Лікування набряку легенів - клінічна фармакологія

Послідовність лікувальних заходів і вибір препаратів при різних гемодинамічних варіантах набряку легенів

Після постановки діагнозу набряку легенів хворому необхідно надати сидяче або напівсидяче положення (навіть при інфаркті міокарда) зі спущеними ногами, так як вже це нескладне захід, зменшуючи венозний повернення до сердцу2 здатне поліпшити стан хворого.
У переважній більшості випадків лікування повинно починатися з внутрішньовенного введення морфіну або інших наркотичних анальгетиків і нейролептиків, які дають швидкий седативний ефект, знімають збудження і зменшують задишку, знижують артеріальний і венозний тонус.
Подальший вибір препаратів визначається рівнем артеріального тиску (схема 15). При підвищеному артеріальному тиску стан хворого, як правило, швидко поліпшується після його нормалізації. З цією метою використовують гангліоблокатори і а-адреноблокатори.
Лікування набряку легенів, що розвинувся на фоні нормального артеріального тиску при достатньому ударному обсязі серця, має бути спрямоване на зменшення венозного припливу крові до правого шлуночка. У цьому випадку основою терапії є застосування потужних швидкодіючих діуретиків.
схема 15
Вибір препаратів для лікування набряку легенів в залежності від рівня артеріального тиску

Діуретики зменшують підвищений тиск наповнення і розвантажують мале коло кровообігу. Однак вони не впливають на величину серцевого викиду і не покращують стан гипоперфузии. Більш того, вони можуть погіршити ці показники. Аналогічний гемодинамический ефект дають венозні вазодилататори (нітрогліцерин), позитивна дія яких, так само як і діуретиків, реалізується тільки за умови підвищеного тиску наповнення.
Як заходи, що зменшує переднавантаження на серце, застосовується накладення джгутів на кінцівки. Замість джгутів можуть бути використані манжети від сфігмоманометрів, в яких збільшують тиск до рівня, що перевищує рівень діастолічного АТ на 10 мм рт. ст. Такий рівень компресії не перешкоджає артеріального кровотоку, але обмежує венозний повернення. Одночасно можуть бути здавлені тільки три кінцівки з почергової зміною джгутів (або манжет) кожні 15-20 хв. Кровопускання як міра, яка зменшує переднавантаження, здійснюється тільки у вкрай важких випадках. При цьому швидке вилучення 300-500 мл крові проводиться через катетер великого діаметра, введений в праве передсердя. При зниженні серцевого викиду на тлі задовільного рівня АТ рекомендується застосування змішаних вазодилататорів, наприклад нітропрусиду натрію, який викликає зменшення венозного повернення крові, знижує судинний опір, підвищує ударний об`єм серця і знімає симптоми гипоперфузии.
Питання про застосування швидкодіючих серцевихглікозидів не наважується однозначно і залежить від етіології набряку легенів. При набряку легенів викликаному інфарктом міокарда використання серцевих глікозидів та інших позитивних інотропних агентів небажано, так як ці препарати в більшій мірі впливають на функціональний стан непошкодженого правого шлуночка і можуть завдяки цьому навіть сприяти збільшенню кровонаповнення малого кола кровообігу. Позитивний ефект серцевих глікозидів відзначається при набряку легенів і суправентрикулярної тахікардії на тлі мітрального стенозу, а також у випадках, коли укорочений діастолічний період наповнення шлуночка викликає підвищення тиску в лівому передсерді. Викликається глікозидами уповільнення ритму серцевих скорочень (в результаті відновлення синусового ритму або подовження ефективного рефрактерного періоду атріовентрикулярної провідної системи серця) дає позитивний гемодинамічний ефект.

Відео: Набряки причини і лікування

Застосовувати чи ні серцеві глікозиди у хворих, які вже отримують препарати дигіталісу, залежить від вирішення питання, спровокований набряк легенів гликозидной інтоксикацією або ситуація вимагає додаткового введення препарату. Такі симптоми, як нудота, блювота, пароксизмальна миготлива аритмія з атріовентрикулярною блокадою, вузлова непароксізмальная тахікардія, часта шлуночкова екстрасистолія, шлуночкова тахікардія та гіпокаліємія, свідчать на користь інтоксикації глікозидами. Якщо цих ознак немає, то раптова поява супервентрікулярной тахікардії з високою частотою шлуночкових скорочень навіть у хворого, який отримує препарати дигіталісу, вимагає введення повної дози швидкодіючих серцевихглікозидів для уповільнення ритму серцевих скорочень.
Для зменшення спінювання багатою білком рідини, що проникла в альвеоли і трахеобронхиальное дерево рекомендується інгаліруемого кисень пропускати через зволожувач з піногасниками (етиловий спирт, антифомсилан). Однак в концентраціях, достатніх для протівовспенівающіх ефекту (50%), етиловий спирт надає різко виражену подразнюючу дію і погано переноситься хворими. Подразнюючу дію похідних силікону менш виражено, проте вони менш ефективні. При рясному освіту піни вона повинна бути механічно видалена з верхніх дихальних шляхів і трахеї за допомогою відсмоктування.
У хворих з набряком легенів, як правило, спостерігається бронхоспазм тій чи іншій мірі вираженості. Для поліпшення альвеолярної вентиляції в комплекс терапевтичних заходів доцільно включити і внутрішньовенне введення еуфіліну.
Поєднання набряку легенів з низьким артеріальним тиском спостерігається при важкому шоці і має вкрай несприятливий прогноз. Більшість згаданих вище методів лікування при гіпотензії неефективні. Терапія в цих випадках повинна перш за все включати застосування активних позитивних інотропних і вазопресорних засобів (ізопротеренол, допамін, норадреналін).