Предсердно-шлуночкова частина провідної системи серця - клінічна анатомія серця

Відео: Як влаштовані клітини серця

Освіти передсердно-шлуночкової частини - передсердно-шлуночковий вузол, передсердно-шлуночковий пучок, fasciculus atrioventricularis, його стовбур, truncus, його розподілу - ліва і права ніжки, crus sinistrum et dextrum, - макроскопічно виявляються на всіх препаратах. Вони зізнаються і описуються усіма дослідниками.

Предсердно -шлуночковий вузол

Він має булавоподібні [Чукбар А. В., 1982], овальну [Titus J., 1973], веретенообразную [Hromada J., 1967], дисковидную [Проданов А., Бояджиев К., 1976] і трикутну [Братанів В. С ., 1970] форми. У дітей частіше зустрічається булавоподібна форма вузла, у старих - трикутна. Розташований вузол на правому фиброзном трикутнику під ендокардит правого передсердя на відстані 1-8 мм від перегородочной стулки тристулкового клапана, 10- 22 мм від нижнього краю овальної ямки і 4-11 мм від заслінки венечного синуса (рис. 64).

Мал. 64. Предсердно -шлуночковий пучок і його права ніжка. Препарат В. С. Братанова.

1 - передсердно-шлуночковий вузол-2 - передсердно-шлуночковий пучок- 3 - перегородкова стулка правого передсердно-шлуночкового клапана- 4 - міжшлуночкової перегородка- 5 - права ніжка предсердно-желудочкового пучка.
Хірургічними орієнтирами розташування передсердно-шлуночкового вузла служить трикутник Коха (W. Koch), що конструюється в такий спосіб: передневерхнюю стінка утворюється сухожиллям Тодаро, т. Е. Фіброзним пучком, що відокремлюється, від заднього кута правого фіброзного трикутника і йде під ендокардит до заслінки нижньої порожнистої вени , нижня стінка - місце прикріплення до фіброзного кільця перегородочной стулки тристулкового клапана, задньоверхніхстінку - гирло венечного синуса серця.
А. Ф. Синьов (1981) пропонує визначати проекцію передсердно-шлуночкового вузла на ендокард підстави правого передсердя за допомогою трикутника, утвореного при уявному поєднанні один з одним нижньої точки отвори венечного синуса з точкою середини підстави перегородочной стулки тристулкового клапана, а цієї точки до точки проекції фіброзного кільця правого передсердно-шлуночкового отвору на рівні передньої коміссури і далі з нижньою точкою в отворі венечного синуса серця. На думку автора, пропонований їм трикутник точніше визначає локалізацію передсердно-шлуночкового вузла, так як він менше трикутника Коха. Трикутник Синьова може служити орієнтиром у визначенні положення передсердно-шлуночкового вузла навіть при аномалії Ебштейна.
Однак пропоноване А. Ф. синяви побудова трикутника проекції передсердно-шлуночкового вузла досить складне. Тому ми рекомендуємо обмежитися відрізком, проведеним від нижньої півкола гирла венечного синуса серця до переднього кінця підстави перегородочной стулки. З цієї лінії розташовується передсердно-шлуночковий вузол і формується від нього однойменний пучок, причому вузол розташований на рівні середньої третини ширини перегородочной стулки, пучок - передній третини ширини стулки (див. Рис. 64). Розташування передсердно-шлуночкового вузла частіше (в 69,1% випадків) поверхневе - на глибині до 1,5 мм, рідше (в 30,9%) більш глибоке - до 1,6-4,5 мм. У дітей звичайне розташування вузла поверхневе, у старих людей глибоке.

Кордоном між передсердно-шлуночкових вузлом і пучком прийнято вважати найбільш звужену частину вузла, проникаючу через правий фіброзний трикутник в місці з`єднання його з перетинчастої частиною міжшлуночкової перегородки. Розміри передсердно-шлуночкового вузла описуються авторами дуже суперечливо. Так, за даними В. С. Братанова (1970), вузол в довжину мав 1-22 мм, ширину 1-6 мм, товщину 0,3-2 мм-J. Titus (1973) повідомляє, що довжина передсердно-шлуночкового вузла в середньому становить 7,5 мм, ширина 3,7 мм, товщина 1 мм-А. Проданов, К. Бояджиев (1976) вказують лише довжину - 6-7,5 мм, a J. Нгоmada довжину в 6-8 мм, ширину в 1-3 мм. За даними А. В. Чукбара (1982), у дорослих вона складає в довжину 6-11 мм (М = 8,5 ± 2,5), у висоту 4-7 мм (М = 5 ± 0,1), в товщину - 0,5-1,5 мм. Найбільший з спостерігалися вузлів мав розміри 11X6X1 мм, найменший - 6X4x0,5 мм.
У дітей у віці до 6 років, за даними В. С. Братанова (1970), передсердно-шлуночковий вузол має довжину в 1 мм, ширину в 1 мм і товщину в 0,3 мм. З віком розміри вузла збільшуються і найбільшої довжини досягають до 18-40 років. У людей старше 50 років вузол зменшується, набуває трикутну форму, в ньому відзначаються явища жировій інфільтрації.
Від передсердно-шлуночкового вузла відходили пучки: 1) задній - до гирла венечного сінуса- 2) верхній - до гирла нижньої порожнистої Вени-3) передсердно-шлуночковий - до шлуночків.
Задній пучок. Виявлено лише в 5% спостережень. Пучок починається від задньої частини вузла, досягає гирла венечного синуса і за його заслінкою проникає в міокард. Ширина пучка становить 2-4 мм, товщина - 0,5-0,7 мм.
При гістотопографіческом дослідженні задній пучок включає до свого складу міоцити, подібні проводять міоцитах передсердно-шлуночкового пучка. У літературі цей пучок називають пучком Джеймса. Він нібито пов`язує передсердя з передсердно-шлуночкових вузлом і по ньому може відбуватися передчасна активація шлуночків при синдромі Вольфа - Паркінсона- Уайта [Сівков І. П., 1978].
Верхній пучок. Виявлено на 10% препаратів. Пучок відходить від верхньої частини вузла і поширюється вгору на глибині 0,5-1 мм до нижнього краю овальної ямки, огинає її спереду назад і досягає міокарда в області гирла нижньої порожнистої вени. Ширина пучка 1-2 мм, товщина 0,5-1 мм. Пучок при гістотопографіческом дослідженні виявляє будова, ідентичне з будовою вузла і передсердно-шлуночкового пучка. Можна припускати, що верхній пучок є фрагментом середнього межузлового шляху.
Предсердно -шлуночковий пучок. Відпрепарованих в 100% випадків. Починається від передньої частини вузла, прободает фіброзну тканину в місці злиття правого фіброзного трикутника, правого фіброзного кільця і перетинчастої частини міжшлуночкової перегородки. Проникнувши через фіброзну тканину, передсердно-шлуночковий пучок виявляється розташованим під задненижней краєм перетинчастої частини міжшлуночкової перегородки. Пучок у людей до 40 років завжди оточений сполучнотканинною оболонкою, представляється компактним тяжем сірувато-блідого кольору. У літніх пучок внаслідок збільшення в ньому жирової тканини набуває жовтуватий відтінок.
F. М. Hecht (1980) провів кількісне дослідження змін передсердно-шлуночкового пучка при старінні. Виявилося, що кількість проводить м`язової тканини в пучку з віком зменшується з 57,09% на 2-м десятилітті життя до 43,85% на восьмому, а вміст сполучної тканини збільшується відповідно з 11,1% до 16,1%. F. М. Hecht вважає, що «критичним змістом провідної тканини в пучку», необхідним для здійснення провідної функції, є не менше 40% наявності цієї тканини.
Довжина передсердно-шлуночкового пучка у дорослих коливається, за даними А. В. Чукбара (1982), в межах 9-20 мм (М = 14 + 0,4 мм), корелюючи з формою серця. На вузьких серцях довжина пучка визначалася в 11 ± 0,6 мм, на широких в 19 ± 0,7 мм, ширина пучка 2-3 мм, товщина 1,5-2 мм.
J. L. Titus (1973) повідомляє подібні відомості про розміри передсердно-шлуночкового пучка: довжина від 6,5 до 20 мм, діаметр 1,5-2 мм. За В. С. Братанова (1970), довжина пучка 2-15 мм, ширина 2,6-3 мм, товщина 1,1-1,5 мм. А. Проданов, К. Бояджиев (1976) вказують менші параметри пучка - довжина в 6,7 мм, діаметр в 1-2 мм. У новонароджених довжина передсердно-шлуночкового пучка не перевищує 5 мм, до 13 років досягає 5-11 мм і до 17 років - 15 мм.

Мал. 65. Поділ передсердно-шлуночкового пучка на ліву і праву ніжки. Гістотопограмма. Забарвлення по Маллорі. Препарат О. С. Бикова.

1 - стінка предсердія- 2 - передсердно-шлуночковий пучок- 3 - права ніжка предсердно-шлуночкового пучка-4 - ліва ніжка того ж пучка.
Відповідно до топографоанатомічному становищем передсердно-шлуночкового пучка в ньому виділяють 2 частини: коротку - інтрафіброзную - в товщі правого фіброзного трикутника і перегородковий - в міжшлуночкової перегородки. Відповідно до досліджень В. С. Братанова (1970), положення 2-ї частини передсердно-шлуночкового пучка може бути різним. Найбільш часто (в 64,5 випадку) ця частина передсердно-шлуночкового пучка розташована над гребенем м`язової частини міжшлуночкової перегородки, де пучок і поділяється на ліву і праву ніжки. Іноді пучок знаходиться збоку від гребеня м`язової частини перегородки: у 15,8% справа і в 12,5% зліва. Рідше перегородкова частина пучка не досягає м`язової частини перегородки, а лежить зліва від перетинчастої частини (в 5,3% спостережень) або праворуч (в 1,3%) від неї. З боку лівого шлуночка передсердно-шлуночковий пучок лежить під ендокардит на глибині 1-2 мм, з боку правого шлуночка - на глибині від 1-4,5 мм. Предсердно -шлуночковий пучок завжди перетинається підставою перегородочной стулки тристулкового клапана, утворюючи кут в 20-70 °, відкритий до гирла венечного синуса.
Таким чином, передсердно-шлуночковий пучок розташовується досить близько до правого і лівого предсердно-шлуночкових клапанів, клапану аорти, до перетинчастої частини міжшлуночкової перегородки і знаходиться під ризиком пошкодження при операціях на будь-якому з перерахованих утворень. При маніпуляції в лівому передсерді небезпечна зона знаходиться вище заднемедиальной коміссури мітрального клапана, у правому передсерді небезпечна зона розташовується між верхівкою трикутника Коха і переднесагіттальной коміссуру, по відношенню до клапана аорти небезпечна зона лежить безпосередньо нижче заднеправой коміссури (з`єднання задньої і передньої правої заслінок). На найбільшу небезпеку наражається передсердно-шлуночковий пучок при операціях з приводу дефектів міжшлуночкової перегородки.

Мал. 66. Різні розгалуження лівої ніжки передсердно-шлуночкового пучка.
а - магістральний ветвленіе- ніжка розділяється на 2 гілки;

Розподіл передсердно-шлуночкового пучка на ліву і праву ніжки відбувається під перетинчастої частиною перегородки на рівні правого синуса аорти. Біфуркація передсердно-шлуночкового пучка зазвичай «сидить верхи» на гребені м`язової частини міжшлуночкової перегородки (рис. 65).
Ліва ніжка предсердно-желудочкового пучка з`являється з-під задненижней краю перетинчастої частини міжшлуночкової перегородки на рівні між правим і заднім аортальними синусами, поширюється вниз під ендокардит лівої поверхні перегородки. У середній і нижній третинах висоти перегородки ліва ніжка зазвичай добре визначається через ендокардит. За характером розгалуження ліва ніжка може бути відповідно до досліджень В. С. Братанова (1970) представлена 2 крайніми формами будови: в 18,5% випадків - магістральної, характерною для сердець з вираженим трабекулярную рельєфом внутрішньої поверхні стінок лівого желудочка- в 25, 89% - розсипний, зустрічається в серцях зі згладженим трабекулярную рельєфом (рис. 66). При магістральної формі будови ліва ніжка має вигляд стовбура, який починається від передсердно-шлуночкового пучка підставою шириною 1-8 мм на відстані 4-8 мм від передсердно-шлуночкового вузла і має виражені периферичні розгалуження на 2-4 гілок. Розгалуження лівої ніжки відповідають розташуванню трабекул і досягають передніх і задніх сосочкових м`язів і верхівки серця.

Мал. 66. Різні розгалуження лівої ніжки передсердно-шлуночкового пучка.
б - розсипне ветвленіе- ніжка розділяється на 4 гілки.

При розсипний формі ліва ніжка має широку основу (4-13 мм) і починається роз`єднаними волокнами не тільки від пучка на всій його довжині, але і від вузла. Її периферичні розгалуження не виражені і закінчуються на рівні верхньої і середньої третини міжшлуночкової перегородки. Проміжні форми між розглянутими крайніми зустрічаються в 55,7% спостережень і мають змішані риси будови: або ліва ніжка утворює підставу по розсипний формі і виражені периферичні розгалуження по магістральній (в 35,6%), або підстава ніжки з`єднується в стовбур по магістральній формі, але периферичні її розгалуження виражені по розсипний формі (в 20,1%).
В цілому ширина підстави лівої ніжки коливається від 1,5 до 13 мм, а довжина ствола її - від 1 до 2,7 см. При цьому довжина ствола лівої ніжки до її розгалуження має пряму кореляцію з довжиною серця.
У лівій ніжці, як показав А. В. Чукбар (1982), можна виділити 2 частини: стволовую і розгалужену. Стовбур ніжки розділяється на 2-4 гілки (2 гілки спостерігалися в 35,1%, 3 - в 59,7%, 4-в 5,2%). При поділі лівої ніжки на 2 гілки передня гілка прямує до передньої сосочковой м`язі і передній стінці лівого шлуночка, задня - до задньої сосочковой м`язі і задній стінці шлуночка (рис. 67, а). При 3 гілках ніжки середня гілка йде вниз до верхівки серця (рис. 67,6).

Мал. 67. Відмінності в будові лівої ніжки передсердно-шлуночкового пучка. Препарати А. В. Чукбара. а - розподіл на 2 гілки (стрілки): б - на 3 гілки (стрілки) - в - на 4 гілки (стрілки).

Відео: Фізіологія. Фільм 10: Автомати серця

Мал. 67. Відмінності в будові лівої ніжки передсердно-шлуночкового пучка. Препарати А. В. Чукбара.

Якщо ліва ніжка ділиться на 4 гілки, то 2 середні гілки йдуть до верхівки серця, а передня і задня поширюються відповідно до передньої і задньої сосочковим м`язам і стінок шлуночка, іноді до передньої стінки підходять передня і права середні гілки (рис. 67, в) .
Основні гілки лівої ніжки (2-4) через 5-12 мм поділяються на більш дрібні пучки, які входять в трабекули і утворюють між собою зв`язку. Передня гілка зазвичай в 59,7% розгалужується проксимальніше, ніж задня, більш тонка і вузька. Мабуть, зазначена анатомічна особливість передньої гілки пояснює більш часте її ураження. При 2 гілках ніжки розгалуження передньої гілки частіше (в 66,6% випадків) займає 1 / 3-1 / 4 площі перегородки, а задній 2 / 3-3 / 4, рідше (33,4%) по половині. При 3 гілках ніжки розгалуження передньої гілки поширювалися на 1 / 3-1 / 5 частини перегородки, задньої на 1 / 3-2 / 5, середньої на 1 / 3-2 / 5.
Права ніжка є безпосереднім продовженням передсердно-шлуночкового пучка. У 97,4% препаратів праву ніжку вдається простежити дощенту передній сосочковой м`язи (рис. 68). У 2,6% вона втрачається на середині міжшлуночкової перегородки.

Мал. 68. Права ніжка предсердно-желудочкового пучка і її гілки. Препарат А. В. Чукбара.
1 - передсердно-шлуночковий вузол-2 - передсердно-шлуночковий пучок- 3 - стовбур правої ніжки-4 - передня гілка правої ніжки-5 - бічна ветвь- 6 - задні гілки.
Стовбур правої ніжки має діаметр 1-2 мм (1 мм - в 71,4% випадків, 2 мм - в 24,6%), а довжину від 3,4 до 6 см, виявляючи прямий зв`язок з довжиною серця. За А. В. Чукбару, на коротких серцях права ніжка довжиною 37 ± 0 мм, а на довгих - 54 ± 3 мм.
Топографічно в правій ніжці А. В. Чукбар виділяє 3 частини: верхню - від біфуркації дощенту перегородкових сосочкових м`язів, середню - від заснування перегородкових сосочкових м`язів дощенту перегородкова-крайової трабекули, нижню - розташовану в перегородкова-крайової трабекуле і в підставі передньої сосочковой м`язи. У верхній частині (що відповідає верхній третині довжини) ніжка розташовується або поверхнево (в 20,8% спостережень), або в міокарді перегородки (на глибині 1 мм - в 32,5% препаратів, 2-3 мм -в 33,8% , 4 мм - у 12,9%).
Верхня частина ніжки знаходиться нижче наджелудочкового гребеня на відстані 3-7 мм, причому на довгих серцях яку було більшим, ніж на коротких. Середня частина правої ніжки залягала зазвичай інтраміокардіально на глибині 1-4 мм (в 94,8% препаратів). Нижня частина ніжки лежала частіше поверхнево (в 85,7%) або на глибині 1-2 мм (в 15%).
Від правої ніжки відходять проксимальні і дистальні гілки (див. Рис. 68). Проксимальні гілки в кількості 1-2 були виявлені тільки в 5,2% препаратів. Вони відгалужуються від правої ніжки на рівні підстави перегородкових сосочкових м`язів і поширюються спереду назад в міокарді перегородки на відстані 5-8 мм, гублячись у міокарді. Подібні гілки з подібною топографією були виявлені С. Baissus і співавт. (1976). Автори вважають, що це пучки, які описав в 1947 р J. Mahaim. Вони з`єднують гілка передсердно-шлуночкового пучка з міокардом міжшлуночкової перегородки і відповідальні за передчасну активацію частини шлуночків при синдромі Вольфа - Паркінсона - Уайта.
Дистальні гілки формуються в нижньому відділі. До них відносяться: 1) передні гілки (1-2), що йдуть по міжшлуночкової перегородки вперед до передньої стінки шлуночка (виявлено в 10,4% випадків) - 2) латеральна гілка, яка поширюється до правого краю серця (виявлено в 2,6% ) - 3) задня гілка - до трабекулу задньої стінки шлуночка (виявлено в 8%).
Таким чином, ПСС представляється складним комплексом специфічних серцевих проводять міоцитів, що утворюють вузловий і провідникової компоненти. Його різні частини з`являлися в філогенезі в зв`язку з ускладненням конструкції серця в різні терміни і тому відрізняються неоднаковим постійністю будови і топографії. Предсердно-шлуночкова частина системи, як давніша, відрізняється високою постійністю будови і топографії. Її складові частини виявляються анатомічно на всіх препаратах. Синусно-передсердна частина ПСС філогенетично є більш молодим освітою, виявляє високий ступінь індивідуальної анатомічної мінливості. Процеси концентрації проводять міоцитів, що зумовлюють формування пучків провідної системи серця, мабуть, протікають в ембріогенезі з неоднаковою інтенсивністю. Наслідком цього є виникнення крайніх форм будови синусно-передсердної частини. При високому ступені концентрації проводять міоцитів має місце утворення великих, добре визначаються анатомічно самостійних пучків. При низького ступеня концентрації проводять міоцитів утворюється трохи пучків, як правило, вони тонкі, множественние- деякі пучки анатомічно не виявляються. У цих випадках вони залишаються в значній мірі розсіяними серед м`язових волокон робочого міокарда.
Особливості топографії елементів провідної системи обумовлюють можливість появи деяких ускладнень після хірургічної корекції передсердно-шлуночкових клапанів і заміни їх штучними, а також при операціях з приводу дефектів міжшлуночкової перегородки. Поверхневе розташування по відношенню до порожнини серця передсердно-шлуночкового вузла і пучка, його ніжок і близькість їх до фіброзних кілець передсердно-шлуночкових отворів, до правого і заднього аортальним синусам, розташування по краях дефекту міжшлуночкової перегородки [Братанів В. С., 1970 Умовист М. Н., 1973- Синьов А. Ф., 1981] створюють небезпеку захоплення пучків провідної системи в шви при фіксації штучних клапанів або при ушивання дефектів перегородки.
Предсердно -шлуночковий вузол проектується праворуч над підставою перегородочной стулки тристулкового клапана в нормі на 3-10 мм, при ревматичних ураженнях клапана на 1-5 мм від підстави клапана. Він розташовується в перегородці на глибині до 4 мм.
Для визначення положення передсердно-шлуночкового пучка і підстави його лівої ніжки при операціях слід керуватися положенням задненижней краю перетинчастої частини міжшлуночкової перегородки. Пучок розташований зліва на глибині в середньому на 2 мм, праворуч близько 1 мм. У коротких серцях передсердно-шлуночковий пучок лежить на відстані 1-5 мм по відношенню до фіброзних підстав правого і заднього аортального синусів, в довгих - на відстані 3-7 мм від правого і 5-9 мм від заднього. Лінія прикріплення септальних стулки тристулкового клапана перетинає передсердно-шлуночковий пучок і тут пучок лежить дуже поверхнево (менше 1 мм).