Принципи антибактеріальної терапії - клінічна фармакологія

Відео: Всеросійська Олімпіада з клінічної фармакології

Основні принципи антибактеріальної терапії
Виникнення і розвиток інфекційного захворювання визначається складним: комплексом взаємодії двох організмів - людини н бактерії. Початковий стан організму людини і вірулентність мікроорганізму в чому визначають перебіг і результат хвороби. Поява лікарських препаратів, що впливають на бактерії, дозволило (в більшості випадків вирішити результат цієї боротьби на користь людини. У зв`язку з цим стійкого і повного успіху в лікуванні інфекційних захворювань можна досягти тільки при детальній оцінці складної системи взаємодій хворий - мікроорганізм - ліки (див. нижче).
хворий

1. Необхідно по можливості перед початком антибактеріальної лікування провести бактеріологічне дослідження всіх доступних частка цього матеріалів організму людини (кров, сеча, спинно-мозкова рідина і т. Д.).
2. Вплив віку на кінетику лікарських препаратів болицей частиною відомо, але для антибактеріального лікування найбільш важливим є наступне:

а) відносний дефіцит печінкової глюкуронілтрансферази у новонароджених призводить до накопичення хлорамфеніколу з подальшим розвитком гострої серцево-судинної недостатності-
б) сульфаніламіди у новонароджених порушують обмін білірубіна-
в) тетрациклін у зростаючих дітей накопичується в кістковій тканині і призводить, зокрема, до зміни забарвлення зубів, порушення розвитку кісткового скелета-
г) знижується з віком функція нирок супроводжується накопиченням аміноглікозидів у літніх хворих з подальшим розвитком токсичних реакцій.

1. Більшість використовуваних антибактеріальних препаратів виводиться нирками або метаболізується в печінці. Доза певних препаратів повинна бути обрана в залежності від ступеня ураження цих органів.
2. Необхідно зібрати анамнез у хворого про попередню переносимості антибактеріальних засобів. У більшості випадків є підвищена чутливість до пеніциліну і цефалоспоринів і в 5-10%, випадків відзначається їх перехресна чутливість. Сульфаніламіди також часто є причиною алергічних реакцій.
3. Хворі із злоякісними захворюваннями, а також отримують цитостатичну або імунодепресивні терапію часто розташовані до розвитку інфекційних процесів, викликаних флорою з низькою вірулентністю. Гранулоцитопенія менше 500 10в / л створює високу стрпень ризику розвитку септицемії. Наявність лихоманки у таких хворих повинно розцінюватися як показання до антибактеріальної терапії, яка повинна проводитися до бактеріологічного дослідження.
4. Застосування пеніциліну і цефалоспоринів не є згубним для плода. Однак препарати типу стрептоміцину, тетрацикліну, гентаміцину, канаміцину і котрімоксазола можуть призводити до більш-менш вираженим ушкодженням плода.

Відео: Антибактеріальна терапія в ЛОР-практиці: погляд клінічного фармаколога

Таким чином, вік хворого, стать і загальний стан здоров`я багато в чому визначають вибір антибактеріального засобу і його дозу.
бактерія
Чу о с т в і т е л ь н о с ть. За ступенем чутливості до основні антибактеріальних препаратів, що застосовуються в клініці, мікроорганізми ділять на три групи: чутливі - зростання збудників припиняється при терапевтичної концентрації ліки в крові, помірно чутливі - для пригнічення їх росту потрібні максимальні дози препарату і стійкі - ефекту можна добитися тільки in vitro при високих концентраціях антимікробноїпрепарату, є токсичними для макроорганізму.
Виживання. При впливі антибактеріальних препаратів in Vitro невелика частина бактерій продовжує жити (1: 106) при повній чутливості до цих ліків. Частково феномен виживання можна спостерігати in vivo після закінчення курсу лікування. У зв`язку з цим не рекомендується навіть масивне введення одноразової дози і краще віддати перевагу пролонговане лікування до повного знищення інфекції.
Стійкість. Під стійкістю мікроорганізмів до антибактеріальних препаратів мається на увазі збереження їх здатності до розмноження при терапевтичної концентрації цих речовин. Здатність до утворення стійких штамів у різних збудників неоднакова.
Виділяють природну - природну, в тому числі видову, і придбану - первинну, вторинну і передану екстрахромосомально стійкість мікроорганізмів.
Природна стійкість визначається тим, що або препарат не може впливати на мікроорганізм через відсутність у останнього ензимних процесів і структур, на які він впливає, або мікроорганізм містить специфічний фермент, який розщеплює молекулу препарату.
Внехромосомальная стійкість виникає в результаті появи плазмід і Епіс, несучих генетичну інформацію. Плазміди, відповідальні за передачу стійкості, називаються L-формами. Такий тип стійкості найбільш характерний для грамнегативних бактерій. Зокрема, стійкість до левоміцетину у «епідемічних» штамів сальмонел і шигел контролюється плазмідами, що обумовлює швидке поширення цих штамів під час епідемій, незважаючи на застосування антибіотиків широкого спектру дії.
Первинна стійкість мікроорганізмів виявляється ще до початку лікування антибактеріальним, препаратом, вторинна - безпосередньо при контакті з ним під час лікування. Найчастіше це результат безконтрольного і безсистемного застосування малих доз ліків. Інша причина полягає в частому контакті мікроорганізму з антимікробним засобом у великої кількості хворих, що піддаються лікуванню цим препаратом. В основі розвитку такого типу стійкості лежить виникнення мутантних форм бактерій і їх селекція. Іншими словами, даний тип стійкості має генетичне походження.
В даний час багато ферментів, що визначають стійкість мікроорганізмів до антибактеріальних препаратів, добре відомі. Так, в-лактамази стафілококів, Klebsiella, Е. coli, P. mirabilis інактивують ампіцилін, пеніцилін, цефалоспорини, а левоміцетінацетіл- трансфераза Н. influenzae руйнує левоміцетин. Аналогічною дією володіють ацетилюється, фосфорилюється, аденілірующіе ферменти переважно грамнегативної флори. Стійкість кишкової і синьогнійної паличок доаміноглікозидів також пов`язують з дією специфічних ферментів, що виробляються цими бактеріями.
Відповідно зі швидкістю виникнення стійких мутантів при лікуванні антибактеріальними препаратами виділяють два види стійкості: швидку стрептомицинового і повільну пеніцилінову. Перша розвивається шляхом «одноступінчастої», друга - «багатоступінчастої» мутації.
Стійкість мікроорганізмів носить строго специфічний характер щодо окремих або споріднених за хімічною структурою груп препаратів. Це означає, що всередині груп відзначається повна або часткова перехресна стійкість до них мікроорганізмів. Наприклад, в групі пеніцілліноустойчівих мікроорганізмів повна і перехресна стійкість спостерігається до бензилпеніциліну і феноксіметіл- пеніциліну, оксациліну і метициліну. Стійкі до метициліну (і Діклоксаціллін) мікроорганізми зазвичай чутливі до цефалоридин, але не навпаки. Стійкі до цефалоридин - стійкі до перших двох антибіотиків (табл. 44). Стійкість до гентаміцину і тобраміцину зберігається по відношенню до всіх аміноглікозидів, але не навпаки. Амікацин стійкий до ферментів, інактивує аміноглікозиди, і тільки ацетилтрансфераза може його інактивувати. У зв`язку з цим у нього немає перехресної стійкості з гента- і тобраміцином. Перехресна стійкість спостерігається до всіх препаратів групи макролідів і линкомицину, линкомицину і клиндамицину, тетрацикліну всередині групи і т. Д.
Таблиця 4 4
Вибір антибактеріального препарату при стійкості збудників

Примітка. Фузидин, рифампіцин, ристомицин, ванкоміцин, поліміксин В, сульфаніламіди, нітрофурани, Налідіксова кислота, диоксидин, похідні 4,8-оксихіноліну, метронідазол є препаратами, у яких не виявлено перехресної стійкості до антибіотиків, зазначеним в таблиці.
Профілактика розвитку стійкості мікроорганізмів до антибактеріальних препаратів
З метою профілактики розвитку стійкості мікроорганізмів до лікарських засобів необхідно керуватися наступними принципами.

1. Слід проводити енергійну терапію із застосуванням (якщо немає протипоказань) антибактеріальних препаратів в максимальних дозах до повного подолання хвороби (особливо у важких випадках) - кращий спосіб введення препаратів - парентеральний (з урахуванням локалізації процесу).

Відео: Коли застосовується антибактеріальна терапія? Оториноларинголог в Лапіно

Необхідно періодично замінювати широко застосовуються препарати недавно створеними або рідко призначаються (резервними). Деякі препарати необхідно вилучати зі сфери застосування на кілька років з метою відновлення чутливості мікроорганізмів до них, т. Е. Слід проводити програму почергової циклічної заміни антибактеріального препарату.

Таблиця 45
Антибактеріальні препарати в профілактиці хірургічних інфекцій
(По Т. Бурнакісу)

Тільки у пацієнтів з високим ступенем ризику. Можливе використання і інших антибіотиків з відповідної групи.
Під додаткової дозою мається на увазі кратність введення разової дози.

1. Теоретично виправдане комбіноване використання ряду препаратів.
2. Препарати, до яких у мікроорганізмів розвивається стійкість «стрептомицинового типу», не слід призначати самостійно.
3. Не слід замінювати один антибактеріальний препарат на Інший, до якого існує перехресна стійкість.
4. До антибактеріальних препаратів, які призначаються профілактично або зовнішньо (особливо в аерозольній формі), швидше виробляється стійкість, ніж при їх парентеральному введенні або прийомі всередину. Але, дані препарати виключаються з ужитку в важких випадках. * Місцевий застосування антибактеріальних препаратів повинно бути зведене до мінімуму. При цьому використовуються, як правило, агенти, які не застосовуються для системного лікування, і з низьким ризиком швидкого розвитку стійкості до них. Профілактичне застосування антибактеріальних препаратів в хірургії виправдано і має проводитися таким чином, щоб забезпечити високу концентрацію лікарського засобу в тканинах тієї зони, де чекає операція (табл. 45). У більшості випадків для цього достатньо однієї дози, рідко препарат вводиться більше трьох разів. Необхідно один раз на рік проводити оцінку виду антибактеріального препарату, який найчастіше застосовувався для лікувальних цілей, аналіз результатів лікування. Слід розрізняти антибактеріальні препарати, що застосовуються найчастіше і в тяжких випадках, резервні і глибокого резерву.
5. Слід обмежувати застосування нових специфічних антибіотиків або інших антибактеріальних препаратів у лікарнях.
6. Необхідно систематизувати захворювання в залежності від локалізації вогнища запалення і тяжкості стану хворого-виділити антибактеріальні препарати для застосування у відповідній області (органі чи тканині) і для використання в виключно важких випадках, причому на їх застосування обов`язково дозвіл особливо компетентних Осіб, які опікуються проблемами антибактеріальною терапією.
7. Необхідно один раз на рік оцінювати вид збудника і стійкість штамів мікроорганізмів, що циркулюють в лікарняній середовищі, намічати заходи боротьби для попередження внутрішньолікарняної інфекції.
8. Перебування хворого в стаціонарі повинно бути максимально скорочено, інакше збільшується ймовірність носійства стійких штамів, які хворий може поширювати поза клінікою, однак курсове лікування не повинно бути і занадто коротким, так як в останньому випадку не знищується повністю збудник інфекції.
9. При безконтрольному застосуванні антибактеріальних засобів посилюється вірулентність збудників інфекції і виникають форми, стійкі до лікарських засобів.
10. Слід обмежити застосування в харчовій промисловості і ветеринарії (для харчування і лікування тварин) тих препаратів, які використовуються для лікування людей.
11. Як спосіб зниження резистентності мікроорганізмів рекомендується застосування препаратів з вузьким спектром дії за, порівняно з широким.