Вибір дихального обсягу і частоти дихання - штучна вентиляція легенів в інтенсивній терапії
У межах обраного МОД дихальний обсяг і частота дихання є взаємозалежними величинами. Тиск в кінці вдиху визначається в першу чергу дихальним об`ємом, отже, теоретично він повинен бути якомога менше. З іншого боку, цей обсяг повинен бути достатнім для забезпечення альвеолярної вентиляції, т. Е. Більше фізіологічного мертвого простору. На думку Н. Pontoppidan і співавт. (1965), великі дихальні обсяги (понад 600 см3) забезпечують кращий розподіл повітря в легенях, тоді як В. М. Юревич і А. С. Перельмутр (1973) вказують, що вони можуть бути причиною погіршення центральної гемодинаміки.
Ті ж міркування лежать в основі рекомендацій при виборі частоти дихання. Н. П. Афінський (1972) і
Мал. 42. Вплив частоти дихання при стабільному МОД на деякі показники газів крові та гемодинаміки. Пояснення в тексті.
На осі абсцис - частота дихання в хвилину.
Н. Pontoppidan (1968) вважають, що для поліпшення рівномірності вентиляції легень ШВЛ слід проводити з частотою 8-12 циклів в хвилину, проте метод брадіпноіческого дихання викликає заперечення, L. Nordstrom (1972), К. Rifat і співавт. (1972) вказують, що він не покращує розподілу повітря в легенях. На думку Ж. А. Светишевой (1976), при рестриктивних процесах в легенях проводити ШВЛ слід з частотою 28-30 за хвилину малими дихальними об`ємами (500 см3), а при обструктивних - з частотою 12-13 за хвилину збільшеними дихальними об`ємами (900 -1000 см). При паралічі дихальних м`язів Л. М. Попова (1983) рекомендує використовувати частоту 10 в хвилину і дихальний обсяг 14-15 см3 / кг (т. Е. МОД 140-150 см3 / кг).
Спеціально проведені дослідження [Кассіль В. Л.,
показали, що при стабільному МОД уражень дихання до 10 в хвилину призводить до зниження РаO2 і РасO2 (рис. 42, а, б) і зменшення опору дихальних шляхів (R) (рис. 42, в). Почастішання дихання до 40 в хвилину супроводжується підвищенням РасO2, артеріального і легеневого артеріального тиску (рис. 42, г, д), УОС (рис. 42, е). Найбільша величина РаO2 створюється при частоті 20 в хвилину. Встановлено, що зміни гемодинаміки залежать не від зменшення пікового тиску в дихальних шляхах при більш частому диханні і зниженні дихального обсягу, а від збільшення РасO2 (аналогічний гемодинамічний ефект отриманий при підвищенні РасO2 шляхом введення додаткового апаратного мертвого простору при стабільних параметрах ШВЛ). Зростання РасO2 пояснюється збільшенням відносини VD / VT при зниженні дихального обсягу. Роль мертвого простору при зміні дихального обсягу і частоти дихання показана також А. С. Сметневиц і В. М. Юревич (1984). Вони встановили, що зменшення дихального об`єму в 2 рази вимагає підвищення частоти в 21/2 рази, т. Е. Збільшення МОД.
Таким чином, оптимальною частотою дихання слід вважати 20 в хвилину. Однак в процесі ШВЛ може виникнути необхідність у зниженні РаС02 у хворих зі стійкою гиперкапнией, зокрема при травмі грудної клітини та бронхіальній астмі. З іншого боку, при нестійкому артеріальному тиску і низькому серцевому викиді важливо домогтися поліпшення гемодинаміки.
Ми рекомендуємо у хворих з неураженими патологічним процесом легкими і вільної прохідністю дихальних шляхів використовувати дихальний обсяг 550-700 см3 (9-11 см3 / кг) при частоті дихання 18-22 в хвилину.
При порушеннях бронхіальної прохідності і збільшенні співвідношення VD / VT (астматичний статус, хронічний бронхіт, Неусунення гіперсекреція бронхіальних залоз і т. Д.) Доцільно збільшувати дихальний обсяг до 800-900 см3 (12-15 см3 / кг) і знижувати частоту дихання до 14 -16 в хвилину. Ці хворі добре переносять навіть дуже великі величини пікового тиску в трахеї (45-55 см вод. Ст.), Що пояснюється збільшенням постійної часу при підвищеному опорі дихальних шляхів (див. Главу І).
При зниженні артеріального тиску і серцевого викиду, низькому обсязі циркулюючої крові, а також у хворих з переважанням рестриктивних процесів в легенях показано зменшення дихального об`єму до 350-450 см3 (6-7,5 см3 / кг маси) з почастішанням дихання до 28-32 циклів в хвилину. При порушеною гемодинаміці і вільної прохідності дихальних шляхів тиск в трахеї, що перевищує 35-40 см вод. ст., може викликати важкі розлади серцевої діяльності і падіння артеріального тиску.
У міру поліпшення стану хворого і звикання його до ШВЛ необхідно, як зазначено в розділі «Вибір хвилинного обсягу дихання», поступово зменшувати МОД. Робити це доцільно в першу чергу за рахунок зменшення частоти дихання, а потім зменшуючи дихальний обсяг.
