Діарея - інфекційні захворювання у дітей
Діарея являє собою одну з найбільш частих проблем, з якою доводиться стикатися педіатрам. Вона визначає збільшення частоти, водянистості і обсягу випорожнень. Встановлено, що в середньому кожна дитина, яка досягла трирічного віку, переніс від одного до трьох важких нападів діареї. У більшості випадків гостра діарея усувається протягом 72 год за допомогою регулювання водного режиму та дієти, але відповідно до світової статистики в 1-4% випадків вона закінчується летально.
Діарея може бути обумовлена інфікуванням кишечника патогенними мікроорганізмами (золотистий стафілокок, ентероінвазівнимі кишкова паличка, шигели, ієрсинії, найпростіші) або дією мікробних токсинів (вібріон холери, ентеротоксічная кишкова паличка, дизентерійна шигелла типу 1, сальмонели, клостридії). Іноді її викликають прикріплюються до поверхні слизової оболонки кишечника мікроорганізми (кишкова паличка, лямблії).
Віруси є головною причиною розвитку діареї у дітей в зимові місяці. Так, ротавіруси в цей період викликають до 50% всіх випадків гострої діареї у дітей. З інших вірусів, здатних бути причиною діареї, відзначають мікроорганізми, подібні парвовіруса (Норволк, Гаваї, Монтгомері), а також віруси Коксакі, луна і аденовіруси. Більше 2 / 3всех дітей, які страждають на діарею, викликаної ротавирусами, одночасно хворіють або недавно перенесли респіраторну інфекцію, що супроводжувався нежиттю, кашлем, почервонінням зіва або середній отит. При цьому частіше хворіють діти у віці до 2 років. Характер харчування не грає великої ролі в поширенні і розвитку інфекції.
Диференціальний діагноз. Діагностика діареї схематично наведена на рис. 9-1. Загальні інфекції, в які не включаються захворювання шлунково-кишкового тракту (пневмонія, середній отит), можуть супроводжуватися діареєю. Нерідко вона супроводжує різним анатомічним дефектів, ендокринопатії, пухлин, порушень харчування і процесів всмоктування в кишечнику, спадкових захворювань (табл. 9-15- см. Рис. 9-1).
Анамнез і фізикальне обстеження. При обстеженні хворих перш за все необхідно уточнити основні параметри діареї: частоту, обсяг і консистенцію випорожнень.
Таблиця 9-15. https://login.aliexpress.com/
Порушення харчування Анатомічні дефекти
Порушення положення органів шлунково-кишкового тракту Подвоєння кишечника Хвороба Гіршпрунга Каловий завал
Скорочення товстого кишечника Мальабсорбція
дефіцит дісахарідази
Мальабсорбція моносахаридів, глюкози і галактози Кістозний фіброз
Вроджена непереносимість фруктози Недостатність функції підшлункової залози Абеталипопротеинемия Ендокринопатії Тиреотоксикоз Хвороба Аддісона Адреногенітальний синдром Гіпопаратиреоїдизм Новоутворення Нейробластома Гангліоневрома Феохромоцитома Карціноід Захворювання різної етіології Сімейна дісавтономія Хвороби імунодефіциту Ентеропатія з підвищеною втратою білків Гранулематознийколіт Виразковий коліт Ентеропатіческіе акродерматит Дефіцит ніацину Синдром мальабсорбції метіоніну Хвороба Хартнупа
Основні клінічні ознаки діареї інфекційного походження представлені в табл. 9-16. Вказівки в анамнезі на недавня подорож можуть допомогти в діагностиці лямбліозу або зараження Ентеротоксігенние кишковою паличкою. Найважливіше діагностичне значення можуть мати відомості про появу крові і слизу в випорожненнях, болі в животі, тенезми, гарячковому стані, зменшенні маси тіла або про вживання в їжу забруднених продуктів або води. Особливу увагу необхідно звертати на ступінь дегідратації дитини і стан його свідомості (див. Розділ 5.24). Присутність або, навпаки, відсутність таких ознак, як артралгії, артрит, шкірні висипання і брадикардія, також можуть служити орієнтирами при встановленні етіології захворювання. Всі ці відомості разом з даними про кількість прийнятої та виділеної рідини допомагають у вирішенні питання про показання до госпіталізації.
Мал. 9-1. Алгоритм діагностичних досліджень при діареї.
Таблиця 9-16. Типові клінічні прояви інфекційної діареї
ентеро | ентеро | ентеро | шигели | сальмонели | ротавіруси | |||
холера | діарея | дизентерія | ||||||
Місце дії | тонкий | Тонка кишка | Товста кишка | ? Тонка кишка | Тонка кишка | Товста кишка | Тонкий і товстий кишечник | Тонка кишка |
Механізм дії | токсин | токсин | інвазія | ? | ? | інвазія | + | ? |
вік | Будь-який | Будь-який? | Будь-який? | До 1 року | Старше 2 років | Будь-який | Будь-який | До 7 років |
Діарея до звернення до лікаря | + + | ? | ? | 0 | + + | + + | + | + |
сезон | епідемія | ? | ? | Окремі | Окремі | Окремі | Будь-який | зима |
початок | гостре | гостре | гостре | пості- | гостре | поступового | поступового | гостре |
блювота | + (Пізня) | + + | 0 | + | + + | + | + | + + |
судоми | + + | + + | + ? | ? | 0 | + + | + | ? |
тенезми | 0 | 0 | ? | ? | 0 | + + | + | |
Температура тіла 39 ° С | 0 | 0 | + + | 0 | + + | + | 0 | 0 |
конвульсії | 0 | 0 | 0 | 0 | + + | 0 | 0 | 0 |
Тонус анального сфінктера | В нормі | ? | ? | В нормі | розслаблений | розслаблений | В нормі | В нормі |
Екскременти | рясні | рясні | мізерні | помірні | рясні | мізерні | помірні | рясні |
Консист | водяниста | водяниста | слиз | водяниста | водяниста | в`язка | слиз | водяниста |
запах | немає | ? | ? | звичайний | немає | немає | смердючий | немає |
пластівці слизу | + + | + + | + | 0 | + + | 0 | 0 | 0 |
гній | 0 | 0 | + + | + | 0 | + + | + | 0 |
колір | безбарвні | безбарвні | ? | зелений | безбарвні | Кровяніс | зеленувато | безбарвні |
лейкоцити | 0 | 0 | + + | + | + | + + | + + | 0 |
Зсув формули крові | ? | ? | ? | + | + + | + + | 0 | 0 |
Тривалість без лікування | 3-6 днів | 5-10 днів | ? | 7-14 днів | 2-3 дня | 7-14 днів | 3-7 днів | 5-7 днів |
Умовні позначення: О - ознака відсутня, + непостійний, ++ виражений,? відомості недостатньо перевірені.
Лабораторні методи дослідження. При розгорнутому дослідженні крові у хворих на діарею можна виявити збільшення, зменшення або незмінена число лейкоцитів, але у 50% хворих число паличкоядерних форм збільшується до 10-40%.
Визначають обсяг, колір і консистенцію випорожнень і присутність в них крові, слизу і лейкоцитів. Останні виявляють при додаванні до невеликої кількості випорожнень (мазок) 1-2 крапель метиленового синього. Зазвичай вони не визначаються при діареї, пов`язаної з ентеритом, але видно при сальмонельозі, колибациллеза, шигельоз, гранулематозному і виразковому коліті, амебної дизентерії, стафілококової і псевдомембранозном ентероколіті. Бактеріологічне дослідження калу необхідно проводити у всіх хворих, у яких знайдені лейкоцити в калі, у всіх госпіталізованих дітей при персистуючої діареї і у осіб, які контактували з хворими дизентерійним колітом. Дослідження калу на яйця глистів та інших паразитів повинно проводитися за індивідуальними показаннями, коли анамнестичні або клінічні дані можуть свідчити про можливість подібної інвазії. Діагноз лямбліозу можна встановити за допомогою дослідження калу, але може знадобитися вміст дванадцятипалої кишки, що отримується при зондуванні її, або біопсії. Иммунофлюоресцентная мікроскопія випорожнень має значення при підтвердженні діагнозу ротавірусної інфекції.
У деяких випадках важливу інформацію отримують при визначенні pH, рівня глюкози та хлоридів в калі. Низький рівень глюкози і показники pH менше 5,5 дозволяють припускати неінфекційну природу діареї. Правда, низькі показники pH можуть зустрічатися у дітей з дефіцитом лактази, розвинувся після тривалої інфекційної діареї. Значні кількості хлорину з калом виводяться при холері. Виведення більше 90 ммоль / л хлоридів після оптимальної корекції водного та електролітного рівноваги вказує на вроджену хлордіарею.
Посіви сечі допомагають в діагностиці шигеллеза, так як при ньому нерідкі бактериемия і виділення збудника з сечею. Зустрічаються також випадки ізольованого шигеллеза сечових шляхів, що супроводжуються неспецифічної діареєю. Посіви крові можуть мати діагностичне значення у деяких хворих на сальмонельоз та шигельоз.