Гостра серцева і судинна недостатність - клінічна фармакологія

Гостра серцева недостатність є результат швидко наростаючою неповноцінності функції міокарда в ситуації, коли механізми, спрямовані на компенсацію порушеного кровообігу, не встигли розвинутися.
Різке зниження скорочувальної функції лівих відділів серця при нормальній насосної функції правих відділів призводить до переповнення кров`ю капілярів малого кола кровообігу і підвищення тиску в них при відносно нормальному рівні серцевого викиду. Це викликає наростання транссудации рідини з капілярів в інтерстиціальний простір і просвіт альвеол, що проявляється клінічною картиною набряку легенів.
У випадках, коли зниження скорочувальної функції серця призводить до вираженого зменшення серцевого викиду, спостерігається невідповідність об`єму крові, що надходить в артеріальну систему, метаболічних потреб тканин. При цьому закономірно виникає різка ішемія життєво важливих органів (мозок, серце, нирки), яка у важких випадках може супроводжуватися і клінічними проявами кардіогенного шоку.
Гостра серцева недостатність може бути викликана морфологічними і функціональними порушеннями серця: обширним інфарктом міокарда, декомпенсацією вад серця, гострим міокардитом, важкими порушеннями ритму скорочень (пароксизмальнатахікардія, фібриляція шлуночків, різка брадикардія, повна атріовентрикулярна блокада, зупинка серця), різкою гіпертензією, інтоксикацією, крововтратою, яскраво вираженим больовим синдромом і т. д.

Набряк легенів

Лікування набряку легенів повинно бути спрямоване на зменшення кровонаповнення малого кола кровообігу і попередження пропотівання рідкої частини крові в альвеоли. Це може бути досягнуто за допомогою засобів, що знижують приплив венозної крові до правих відділів серця, або препаратів, що збільшують відтік крові з судин легенів шляхом зменшення судинного опору серцевому викиду або підвищення скорочувальної здатності міокарда. Перший шлях (зменшення венозного повернення) забезпечує більш швидкий терапевтичний ефект. При набряку легенів використовують наркотичні анальгетики, нейролептичні засоби, діуретики, вазодилататори, гангліоблокатори та інші засоби.

Наркотичні анальгетики і нейролептики

Застосування препаратів цих груп дає при набряку легенів виражений ефект завдяки комплексу їх фармакологічних властивостей, що включають сильне седативну дію, пригнічення дихального центру, уповільнення серцевого ритму (в результаті зниження симпатичного тонусу і активації центру вагуса) і, що найбільш важливо, зменшення венозного і артеріального тонусу судин, обумовленого симпатичної импульсацией. Таким чином, хоча наркотичні засоби і не є прямими вазодилататорами при набряку легенів, вони викликають розширення артеріальних і особливо венозних судин.
Морфін - наркотичний анальгетик. Має виражену гнітючим впливом на ЦНС (аналгезуючий, снодійний, седативний ефекти- пригнічення центру дихання, кашльового рефлексу і т. Д.). Він стимулює центри блукаючого нерва і пускові зони блювотного центру. Морфін підвищує тонус гладких м`язів прямою дією або звільняючи гістамін (збільшення тонусу сфінктерів, зниження перистальтики кишечника, бронхоспазм), зменшує секрецію підшлункової залози і виділення жовчі. Препарат викликає посилення кровотоку в мозку і серці. При інфаркті міокарда морфін застосовують з обережністю, так як викликається ним вазодилатація і брадикардія здатні обмежувати скоротливу активність міокарда в умовах значного падіння серцевого викиду.
Морфін добре всмоктується з шлунково-кишкового тракту, однак при набряку легенів для отримання швидкого і вираженого ефекту його зазвичай вводять у вену. Максимальний ефект препарату розвивається протягом 5-15 хв. Препарат швидко розподіляється в тканинах. Основний шлях метаболізму - глюкуронізація і N-деметилювання при виведенні з жовчю. Препарат піддається ентерогепатичній циркуляції, тому близько 75% його виводиться з сечею. При одноразовому введенні морфіну його сліди в сечі визначаються протягом 48 год. При введенні в вену 10 мг морфіну середня початкова концентрація його в сироватці крові дорівнює 0.06 мкг / мл. Дози морфіну 50-60 мг (концентрація в крові 2 мкг / мл) призводить до пригнічення дихання, і потрібно штучна вентиляція легенів.

При набряку легенів призначають внутрішньовенно по 3-5 мг морфіну (1 мл 1% розчину містить 10 мг препарату), при необхідності введення повторюють 2 або 3 рази протягом 15 хв (при відсутності вираженого пригнічення дихання). У менш загрозливу ситуацію можливо внутрішньом`язове і підшкірне введення 8-15 мг морфіну, яке можна повторювати кожні 3-4 год.
Застосування морфіну протипоказано: при набряку легенів з крововиливом в мозок, бронхіальній астмі, Хронічному легеневому серці, вагітності.
Промедол - наркотичний анальгетик, що відноситься до групи пиперидина. У порівнянні з морфіном він надає більш слабкий ефект на дихальний, блювотний і вагусний центри. Не викликає спазму гладкої мускулатури (окрім міометрія), виявляє помірну спазмолітичну дію.
Промедол застосовують парентерально по 1-2 мл 1-2% розчину.
Фентаніл - синтетичний наркотичний анальгетик - також відноситься до групи пиперидина. Надає сильну, швидке, але короткочасне знеболювальну дію (15-30 хв після внутрішньовенного введення). Його аналгетичну активність в 100 разів вище, ніж у морфіну. Як і морфін, пригнічує дихальний і збуджує вагусний центри (брадикардія).
Препарат швидко розподіляється в тканинах і через 10 хв майже весь зв`язується з тканинними структурами. Виводиться переважно з сечею: за 4 год - близько 70% препарату. Фармакокінетика фентанілу описується трифазної кривої, причому є дуже тривала третя фаза, обумовлена циркуляцією в крові і повільної елімінацією неактивних метаболітів. При звичайних дозах фентаніл погано проникає в цереброспінальну рідину, де концентрація його становить 4 нг / мл.
При монотерапії вводять по 1-2 мл 0,005% розчину фентанілу внутрішньовенно або внутрішньом`язово, а також у поєднанні з морфіном або нейролептиками.
До опіоїдів відносяться і інші препарати, що розрізняються по силі анальгетичної ефекту і здатності викликати пристрасть. Для зняття болю використовують декстраморамід (пальфіум), пірітрамід. Налорфин відноситься до антагоністів опіоїдів і усуває всі ефекти, викликані морфіном і його похідними (пригнічення дихання, ейфорія, аналгезія та т. Д.).
До агонистам-антагоністів морфіну відноситься пентазоцин (ФОРТРАЛ). Він має слабку наркогенним дією і викликає фізичну залежність лише при тривалому прімененіі- у великих дозах він не надає блювотного дії. За анальгетичної активності пентазоціл менш ефективний, ніж морфін, він викликає сприятливі зрушення з боку серцево-судинної системи (помірне почастішання ритму серця, підвищення системного артеріального тиску і тиску в легеневій артерії), дає специфічний седативний ефект. Тому його часто використовують при знеболюванні у хворих на інфаркт міокарда.
Галоперидол - препарат групи нейролептиків (великих транквілізаторів). Має виражену седативну ефектом. Виявляє центральну а-адреноблокуючу дію, порушує процес зворотного захоплення і депонування норадреналіну. Периферичні рецептори пригнічує незначно. У препарату, прийнятого в терапевтичних дозах, гангліоблокірующіе і атропіноподібні властивості відсутні. Галоперидол потенціює дію снодійних, наркотиків і анальгетиків. Галоперидол концентрується в печінці, 15% його виводиться з жовчю. Він повільно виводиться з сечею: 40% препарату виділяється за 5 днів-інтенсивно метаболізується, перетворюючись на неактивні метаболіти: в незміненому вигляді виділяється лише близько 1% прийнятої дози.
Галоперидол застосовується внутрішньовенно (по 1-2 мл 0,5% розчину), часто в комбінації з морфіном або антигістамінними засобами.
Дроперидол - препарат групи нейролептиків. Аналогічний галоперидолу. Надає швидке, сильне, але нетривале дію, яке починається практично відразу після введення препарату, максимальний ефект досягається через 10 хв, триває протягом 30 хв і значно слабшає до кінця 3-4-ої години. Основний шлях метаболічних перетворень - N-деалкілування з утворенням неактивних метаболітов- 2/3 препарату виділяється з калом, a 2/3 - з сечею. Застосовують його по 2-4 мл 0,25% розчину внутрішньовенно разом з морфіном або в комбінації з антигістамінними препаратами. Дроперидол входить до складу таламонал (в 1 мл препарату міститься 2,5 мг дроперидола і 0,05 мг фентанілу).
Препарат протипоказаний при органічних захворюваннях ЦНС, важких ураженнях нирок. При глаукомі його застосовують з обережністю.

діуретики

Для лікування набряку легенів з метою зменшення їх кровонаповнення застосовуються потужні, швидкодіючі діуретики: фуросемід (лазикс) або етакринова кислота (урегит). При внутрішньовенному введенні фуросеміду діуретичний ефект відзначається вже через 5 хв, досягає максимуму до 30 хв і триває протягом 2 ч. Однак полегшення стану спостерігається ще до розвитку діуретичного ефекту, що пояснюють веноділатірующее дією препарату. Одноразові дози фуросеміду варіюють в широких межах - від 20 до 160 мг залежно від тяжкості стану та ефективності препарату при попередніх прийомах. В еквівалентних фуросеміду дозах використовують і нові потужні діуретики: буметанід (1-2 мг) і піретанід (6-12 мг) внутрішньовенно.

вазодилататори

Залежно від переважного місця дії вазодилататори зменшують венозний повернення до правих відділів серця (венозні вазодилататори) або знижують судинний опір (артеріальні вазодилататори). Вигідне дію на обидва патогенетичних ланки надають змішані (або збалансовані) вазодилататори.
Венозні вазодилататори (нітрогліцерин) викликають зменшення переднавантаження і зниження тиску наповнення лівого шлуночка, сприяючи, таким чином, зменшення венозного застою в легенях.
Як засіб невідкладної допомоги при набряку легенів може бути рекомендований нітрогліцерин для сублінгвального прийому в дозі 0,5-1 мг. Ефект препарату триває 10-15 хв, з такими інтервалами препарат може застосовуватися повторно. Для внутрішньовенного введення 10-20 мг нітрогліцерину розводять в 100-200 мл 5% розчину глюкози. Швидкість його введення і подальша концентрація визначаються по реакції систолічного артеріального тиску, який мав би бути нижче 110-100 мм рт. ст. Застосування нітрогліцерину дає хороший ефект при набряку легенів, викликаному гіпертензією. У разі набряку легенів зі зниженим артеріальним тиском, що може спостерігатися, наприклад, при інфаркті міокарда, використання нітрогліцерину може бути небезпечно через можливе розвитку вираженої гіпотонії. У хворих з гиперволемией артеріальний тиск у відповідь на введення нітрогліцерину змінюється незначно.
Артеріальні вазодилататори (діазоксид, молсидомін) розширюють артеріальні судини і зменшують постнавантаження, що в умовах серцевої недостатності з високим кінцево-діастолічним тиском лівого шлуночка викликає збільшення ударного обсягу і підвищення серцевого викиду. Великого поширення при лікуванні набряку легень має змішаний вазодилататор - нітропрусид натрію, який викликає як зниження після навантаження і підвищення серцевого викиду, так і зниження переднавантаження і зменшення легеневого капілярного тиску (табл. 25).
Нитропруссид вводять внутрішньовенно крапельно в початковій дозі 20мкг / хв. Дозу збільшують на 5 мкг / хв кожні 5 хв до полегшення стану хворого при постійному контролі артеріального тиску, який мав би бути менше 100 мм рт. ст.
Застосування вазодилататорів показано при станах з низьким серцевим викидом в поєднанні зі значно підвищеним судинним сопротівленіем- гемодинамічно значимій мітральної або аортальної недостатності-станах з низьким серцевим викидом в поєднанні

Відео: Гостра серцева недоcтаточность

Вплив вазодилататорів на гемодинамічні показники у хворих із серцевою недостатністю

Примітка. АСС - артеріолярное судинний тонус- СВ - серцевий виброс- ДНЛЖ - тиск наповнення лівого шлуночка.
з дефектом міжшлуночкової перегородки, придбаним внаслідок гострого інфаркту міокарда- вираженому застої в легенях, що не піддається лікуванню діуретиками.
Обмежуючим фактором в застосуванні вазодилататорів при гострої серцевої недостатності є розвиток надмірної гіпотонії, яка може посилити ішемію міокарда за допомогою зниження коронарної перфузії і в результаті стимуляції рефлекторної тахікардії. Тому використання вазодилататорів вимагає постійного контролю за показниками гемодинаміки, щоб потенційно небезпечні ефекти не "переважили" сприятливі. Слід мати на увазі, що гіпотонія, що розвинулася як побічний ефект застосування вазодилататорів, є показанням до призначення позитивних інотропних засобів.
Клінічні ефекти вазодилататорів залежать від вихідного гемодинамічного стану хворого. Так, у хворого з низьким або навіть нормальним тиском наповнення нітрогліцерин може викликати падіння ударного об`єму з розвитком гіпотонії і рефлекторної тахікардії. У хворих з високим тиском наповнення ударний обсяг, АТ і ЧСС змінюються незначно. Точно так же у хворих зі зниженою або нормальною переднавантаження препарати, які знижують загальний периферичний опір, можуть викликати значну гіпотензію і рефлекторну тахікардію, так як можливості для підвищення ударного обсягу обмежені.
На противагу цьому у хворих з ділатірованного серцем рідко веде до суттєвої гіпотензія при застосуванні артеріолярное вазодилататорів. Таким чином, краще уникати призначення вазодилататорів хворим, у яких не підвищений тиск наповнення.
Слід підкреслити, що за кількістю побічних явищ, що викликаються вазодилататорами, нітропрусид стоїть на першому місці (див. Нижче).
Можливі побічні ефекти при парентеральному введенні вазодилататорів хворим з гострою серцевою недостатністю

Гангліоблокатори, як правило, застосовують у випадках, коли набряк легенів викликаний підвищенням артеріального тиску. Позитивна дія ганглиоблокаторов пов`язано з їх впливом як на артеріальну, - так і на венозну частину судинного русла: викликається ними дилатації вен призводить до депонування крові і зменшення венозного припливу до серця. З цією метою використовують гангліоблокатор арфонад, який завдяки швидкому і короткочасного дії дозволяє управляти рівнем артеріального тиску. Препарат вводиться капельно (по 250 мг на 150-200 мл розчинника), швидкість його введення змінюється в залежності від реакції артеріального тиску. Основними і дуже важливими недоліками арфонада, що перешкоджають його широкому поширенню в практиці, є швидкий розвиток тахіфілаксії, труднощі контролю за лікуванням при високих концентраціях, необхідність вводити значні кількості рідини. Серед інших ганглиоблокаторов використовують також пентамин (0,5-1 мл 5% розчину, розведеного в 20- 40 мл ізотонічного розчину хлориду натрію або глюкози) або бензогексоній (0,5-1 мл 2% розчину, розведеного в 20-40 мл ізотонічного розчину хлориду натрію або глюкози). Внутрішньовенне вливання препаратів здійснюють обов`язково під контролем АТ, не допускаючи зниження його більш ніж на V3 від вихідного рівня.

а -Адреноблокатори

З метою зниження артеріального тиску при набряку легенів можна використовувати засоби, що володіють а-адреноблокуючою активністю, наприклад аміназин.
Аміназин при внутрішньовенному або внутрішньом`язовому введенні на 90% зв`язується з білками плазми крові. Його Т1 / 2 дорівнює 3 ч. Препарат активно метаболізується з утворенням близько 150 метаболітів, з яких лише 20 ідентифіковані. Основний шлях його біотрансформації - це утворення сульфоксидів, деметилювання і фенольное гидроксилирование. Одним з активних метаболітів є 7-гідроксіхлорпромазін. Різні метаболіти виявляються в крові через 6 міс. після закінчення прийому препарату. Як сам аміназин, так і його численні метаболіти включаються в биотрансформацию самого аміназину і інших ліків. Аміназин виділяється з сечею і фекаліями. Фармакокінетика аміназину описується по трехкамерной моделі, уявний об`єм розподілу 8 л / кг. Призначати аміназин кардіологічним хворим слід з великою обережністю, так як він може викликати некеровану гіпотензію. Застосовують його внутрішньовенно і внутрішньом`язово в дозі 50-200 мг.
Левомепромазин (тизерцин) близький до аміназину, хоча на відміну від останнього здатний підсилювати дію наркотичних, барбітуратової, анальгезирующих лікарських засобів. Левомепромазин викликає гіпотермію, володіє адренолитическими і холинолитическими властивостями. Його іноді застосовують при тих же показаннях, що і аміназин, в дозі 1-2 мл внутрішньовенно або внутрішньом`язово.

серцеві глікозиди

У ряді випадків з метою підвищення здатності міокарда, а також для лікування порушень ритму серцевих скорочень при набряку легенів вдаються до внутрішньовенного введення серцевих глікозидів.
Строфантин в кількості 0,5-0,75 мл 0,05% розчину вводять в вену повільно (не менше ніж за 5 хв). Крапельна інфузія препарату проводиться протягом-10-15 хв. Для цього 1 мл строфантину розчиняють в 20 мл ізотонічного розчину хлориду натрію. При необхідності повторні введення строфантину в дозі 0,2-0,25 мл 0,05% розчину проводять з інтервалом 1-4 ч. Загальна доза препарату, введена протягом 4 год, не повинна перевищувати 0,5-0,625 мг (1 1,25 мл 0,05% розчину).
Ефект строфантину з`являється через 2-10 хв, максимальний ефект - через 30 хв - 1 год. Препарат не має кумулятивну властивість. Однак якщо хворий раніше отримував інші серцеві глікозиди, введення строфантину слід відкласти на термін, що дорівнює періоду виведення попереднього препарату. Необхідно пам`ятати, що виражена гіпоксія підвищує токсичність серцевих глікозидів. Останнім часом ставиться під сумнів патогенетична обґрунтованість застосування серцевих глікозидів при гострому альвеолярному набряку легень.

бронхолитические кошти

Для боротьби з бронхоспазмом і поліпшення альвеолярної вентиляції вдаються до внутрішньовенного введення еуфіліну. Крім бронходілятуючого еуфілін надає пряму стимулюючу дію на міокард і викликає зменшення тиску наповнення шлуночків, що є наслідком не тільки позитивного інотропного ефекту, а й помірною вазодилатації. Еуфілін розширює артерії і вени прямою дією на гладку мускулатуру судин і тому при швидкому введенні здатний викликати виражену гіпотензію. Еуфілін дає діуретичний ефект за рахунок пригнічення канальцевої реабсорбції натрію і збільшення ниркового кровотоку і клубочкової фільтрації. Еуфілін може викликати порушення ритму за рахунок вивільнення ендогенних катехоламінів. Препарат застосовується і в складних для диференціальної діагностики випадках набряку легенів і нападах бронхіальної астми.
Внутрішньовенне введення еуфіліну повинно проводитися повільно (особливо при шоці, вираженому мітральному або аортальному стенозі), так як при швидкому його введенні теофілін може випадати в осад у судинній системі і викликати її емболізацію.
Теофілін метаболізується в основному в печінці. Менше 10% його виділяється нирками в незміненому вигляді. Період напіввиведення його у дорослих коливається від 3 до 9 год. Достатня бронходилатация досягається при концентрації теофіліну в крові, що дорівнює 10-20 мкг / мл. Для швидкого досягнення терапевтичної концентрації препарат вводиться в навантажувальної дозі, що дорівнює 6 мг / кг маси тіла протягом 30 хв. Подальше введення розраховується залежно від кліренсу препарату і його бажаної концентрації в плазмі (швидкість інфузії дорівнює добутку кліренсу препарату і концентрації в плазмі). Для досягнення концентрації теофіліну 10 мкг / мл середня швидкість введення становить 0,9 (мг / кг) / год. Захворювання печінки і набряк легенів можуть знижувати кліренс препарату, тому при набряку легенів швидкість введення необхідно знизити на 1 3, а при вираженій печінковій патології - в 2 рази.
Еуфілін застосовується внутрішньовенно зазвичай по 250-500 мг (10-20 мл 2,4% розчину еуфіліну розчиняють в 10-20 мл 20-40% розчину глюкози і вводять повільно протягом 4-5 хв або 10-20 мл препарату розводять у 50 мл 5% розчину глюкози і вводять крапельно протягом 2-4 год). З метою отримання позитивного інотропного ефекту дози еуфіліну збільшують до 480-720 мг при повільному введенні.

Кардіостімулірующее дію еуфіліну триває протягом 20-30 хв після одноразової внутрішньовенної ін`єкції.