Лікування шоку при гострій недостатності - клінічна фармакологія

Метою терапії шоку є відновлення адекватного капілярного кровотоку. Однак поліпшення тканинної перфузії неможливо без підвищення артеріального тиску. Важливість підвищення артеріального тиску до нормального рівня визначається перш за все тим, що гіпотензія призводить до зниження коронарного кровотоку, подальшого зменшення серцевого викиду, підвищення ймовірності виникнення аритмії та фібриляції, а в разі інфаркту міокарда - до збільшення його зони. Тому при виявленні у хворого низького артеріального тиску (80 мм рт. Ст. І менше) і клінічних ознак шоку слід почати введення вазопресорних і інотропних засобів.

симпатоміметичні аміни                                              

Симпатоміметичні аміни знаходять широке застосування при шоці різної етіології, так як стимулюють адренергические структури судин і серця з відповідною або констрикцией, або дилатацією судин або збільшенням скорочувальної функції серця (табл. 26).
Гідротартрат норадреналіну (норадреналін) є природним хімічним медіатором постгангліонарних адренергічних нервів. Норадреналін, будучи стимулятором адренергічних а- і в-рецепторів, чинить як системне судинозвужувальну, так і виражений позитивний інотропну дію на міокард. Препарат викликає збільшення серцевого викиду і АТ. Це супроводжується підвищенням периферичного судинного опору і центрального венозного тиску. Крім того, внаслідок підйому артеріального тиску зростає перфузионное тиск в коронарних артеріях і посилюється кровопостачання ЦНС. Зазначені гемодинамічні ефекти норадреналіну визначають доцільність його застосування при шоці (див. Табл. 26).
Таблиця 26
Вплив симпатомиметических амінів на адренергічні рецептори

Примітка. (+++) - Виражене, (++) - помірне, (+) - слабке вліяніе- 0 - не впливає.
При застосуванні препарату в низьких дозах на перший план виступають ефекти в-стимуляції (позитивну інотропну дію, тахікардія, підвищення автоматизму і збудливості міокарда), а в великих дозах - ефекти a-стимуляції (вазоконстрикція, брадикардія). Тому метою використання норадреналіну та інших препаратів з вираженими судинозвужувальними властивостями є підтримка балансу між достатньою перфузією периферичних органів і рівнем постнагрузки серця.
До серцево-судинним ефектам норадреналіну відносяться:

1. стимуляція серцевих в-рецепторів,
2. стимуляція судинних а-рецепторів,
3. підвищення або зниження серцевого викиду,
4. підвищення загального периферичного опору,
5. підвищення післянавантаження,
6. підвищення церебрального і коронарного кровотоку,
7. зниження кровотоку в інших судинних областях,
8. підвищення споживання серцем кисню,
9. виникнення аритмій,
10. позитивний хронотропний ефект (стимуляція сіноаурікулярного вузла), який може маскуватися рефлекторної вагусной брадикардией внаслідок підвищення артеріального тиску.

Препарат слід вводити внутрішньовенно крапельно в фізіологічному розчині або 5% розчині глюкози, регулюючи швидкість введення і концентрацію норадреналіну так, щоб систолічний АТ не перевищувала 100-110 мм рт. ст. Препарат не можна вводити внутрішньом`язово або підшкірно через небезпеку викликати некрози в місці ін`єкції і труднощі дозування препарату. Середні ефективні дози норадреналіну становлять від 4 до 16 мкг / хв.
Застосування норадреналіну протипоказано при повній атріовентрикулярній блокаді, фторотанового, ціклопропановом, Хлороформний наркозі.
Ізопротеренол (изадрин, новодрин) - синтетичний катехоламіни. Вибірково активує p-адренорецептори міокарда і судин. Викликає тахікардію, збільшує скоротливість міокарда і серцевий викид, зменшує тиск наповнення шлуночків, загальний периферичний опір, знижує артеріальний тиск. Перфузійний тиск при уражених атеросклерозом коронарних судинах не збільшується. Ізопротеренол збільшує потребу міокарда в кисні, покращує атріовентрикулярну провідність, знижує нирковий кровообіг. Препарат застосовується при кардіогенному Шоку в разі не дуже різко вираженій гіпотонії (АТ близько 80 мм рт. Ст.), А також у хворих з важкою мітральної або аортальної регургітацією внаслідок зниження імпедансу і посилення відтоку крові. Вираженого підвищення артеріального тиску за допомогою цього засобу домогтися не можна не тільки через швидко з`являється небезпеку ектопічної активності, а й тому, що изопротеренол робить деякий судинорозширювальну дію, яка зумовлена стимуляцією Р2-рецепторів судин, причому вазодилатация спостерігається переважно в шкірі і м`язах, а не в життєво важливих органах. Ізопротеренол більшою мірою, ніж норадреналін, підвищує активність сіноаурікулярного і атріовентрикулярного водіїв ритму, а тому показаний при брадиаритмиях і атріовентрикулярних блокадах. Основні ефекти препарату наведені нижче.
До серцево-судинним ефектам изопротеренол а слід віднести: стимуляцію p-рецепторів серця і судин- значні позитивні інотропний і хронотропний ефекти (серцевий викид підвищується, але може і знижуватися при тахікардії) - зниження загального периферичного сопротівленія- зниження постнагрузкі- помірне зменшення коронарної перфузії в внаслідок зниження діастолічного тиску-підвищення споживання серцем кисню. Ізопротеренол може викликати підвищену ектопічну активність міокарда- неадекватно перерозподіляти серцевий викид внаслідок генералізованої вазоділатаціі- прискорювати атріовентрикулярну провідність.
Ізопротеренол застосовують внутрішньовенно крапельно в 5% розчині глюкози виходячи з розрахунку 0,5 - 6 мкг / хв. Практично доза изопротеренола підбирається таким же чином, як і при введенні норадреналіну, але значному підвищенню його концентрації в крові в цьому випадку перешкоджають викликані препаратом надмірне почастішання ритму серця і шлуночкова екстрасистолія, провоцируемая стимуляцією в-рецепторів провідної системи серця. Порушення ритму серцевих скорочень зазвичай розвиваються на тлі гіпо- або гіперкаліємії.
Допамін (дофамін, інтропін) є біологічним попередником норадреналіну. Володіє а- і p-адреностимулюючу дією. Вплив на а-рецептори менш виражено. Допамін підвищує серцевий викид сильніше, ніж норадреналін, але слабкіше, ніж изопротеренол. За свою здатність підвищувати артеріальний тиск допамін сильніший препарат, ніж изопротеренол, але слабший, ніж норадреналін.
Допамін володіє унікальним у порівнянні з іншими симпатоміметиками властивістю: поряд з могутнім ефектом він надає ділатірующее дію на судини нирок, серця, мозку і кишечника і викликає поліпшення кровопостачання цих життєво важливих органів.
Позитивний інотропний ефект цього препарату визначається виборчої стимуляцією адренергічних рецепторів міокарда, а вазодилатація в найважливіших судинних областях - дією на специфічні допаміновиє рецептори (а не на адренергічні). Однак великі дози допаміну - вище 10 (мкг / кг) / хв або близько 0,5 мг / хв - впливають і на а-рецептори судин і, якщо під час введення допаміну значно підвищується артеріальний тиск, це відбувається за рахунок вазоконстрикції і збільшення периферичного опору . Серцевий викид при цьому може навіть знижуватися, а позитивна дія на тонус судин нирок повністю усувається. Перед введенням допаміну потрібна корекція гіповолемії (якщо вона є), так як на її тлі гіпотензивний ефект допаміну проявляється сильніше. Центральний венозний тиск повинен бути на рівні 100-150 мм вод. ст. або тиск заклинювання в легеневої артерії - в межах 14-18 мм рт. ст.
Допамін застосовують внутрішньовенно, вводячи 50 мг препарату, розчиненого в 250 мл ізотонічного розчину хлориду натрію. Препарат вводять спочатку крапельно по 175 мкг / хв, поступово збільшуючи дозу до 300 мкг / хв.
До найбільш частих побічних реакцій допаміну відносяться екстрасистолія, тахікардія, стенокардія. Протипоказанням до його застосування є тахиаритмии, феохромоцитома.
Добутамин - парагідроксібутіловий аналог изопротеренола. Так само, як изопротеренол, він надає пряму стимулюючу дію на рецептори. Вплив добутамина на в- і а-адренорецептори виражена слабше, ніж у изопротеренола. Добутамин не змінює нирковий кровообіг (на відміну від допаміну), проте здатний викликати перерозподіл серцевого викиду на користь міокарда і скелетних м`язів на шкоду кишечнику і нирках. У дозах до 10 (мкг / кг) / хв викликає збільшення серцевого викиду, зменшення системного і легеневого судинного опору і тиску наповнення без значного впливу на частоту і правильність серцевого ритму, що є перевагою цього препарату в порівнянні з іншими симпатоміметиками (табл. 27, 28).

Таблиця 27
Схема терапевтичних втручань в залежності від даних інвазивного гемодинамічного контролю при гострої серцевої недостатності (за Блайфел`ду)

Таблиця 28
Порівняльна характеристика гемодинамічних ефектів добутамина і допаміну у хворих з гострою серцевою недостатністю

Примітка. СВ - серцевий викид, ДНЛЖ - тиск наповнення в лівому шлуночку, ПСС - периферичний судинний опір, ССC - системний судинний опір-інші позначення - ті ж, що в табл. 25.
Добутамин застосовується при необхідності термінового підвищення коронарної перфузії у хворих із злоякісними порушеннями ритму на тлі вираженої гіпотензіі- повторному набряку легенів у хворих, резистентних до дії діуретиків, коли рівень АТ недостатній для забезпечення ниркового кровотока- для полегшення проведення катетера у хворих з низьким артеріальним тиском.
Комбінації інотропних і вазодилатуючих препаратів
При шокових станах найбільш ефективна комбінація інотропних засобів і вазодилататорів. Відомі поєднання допаміну з фентоламіном, допаміну з нітропрусидом, добутаміну з нітропрусидом.
Незважаючи на те що і ті й інші препарати викликають зниження судинного опору, АТ знижується незначно завдяки істотному підвищенню ударного викиду серця. Підвищення потреби серця в кисні під дією інотропних засобів частково маскується зниженням переднавантаження лівого шлуночка і поліпшенням серцевої діяльності, що викликається нитропруссидом. Крім того, нітропрусид може нівелювати а-стимулюючий ефект великих доз допаміну.
Таким чином, підтримання АТ за допомогою інотропних засобів дозволяє використовувати вазодилататори, застосування яких в умовах низького АТ недоцільно.
Інші інотропним і судинозвужувальні засоби
При шоці використовують і інші, хоча і менш ефективні, лікарські засоби.
Адреналін (епінефрин) надає стимулюючу дію на а-рецептори судин і на бета-рецептори серця. Викликає дилатації) судин скелетних м`язів і звужує судини шкіри і нирок. У дозах 0.25-0,30 (мкг / кг) / хв адреналін збільшує силу серцевих скорочень, підвищує ЧСС (P-стимуляція міокарда) і знижує загальний периферичний опір, що є сумарним результатом вазоконстрикції (a-стимуляція судин) і вазодилатації (в- стимуляція судин) цієї дози препарату. Великі дози адреналіну призводять до переваги вазоконстрикції і підвищення загального периферичного опору. Основною причиною, що обмежує застосування адреналіну при кардіогенному шоці, є його здатність викликати вазоконстрикцію судин нирок, яка призводить до зниження ниркового кровотоку, клубочкової фільтрації та екскреції натрію.

Серцево-судинні ефекти адреналіну складаються з стимуляції бета-рецепторів серця і судинних а- і в-рецепторів, збільшення частоти і сили серцевих скорочень, підвищення серцевого викиду. У невеликих дозах адреналін знижує загальний периферичний опір-звужує судини шкіри, нирок, кишечника-розширює судини скелетних м`язів. У великих дозах адреналін діє подібно норадреналіну: він підвищує споживання серцем кисню і здатний викликати аритмію.
М е з а т о н (фенілефрин) є синтетичним адреномиметическим препаратом. Має виражену стимулюючу дію на ос
рецептори. Це викликає звуження артеріол у всіх судинних областях і як наслідок - підвищення артеріального тиску без посилення скорочувальної функції міокарда. Однак викликається мезатоном спазм дрібних периферичних судин може призвести до погіршення мікроциркуляції у внутрішніх органах, а збільшення післянавантаження - до зниження серцевого викиду, що в цілому посилить ішемію. Тому мезатон при кардіогенному шоці не показаний.
Позитивна дія стероїдних гормонів на перебіг шоку, наприклад при інфаркті міокарда, не підтверджене, тому їх включення в комплекс терапевтичних заходів необов`язково.
Глюкагон - поліпептидний гормон, що секретується а-клітинами підшлункової залози. Виявляє позитивну інотропну і хронотропное дію за рахунок активації аденілатціклазной системи через рецептори, відмінні від адренергічних.
У порівнянні з ефектом катехоламінів позитивну інотропну дію глюкагону незначно. Дози препарату, при використанні яких цей ефект може якось проявитися, зазвичай викликають серйозні побічні явища, перш за все блювоту, тому практичного застосування в лікуванні кардіогенного шоку глюкагон не знайшов. Ці побічні ефекти не проявляються на тлі наркозу, тому глюкагон можна застосовувати як помірний інотропний агент в ситуаціях з низьким серцевим викидом після або під час хірургічних операцій. Глюкагон не провокує аритмогенні ефекти серцевих глікозидів при спільному призначенні. Застосовується він в дозах від 3 до 10 мг внутрішньовенно. Позитивний ефект препарату проявляється через 3-4 хв і триває протягом 20-30 хв.
До ефектів глюкагону слід віднести: придушення моторики шлунково-кишкового тракту і підвищення ниркової екскреції неорганічних електролітов- стимуляцію вивільнення пов`язаних жирних кислот і секреції мозкового шару надниркових залоз. Крім того, він викликає стимуляцію секреції інсуліну, гликогенолиза і гликонеогенеза в печінки- надає анорексигенное дію і позитивний інотропний і хронотропний ефекти.
плазмозамінники
Оскільки у частини хворих причиною гіпотензії буває зменшення припливу крові до серця (гіповолемія), у кожного хворого, що перебуває в стані шоку, має бути якомога швидше виміряна центральний венозний тиск і при низьких його показниках (менше 100-120 мм вод. Ст. ) проведена інфузія рідини. Якщо є можливість проводити лікування шоку під контролем вимірювання тиску в легеневій артерії, то слід прагнути до підтримання діастолічного тиску на рівні 18-20 мм рт. ст.
Для усунення гіповолемії краще використовувати низькомолекулярний декстран (реополіглюкін), який не тільки збільшує об`єм циркулюючої рідини і зменшує в`язкість крові, а й надає дезагрегірующее дію на формені елементи крові, що важливо для відновлення порушеної мікроциркуляції. Низькомолекулярний декстран вводять внутрішньовенно в кількості 150-200 мл протягом хв. Якщо показники центральної гемодинаміки (центральний венозний тиск, звичайно-діастолічний тиск лівого шлуночка, тиск в легеневій артерії) підвищуються незначно і швидко знижуються до вихідного рівня, необхідно продовжувати інфузію до стабілізації цих показників.

Реополіглюкін є 10% розчином гидролизованного декстрану, приготованого на 0,9% розчині хлориду натрію. Молекулярна маса препарату знаходиться нижче рівня ниркового порогу фільтрації, що забезпечує виведення його з організму з сечею в обсязі до 60-70% протягом 6-7 ч. Високомолекулярна частина препарату продовжує циркулювати в організмі протягом декількох днів, утилізується ретикулоендотеліальною системою або піддається ферментативному гідролізу. Препарат гіпертонічен і високодісперсен, в зв`язку з чим здатний залучати в кров`яне русло додаткові обсяги рідини з інтерстиціальної тканини, що сприяє швидкому збільшенню об`єму циркулюючої крові і підвищення артеріального тиску. Реополіглюкін, володіючи високою реологічної активністю, здатний відновлювати капілярний кровообіг, дезагреговані злиплі еритроцити, посилювати діурез і виводити з організму продукти метаболізму і токсини. Реакцій на вливання препарату практично не буває.
Ізотонічний розчин хлориду натрію (фізіологічний) є одним з найбільш часто застосовуються розчинів для внутрішньовенних вливань при необхідності термінового поповнення об`єму циркулюючої крові. Введенням фізіологічного розчину можна відновити осмотичний тиск плазми, нормалізувати водно-сольовий обмін, збільшити об`єм циркулюючої рідини і водні ресурси організму в цілому. Хлорид натрію швидко виводиться з організму нирками.
Контроль за кількістю введеної в організм рідини проводиться за рівнем діурезу.
контрпульсація
Аортальна балонна контрапульсація є одним з видів допоміжного кровообігу і може бути застосована при всіх видах шоку, що не обумовленого гіповолемією. Цей метод самостійно усунути гіпотензію не може, але в комплексі лікувальних заходів сприяє стабілізації артеріального тиску. Це іноді робить можливим включати в медикаментозну терапію втручання, використання яких в інших умовах при низькому АТ недоцільно, зокрема застосовувати вазодилататори.
Одночасно слід проводити і симптоматичну терапію, спрямовану перш за все на корекцію порушень кислотно-лужного стану (введення лужних і буферних розчинів) і усунення артеріальної гіпоксемії (аж до штучної вентиляції легенів). Слід мати на увазі, що ці заходи не мають самостійного значення і при визначенні черговості втручань можуть бути відсунуті на другий план.
Вибір інотропних засобів при гострому інфаркті міокарда з низьким серцевим викидом
У хворих з низьким серцевим викидом, нормальним або тільки помірно підвищеним тиском наповнення лівого шлуночка і низьким або нормальним системним судинним опором препаратом вибору є допамін, особливо при супутній гіпотонії. В умовах підвищеного тиску наповнення і нормального судинного опору і артеріального тиску добутамин ефективно підвищує серцевий викид. При вираженій гіпотензії (систолічний артеріальний тиск менше 80 мм рт. Ст.) Можна користуватися норадреналином для підтримання АТ до тих пір, поки не буде налагоджена інтрааортальная балон контрпульсация для забезпечення адекватного перфузійного тиску міокарда (табл. 29).
У хворих на гострий інфаркт міокарда з низьким серцевим викидом на фоні відносно нормального або низького АТ, незбільшення системного судинного опору вазодилататори часто викликають гіпотензію без істотного підвищення серцевого викиду. Таким хворим краще призначати інотропним засоби, а не вазодилататори. При вираженому зниженні артеріального тиску застосування вазодилататорів сприяє підвищенню ризику розвитку гіпотензії. У таких ситуаціях початкове використання позитивних інотропних засобів, а потім додавання вазодилататорів не так уже й рідко запобігає гіпотензію і викликає значне гемодинамическое і клінічне поліпшення.

Вибір инотропного кошти при інфаркті міокарда на основі гемодинамічних змін

Застосування інших слабших інотропних агентів, зокрема серцевихглікозидів, одночасно з катехоламинами також недоцільно і тільки сприяє розвитку порушень провідності і появи аритмій внаслідок різко підвищеної в умовах кардіогенного шоку чутливості міокарда до серцевих глікозидів.