Антагоністи кальцію - клінічна фармакологія
Антиангінальний ефект цих препаратів пов`язаний як з прямою дією їх на міокард і коронарні судини, так і з впливом на периферичнугемодинаміку. Антагоністи кальцію блокують надходження іонів кальцію в клітину, зменшуючи таким чином її здатність розвивати механічне напруга, а отже, і знижуючи скоротність міокарда.
Дія цих коштів на стінку коронарних судин веде до їх розширення (антисептичну ефект) і збільшення коронарного кровотоку, а вплив на периферичні артерії - до системної артеріальної дилатації, зниження периферичного опору і систолічного артеріального тиску. Завдяки цьому досягається збільшення постачання міокарда киснем при зниженні потреби в ньому (схема 7). Антагоністи кальцію мають також антиаритмічними властивостями. У нашій країні з препаратів цієї групи застосовуються ніфедипін і верапаміл, кожен з яких має певні особливості.
Ніфедипін (коринфар, фенігідін, адалат) - активний системний артеріолярное дилататор, що володіє лише незначним негативним ефектом і практично не має антиаритмічних властивостей. В результаті розширення периферичних артерій відбувається зниження артеріального тиску, яке викликає незначне рефлекторне почастішання серцевих скорочень. Крім того, він блокує агрегацію тромбоцитів. Препарат застосовується для профілактики нападів стенокардії напруги, а також, через його здатності усувати спазм, при варіантної (вазоспастической) стенокардії спокою.
Ніфедипін досить повно абсорбується з шлунково-кишкового тракту (його біодоступність становить 82%). Препарат швидко метаболізується при проходженні через печінку. Період напіввиведення становить 3,5 год. Початок дії ніфедипіну при прийомі всередину настає через 1 год. Через 2 години після прийому досягається максимальна концентрація препарату в крові. Гемодинамический ефект триває від 4 до 6 год. Розжовування препарату прискорює початок його дії. Ефект при защічних всмоктуванні настає через 5-10 хв, досягаючи максимуму через 15-45 хв. Антиангінальний ефект при цьому дещо поступається дії нітрогліцерину, Препарат виводиться в основному нирками. Всередину призначають по 10-30 мг 4 рази на день, защічних - 10 мг з урахуванням індивідуальної переносимості. Лікування можна проводити тривало. Толерантність до препарату не розвивається.
Верапаміл (изоптин, финоптин) крім вазодилатирующего має виражену негативну інотропну дію. ЧСС і АТ під впливом препарату незначно знижуються. Істотно придушуються провідність по атріовентрикулярному з`єднанню і автоматизм синусового вузла, що дозволяє застосовувати препарат і для лікування суправентрикулярних порушень ритму. Верапаміл є препаратом вибору для лікування стенокардії вазоспастического генезу. Має високу ефективність і при лікуванні стенокардії напруги, а також при поєднанні стенокардії з суправентрикулярними порушеннями ритму і серцевих скорочень.
Незважаючи на хорошу абсорбцію зі шлунково-кишкового тракту при прийомі всередину біодоступність препарату низька і становить 10-22%. Це пояснюється високим ступенем зв`язування препарату з білками плазми (90%). Верапаміл швидко метаболізується в печінці, розпадаючись на кілька активних метаболітів. Накопичення в організмі основного препарату і його метаболітів пояснює посилення ефективності при курсовому прийомі верапамілу. Період напіввиведення його становить близько 5 ч. При прийомі всередину дія верапамілу починається через 1 год, досягає максимуму через 2 год і триває до 6 год. При внутрішньовенному введенні болюсному дію препарату починається через 3-5 хв. Однак уже через 10-20 хв воно закінчується, що відображає високий рівень метаболізму лікарського речовини при першому проходженні через печінку. Метаболіти верапамілу виводяться нирками та шлунково-кишковим трактом. Всередину препарат призначають в дозі 80-120 мг 3-4 рази на день, максимально - до 720 мг / сут. Внутрішньовенно його вводять по 5-10 мг болюсом для лікування аритмій. Толерантності до верапамилу не виникає.
Дилтіазем - новий антагоніст кальцію, що володіє сприятливим ефектом при лікуванні стенокардії. За даними літератури, побічні ефекти рідкісні, спостерігаються тільки у 2-4% хворих.
Дилтіазем - це бензотіазепіна, який є новим типом антагоністів кальцію. Препарат пригнічує надходження кальцію в клітини гладкої мускулатури, блокуючи повільні кальцієві канали. Це викликає дилатацію артеріол, особливо коронарних колатеральних судин. Внаслідок дилатації коронарних колатеральних судин збільшується коронарний кровообіг. Відзначається також деяке збільшення ниркового кровообігу. Дилтіазем зменшує агрегацію тромбоцитів, що слід враховувати при його застосуванні.
Приймається перорально дилтиазем всмоктується майже повністю. Через особливості метаболізму можливість його біологічного використання дорівнює приблизно 50%. Близько 80% дилтіазему знаходиться в плазмі у зв`язаному вигляді, але тільки 40% пов`язано з альбуміном. Тому дигоксин, гідрохлортіазид, пропранолол, саліцилова кислота або варфарин не мають ніякого впливу на концентрацію вільного дилтиазема. Дилтіазем майже повністю метаболізується, і тільки 0,1-4% виділяється в незміненому вигляді. Гемодинамический відповідь добре корелює з концентрацією дилтиазема в плазмі.
Препарат застосовується при стенокардії, стенокардії Принцметала, артеріальної гіпертонії.
При стенокардії прийому однієї дози дилтіазему (90 мг) досить, для того щоб збільшити толерантність хворого до навантаження. За даними клінічних досліджень, при прийомі нітрогліцерину сублінгвально спостерігається такий же ефект, однак ефект дилтіазему проявляється повільніше.
Лікування індивідуально підібраною дозою (100-240 мг / добу) протягом декількох тижнів зменшує можливість появи болів при навантаженні і знижує потребу в нітрогліцерині більш ефективно, ніж плацебо. Добре відомо, що плацебо усуває близько 30% симптомів стенокардії. За даними клінічних тестів, дилтіазем зменшує потребу серцевого м`яза в кисні і відсуває початок ішемічних болів.
При стенокардії Принцметала більшість хворих відчувають значне поліпшення після двотижневого лікування дилтіаземом. Сприятливий ефект, отриманий після короткочасного лікування, зберігається і при тривалому прийомі препарату.
Вплив дилтіазему на периферичний кровообіг залежить, зокрема, від тонусу кровоносних судин. Як правило, ліки не впливає на нормальний кров`яний тиск, але, якщо він підвищений, знижує його в більшості випадків, до того ж як систолічний, так і діастолічний. Спільне застосування тіазиднихдіуретиків потенціює гіпотензивний ефект.
Дозування препарату індивідуальна - в межах 30-60 мг 3-4 рази на день. Звичайна доза дилтіазему 120 мг 3 рази на день.
Препарат не можна застосовувати при кардіогенному шоці, декомпенсованої серцевої недостатності, синдромі слабкості синусового вузла, порушення провідності, брадикардії. Не рекомендується приймати дилтиазем під час вагітності та годування.
Побічні ефекти відмічаються лише у 2-4% хворих. Найбільш типовими є головні болі, запаморочення, втома, почервоніння шкіри, незначні набряки нижніх кінцівок. Описано також шлунково-кишкові симптоми, брадикардія.
Протипоказання до призначення антагоністів кальцію. Вважається, що коринфар годі було призначати при початковій гіпотонії, синдромі слабкості синусового вузла, вагітності. Верапаміл протипоказаний при порушеннях атріовентрикулярної провідності, синдромі слабкості синусового вузла, вираженої серцевої недостатності і при різних гіпотензивних станах.
Взаємодія антагоністів кальцію з іншими препаратами. При спільному застосуванні хінідин підсилює антиаритмічну дію верапамілу, а в поєднанні з препаратами дигіталісу - негативний хронотропний ефект і токсичність серцевих глікозидів.
Необхідно ретельно стежити за застосуванням цієї групи препаратів.
Контроль за лікуванням. Про дію верапамілу судять за рівнем артеріального тиску і частоти серцевих скорочень. При збільшенні дози необхідно стежити за зміною інтервалу PQ на ЕКГ. При лікуванні ніфедипіном контролюють суб`єктивну переносимість можливого почастішання ЧСС, артеріального тиску і стану периферичного кровообігу. При появі набряків гомілок необхідно зменшити дозу ніфедипіну або призначити діуретики. Часто набряки проходять без зміни терапії при обмеженні фізичної активності хворого.
Одночасне застосування антагоністів кальцію з іншими засобами.
P-блокатори можуть підсилювати брадикардію та порушення атріовентрикулярної провідності, протівогіпертензіонние кошти і діуретики - посилювати гіпотензивний ефект, галотан - гнітючий вплив дилтіазему на діяльність серця.
Випадки передозування антагоністів кальцію поки не відомі. Лікування повинно бути симптоматичним. При передозуванні інших антагоністів кальцію терапія проводиться за допомогою внутрішньовенної інфузії хлориду кальцію.
Побічна дія антагоністів кальцію. Спільними для антагоністів кальцію побічними діями є гіперемія шкірного покриву обличчя і шиї, гіпотонія, розлади шлунково-кишкового тракту (запори). При прийомі корінфара можлива тахікардія і набряки гомілок, не пов`язані з серцевою недостатністю. Верапаміл може викликати брадикардію, атріовентрикулярну блокаду і в рідкісних випадках при застосуванні великих доз - атриовентрикулярную дисоціацію. Гіпотонія як побічний ефект може розвиватися в основному при внутрішньовенному введенні препаратів.
