Вибір вдихається газової суміші, її зволоження і обігрівання - штучна вентиляція легенів в інтенсивній терапії

У практиці інтенсивної терапії ШВЛ застосовується у хворих з гострою дихальною недостатністю, у яких значно збільшений альвеолярно-артеріальний градієнт по кисню. Тому при використанні в гострому періоді порушень дихання ШВЛ повітрям (FiQ2 = = 0,2093) неминуче розвивається артеріальна гіпоксемія. Отже, вдихувана газова суміш повинна бути збагачена киснем.
Природно, найбільш високе РаO2 буде створюватися при ШВЛ 100% киснем (Fio == l, 0), але відомо, що високі концентрації кисню призводять до пригнічення активності сурфактанту, утворення ателектазів, зниження розтяжності легких і збільшення шунтування крові справа наліво [Haberer J. В. et al., 1973, і ін.]. Хоча в ряді робіт вказується, що ця небезпека перебільшена, особливо в умовах ШВЛ [Wolff М. A., Sabiston D. С., 1973- Patton С. М. et al., 1974, і ін.], Тривале використання при ШВЛ FiO2 вище 0,65-0,7 слід визнати небажаним. При збереженні гіпоксемії доцільніше використовувати ПДКВ, знижуючи по можливості концентрацію кисню у вдихається суміші.
Починати ШВЛ потрібно завжди з FiG2 не менше 0,5, щоб швидко усунути гіпоксемію, що розвинулася в зв`язку з гострою дихальною недостатністю і посилилася в момент інтубації трахеї. Після визначення потрібних параметрів вентиляції слід відрегулювати потік кисню. Оптимальними є такі параметри ШВЛ, які дозволяють підтримувати РаO2 не нижче 110 мм рт. ст. при мінімальному вмісті кисню у вдихається газової суміші. Практично слід прагнути до проведення тривалої ШВЛ 30-35% повітряно-кисневою сумішшю (FiO2 = 0,3-0,35). Однак на практиці це далеко не завжди можливо.
У хворих з набряком легенів, масивної пневмонією, «шоковим легким», тяжкою серцевою недостатністю, навіть високий рівень ПДКВ не здатний забезпечити достатню оксигенацію артеріальної крові без застосування великих величин Fi02. При альвеолярно-артеріальний градієнт вище 400-450 мм рт. ст., особливо в гострому періоді, в перші години ШВЛ доводиться використовувати для штучного дихання 100% кисень. Без цього усунути гіпоксію не представляється можливим. У міру поліпшення стану хворого ми рекомендуємо постійно знижувати Fi02 під строгим контролем РаO2, але якщо легкі вентилювали чистим киснем більше 10-12 год, то бажано ще не менше доби проводити ШВЛ при Fi02 не нижче 0,5.
У більшості сучасних респіраторів є дозиметр (ротаметр), що дозволяє регулювати потік кисню, домішують до вдихуваному повітрю.
Приблизний розрахунок концентрації кисню може бути проведений по таблиці, що додається до респіраторів групи РВ. Без неї можна скористатися наступними обчисленнями. Для отримання відповідного Fi0, що подається обсяг кисню (Vi02) повинен бути:

де ViO2 - потік кисню, що подається через ротаметр, л / хв-Vi - МОД, що подається респіратором, л / хв.
Для проведення ШВЛ 100% киснем (FiO2 = 1,0) на ротаметр встановлюють потік дещо більший, ніж МОД, щоб мішок-ресивер під час видиху, коли відбувається засмоктування кисню в респіратор, повністю не спадався.
Розрахувати справжнє Fi0j можна за формулою:

Ут обчислюється за формулою, наведеною в розділі I.
Якщо збагачення вдихуваного повітря киснем - завдання в загальному проста, то набагато складніше йде справа з согреванием і зволоженням газової суміші. При нормальному самостійному диханні повітря, що має температуру 20 ° С і відносну вологість 40% (7 мг води на 1 л), надходить в трахею і бронхи, де температура 37 ° С і відносна вологість 100% (44 мг води на 1 л). Зігрівання і зволоження повітря у здорової людини відбуваються в носових ходах, слизова оболонка яких забезпечує надходження в нижні відділи дихальних шляхів близько 600 г води. При видиху близько 20% парів конденсується в носоглотці і косу, тому втрата води з диханням при нормальній температурі тіла становить близько 500 г в добу.
В умовах ШВЛ хворий втрачає близько 600 г води на добу [Milhaud A. et al., 1962], причому ця вода випаровується зі слизової оболонки бронхів і трахеї, що сприяє їх висиханню і порушення функції миготливого епітелію (див. Главу II). Крім того, за даними В. М. Юревича і Ю. С. Гальперіна (1968), втрати тепла при МОД 10 л / хв і температурі вдихуваного повітря 20 ° С складають близько 15 ккал / год, т. Е. За добу хворий втрачає близько 360 ккал. При підвищенні температури тіла втрати води і тепла зростають. Хоча К. Rashad і співавт. (1967) показали, що повноцінні зволоження і зігрівання вдихуваного повітря запобігають зниження розтяжності легких при ШВЛ, а за даними С. С. Саттарова (1978), вони є головними заходами профілактики трахеобронхітів, кондиціонування вдихається газової суміші в практиці інтенсивної терапії не завжди приділяється достатня увага.
Необхідно пам`ятати, що вбудовані в респіратор зволожувачі не у всіх випадках забезпечують достатній ступінь обігріву та постачання водяними парами вдихуваного повітря. Протягом останніх 20 років для цієї
мети запропоновано багато пристосувань: ультразвукові та електричні аерозольні розпилювачі, волого-і теплообмінники типу «штучний ніс» і ін. З тих чи інших причин вони виявилися малоефективними. В даний час перевага віддається паровим випарників з регульованою температурою. Зокрема, ми рекомендуємо використовувати вітчизняний обігрівач і зволожувач УДС-1П конструкції ВНІІМП, встановлюваний в лінії вдиху.
Зволоження має забезпечувати надходження в дихальні шляхи не менше 650-700 мл води на добу у вигляді пари або частинок діаметром не більше 0,8-1 мкм. Особливо гостро стоїть питання у хворих з дефіцитом води в організмі. Саме у них найчастіше відзначається висихання секрету бронхіальних залоз і порушення прохідності дихальних шляхів. Таким хворим необхідно вводити в легені 750,0-800 мл води на добу. Поряд з цим газова суміш, яка надходить в трахею, повинна мати температуру 28-32 ° С. Більший нагрів небажаний, так як при цьому в дихальні шляхи надходить дуже багато водяної пари і крапельки вологи, що конденсується викликають обтурацію дрібних бронхів. Взагалі саме по собі зволоження вдихуваного повітря може представляти певні небезпеки: додаткове інфікування, надмірне надходження води в організм, охолодження слизової оболонки трахеї в результаті підвищеного випаровування води з її поверхні, інактивацію сурфактанту за рахунок закупорки бронхіол краплями води і т. Д. Остання небезпека особливо реальна при тривалому застосуванні крапельного введення різних розчинів в трахею, яким іноді компенсують недостатню продуктивність зволожувача, вбудованого в апарат.
Поряд із збагаченням киснем, зволоженням і обігріванням вдихається газової суміші велике значення має очищення її від пилових частинок і бактерій. Навіть при ретельній стерилізації внутрішнього контуру респіратора через кілька годин роботи апарату відбувається його забруднення [Stamm W. Е., 1978, і ін.]. Для знезараження і очищення вдихуваного повітря рекомендується використовувати бактеріальні фільтри, поставлені або на лінії вдиху повітря в респіратор [Саттаров С. С., 1978], або безпосередньо перед интубационной трубкою або трахеостомической канюлей [Stange К., Bygdeman S., 1980]. В останньому випадку фільтр служить додатковим зволожувачем типу «штучний ніс».
При написанні цього розділу в наші наміри найменше входило встановлення яких би то ні було канонів. Ми закликаємо лікарів творчо використовувати наведені рекомендації при виборі параметрів ШВЛ. Вважаємо за доцільне знову підкреслити, що досягнення адаптації хворого до респіратора будь-яким шляхом може принести хворому не користь, а шкоду. Дуже часто єдина ознака якогось неблагополуччя - «несинхронність» хворого, збереження або поява у нього самостійного дихання в процесі ШВЛ. Пригнічуючи свідомість і дихання хворого, ми позбавляємо його можливості сигналізувати про неправильно обраних параметрах роботи респіратора або про погіршення стану. Слід ще раз нагадати, що так звана норма не завжди благо для хворого. Нормальні фізіологічні константи отримані у здорових людей, але навіть у них вони часто коливаються в досить широких межах. З цих позицій навіть такий важливий параметр, як РаС02, не слід розглядати як абсолютний показник продуктивності недостатності або надмірності вентиляції. Не слід також вважати, що Ра02 вище 140-150 мм рт. ст. свідчить про надмірну оксигенації артеріальної крові, в зв`язку з чим його треба знижувати, так як «це ненормально і тому непотрібно».
Таблиця 5. Рекомендації щодо вибору параметрів ШВЛ при деяких патологічних синдромах

Нам нерідко доводилося бачити хворих, стан яких починало поліпшуватися тільки при досягненні РаO2 рівня вище 250-270 мм рт. ст. Всі заходи повинні проводитися за показаннями в певний час і застосовуватися під достатнім контролем.
У табл. 5 підсумовані рекомендації по вибору деяких параметрів ШВЛ, наведені в цьому розділі. Однак користуватися ними можна тільки з урахуванням зроблених вище зауважень.
У цьому розділі не розглянутий питання про вибір оптимальної форми кривої потоку (зростаючої, постійної або знижується в фазі вдиху) і доцільності инспираторной паузи (плато на кривій тиску). Це зроблено з двох міркувань. По-перше, вплив названих параметрів на газообмін і гемодинаміку вельми діскутабельнимі, по-друге, більшість респіраторів, використовуваних у вітчизняній клінічній практиці, мають фіксовані форми кривих потоку і тиску. У зв`язку з цим ми визнали можливим не зупинятися на проблемах, які не мають явного практичного значення.