Вибір препаратів при інфекціях сечовивідних шляхів - клінічна фармакологія
Відео: 6-я конференція РАЦІОНАЛЬНА ФАРМАКОТЕРАПІЯ в практиці терапевта частина 1
Для лікування інфекцій сечовивідних шляхів крім описаних антибактеріальних засобів застосовують нітрофурановие похідні, налидиксовую кислоту, нитроксолин.
Клінічні прояви інфекції сечових шляхів можуть бути різними, починаючи від легкого циститу до загрозливого життя сепсису. Їх виникненню сприяють попередні анатомічні зміни: стриктури, камені в сечових шляхах, наявність залишкової сечі. Виявлення цих змін вимагає нерідко спеціального дослідження і при можливості - хірургічного лікування.
Функція нирок і її порушення істотно впливають на лікування. Деякі речовини легко викликають токсичні реакції при зниженні ниркової фільтрації в зв`язку з високою концентрацією їх в крові. При нирковій недостатності слід уникати застосування тетрацикліну, нітрофуранових препаратів. Важливо стежити за концентрацією в крові аміноглікозидів і цефалоспоринів, які, як і ванкоміцин, дають нефротоксичний ефект. При цьому концентрація антибактеріальних засобів в сечі може бути низькою. Особливо важко лікування при інфекційному ураженні однієї нирки, так як препарат виділяється переважно здорової ниркою.
При гострій інфекції слід враховувати, що найбільш часто її викликають кишкова паличка, протей, клебсієла, деякі стрептококи. Якщо збудник невідомий, при кислій реакції сечі бажано починати лікування сульфаніламідом - септрін. При відсутності ефекту протягом трьох днів рекомендується перейти на нітрофурановие препарат або ампіцилін. При лужної реакції сечі часто інфекція обумовлена протеєм і бажано починати лікування з ампіциліну. Можуть бути застосовані також цефалоспорини або левоміцетин. Протей часто нечутливий до нітрофурановие препаратів і тетрацикліну.
Орієнтовні дози антибіотиків при лікуванні пневмонії
Примітка. В / в - внутрішньовенно, в / м - внутрішньом`язово.
Виниклий вперше гострий пієлонефрит більш тяжкого перебігу вимагає невідкладного застосування ампіциліну, або цефазоліну, або інших цефалоспоринів по 500 тис. ОД 2-3 рази на день. При збереженні лихоманці і інтоксикації через 2-3 дня додають гентаміцин, який розширює спектр дії зазначених антибіотиків. В динаміці повинна оцінюватися функція нирок. Залежно від тяжкості хвороби лікування продовжують 7-10 днів.
Реакція сечі (pH) впливає на ефективність антибактеріальних засобів. Кисле середовище підсилює дію тетрацикліну і нитрофуранов, лужне середовище - дія стрептоміцину, лінкоміцину, цефалоспоринів. Реакція сечі не має значення при лікуванні пеніциліном, левоміцетином, ванкоміцином. Дизурия часто зникає при зміні реакції сечі з кислою на лужну. Це може бути досягнуто прийомом бікарбонату натрію до 10 г і більше в день. Сеча може стати кислої при прийомі аскорбінової кислоти до 3-4 г на добу. Прийом подкісляющіх сечу засобів недоцільний при нирковій недостатності.
При хронічної інфекції сечовивідних шляхів, особливо при пієлонефриті, бактеріологічне дослідження і визначення чутливості мікрофлори особливо важливі, так як часто вона стійка до антибіотиків або захворювання викликане бактеріальними асоціаціями.
Хронічний пієлонефрит пов`язаний з бактеріальною інфекцією ниркових мисок, лоханочно-канальцевої системи і інтерстиціальної тканини нирок. Бактерії можуть досягти интерстиция нирок через кровотік або сечовивідні шляхи. Діагноз при відповідних клінічних проявах захворювання підтверджується значним збільшенням кількості лейкоцитів у сечі, бактеріурія. При загостренні хвороби крім загальних заходів (постільний режим, збільшення прийому рідини, прийом знеболюючих і жарознижуючих засобів) починають терапію антибіотиками. Найчастіше інфекція обумовлена кишковою паличкою. Якщо хворий переніс інструментальне хірургічне втручання або знаходився в лікарні, слід мати на увазі протей, клебсієл, псевдомонад. Поява ознак наростаючої інфекції сечовивідних шляхів незабаром після попереднього загострення свідчить найчастіше про рецидив за рахунок того ж бактеріального агента. У цих випадках доцільно застосування препарату, при якому забезпечується висока концентрація його в тканинах. Терапію починають з ампіциліну (1 г 4 рази на день внутрішньом`язово) або цефазоліну (1 г 2-3 рази на день внутрішньом`язово або внутрішньовенно). Можна також використовувати карбенициллин (по 1 г 4 рази на день) або гентаміцин (до 180 мг / сут внутрішньом`язово в 3 прийоми). Після усунення симптомів явного загострення переходять на прийом антибактеріальних засобів (фурадонін або неграм) всередину протягом 14-18 днів. Після закінчення лікування доцільний періодичний контроль мікрофлори сечі.
Повторні короткі курси лікування дозволяють придушити або попередити більшість рецидивів. Однак якщо це не вдається, 7-14-денне лікування великими дозами препаратів дозволяє домогтися ефекту. Потім проводять тривалу профілактику.
Тактика ведення хворого після видимого поліпшення вимагає особливої уваги. Після епізоду гострої інфекції сечовивідних шляхів, наприклад пиелита, може безсимптомно тривало прогресувати хронічний пієлонефрит з результатом в сморщивание нирок і хронічну ниркову недостатність. Тому після гострого пиелита або при уповільненому хронічному пієлонефриті рекомендується дво- або тримісячний прийом нитрофурана (фурадонтіна) в дозі 0,05 г 2 рази на день. Якщо протягом гострої інфекції не настільки важке і даних про перехід хвороби в хронічну форму немає, досить проводити лікування протягом 2-3 тижнів. Для уточнення активності інфекційного процесу через 7-10 днів після припинення антибактеріальної терапії необхідний повторний посів сечі і бактеріологічне дослідження. При наявності рецидивів хронічної інфекції лікування має тривати 6 міс.
Хіміопрофілактика загострень інфекції сечовивідних шляхів проводиться у хворих, схильних до рецидивів. При цьому виняткового значення набуває визначення чутливості бактерій до препаратів. Кишкова флора найчастіше є головною причиною інфекції сечовивідних шляхів. Тому бажано, щоб засіб, що використовується для хіміопрофілактику добре всмоктувалась з верхнього відділу кишечника і не досягало товстого кишечника, так як це може призвести до зміни кишкової флори або викликати її стійкість до препаратів.
Особливою формою пієлонефриту є ураження нирок і сечовивідних шляхів у вагітних. При інфекціях сечовивідних шляхів у вагітних в 70% випадків визначають кишкову паличку, рідше протей, синьогнійну паличку, ентеробактерій.
Принципи застосування антибіотиків ті ж, що при пієлонефриті, але особливістю є строгий облік впливу антибіотиків на плід. Не можна призначати при пієлонефриті вагітним левоміцетин внаслідок його впливу на білковий обмін, ріст і гемопоез плода, тетрациклін (затримка росту кісткового скелета, гепатотоксичність), стрептоміцин (ототоксичність), а також аміноглікозиди і еритроміцин (гепатотоксичність). Не рекомендується застосовувати сульфаніламіди, в тому числі в комбінації з триметопримом (порушення гемопоезу, гіпербілірубінемія).
Антибактеріальна терапія при уретритах і циститах проводиться протягом 7-14 днів. Для лікування використовуються:
а) сульфаніламіди (2-4 г / сут), які є препаратами вибору при первинної та вторинної інфекції-
б) нітрофурантоїном (звичайне дозування 50-100 мг 4 рази на день) -
в) ампіцилін (500 мг 4 рази на день) або амоксицилін (250 мг кожні 8 год) -
г) триметоприм (звичайне дозування для дорослих 100 мг 2 рази на день протягом 10 днів).
Мікроорганізми, що викликають пієлонефрит, є і збудниками простатиту. Однак нерідко причиною цього захворювання може бути гонокок.
Препаратом вибору є триметоприм-сульфаметоксазол (септрин, бактрим). Лікування проводиться протягом 12-14 днів, призначають всередину по 200 мг препарату двічі на день. Також можуть використовуватися антибіотики тетрациклінового ряду, напівсинтетичні пеніциліни (ампіцилін) або цефалоспорини, а також метронідазол.
При хронічному простатиті найбільш ефективна комбінація триметоприма і сульфаметоксазолу, при небактеріальних простатитах, які частіше викликаються хламідіями і Т-мікоплазми та рідше грамнегативними бактеріями, застосовується тетрациклін по 2 г / сут.
Найбільш часта причина паранефральні абсцесу - ентерококи або золотистий стафілокок. Одна антибактеріальна терапія в цьому випадку ефекту не дає, а є додатковим методом до оперативного лікування з дренуванням абсцесу. Лікування проводиться за схемою, аналогічною схемою лікування бактеріємії і сепсису до повного негативного результату посіву крові.
