляторів однаково висока, при більш рідкісному прийомі ефективність лікування у швидких ацетиляторів нижче. Ізоніазид впливає на обмін піридоксину, викликаючи його дефіцит з нейропатією, рідше анемією. Можливо також побічна дія препарату у вигляді енцефалопатії, ураження печінки, алергічних реакцій. Стійкість мікроорганізмів при ізольованому застосуванні ізоніазиду розвивається завжди в межах 5 міс. Ізоніазид призначають по 0,1- 0,3 г через 12 год.
П А С К в даний час рідше застосовується, в основному при стійкості збудника до інших засобів. Він добре всмоктується, помірно проникає в цереброспінальну рідину. Серед побічних реакцій зустрічаються нудота, блювота, діарея, а також кристалурія, агранулоцитоз, алергічні реакції, гіпотеріоз, цукровий діабет, гепатит. ПАСК завжди використовується разом з іншими засобами.
Рифампіцин - це антибіотик, який має бактерицидну дію на мікобактерії за рахунок пригнічення синтезу РНК. Рифампіцин добре проникає в тканини і всередину клітин. Активно виводиться з жовчю і реабсорбується в кишечнику.
До побічних проявів відноситься гепатит, раннє виникнення якого особливо несприятливо. Імунологічними порушеннями можуть бути обумовлені тромбоцитопенія, гемолітична анемія, лихоманка з головними болями, ураження нирок. Можливе забарвлення сечі в червоний колір, що не має особливого значення. Рифампіцин (таблетки по 0,15 і 0,30 г) приймається 1 раз на день натщесерце за 30 хв до їди в дозі 0,6-0,8 м
Етамбутол в значній мірі замінив ПАСК. Це синтетична сполука, яке приймається всередину. Менш активний, ніж інші препарати, і застосовується тільки в комплексі з іншими засобами. подавши-
ляє тільки розмножуються бактерії. Добре всмоктується в кишечнику, досягаючи піку концентрації в крові через 4 ч. Тi / 2 становить 6-8 год. Етамбутол виділяється в основному в незміненому вигляді з сечею, в меншій мірі - з калом. Порівняно погано проникає в спинномозкову рідину. Можливо побічна дія - пошкодження очей з погіршенням зору, в тому числі кольорового, периферичний неврит, гіперурикемія. Етамбутол (таблетки по 0,1 і 0,4 г) застосовується по 0,8-1,0 г всередину 1 раз на добу.
Лікування туберкульозу. Терапію захворювання зазвичай починають трьома препаратами у зв`язку з можливістю розвитку стійкості збудника до одного і навіть двох з них. При встановленні чутливості збудника до протитуберкульозних засобів (через 8-12 тижнів) продовжують лікування двома препаратами.
Лікування туберкульозу легенів починають з призначення поєднання ізоніазиду (0,3 г / сут всередину), рифампіцину (0,6 г / сут всередину) і етамбутолу (1,5 г / сут всередину) або ізоніазиду, рифампіцину та стрептоміцину (0,5 1 г внутрішньом`язово 6 днів в тиждень) протягом двох місяців. Після цього ще продовжують лікування ізоніазидом і рифампіцином до міс безперервно. Можна також продовжувати вводити рифампіцин і етамбутол. Іноді замість етамбутолу застосовують ПАСК.

Туберкульоз нирок може призвести до порушення їх функцій, що необхідно враховувати при призначенні лікування. Бажано контролювати концентрацію препаратів в крові.