Кір - інфекційні захворювання у дітей
Відео: Жити Здорово! кір
ВЕРЕСНЯ ІНФЕКЦІЇ ТА ІНФЕКЦІЇ ВВАЖАЮТЬСЯ вірусної ЕТІОЛОГІЇ
Кір - гостре інфекційне захворювання, для якого характерні 3 періоди: 1) інкубаційний тривалістю 10-12 днів, іноді супроводжується окремими сімптомамі- 2) продромальний, під час якого з`являється енантема (плями Коплика) на слизовій оболонці щік і глотки, підвищується температура тіла, розвиваються кон`юнктивіт, риніт і наростає болісний кашель- 3) завершальний, що супроводжується пятністопапулезнимн висипаннями на обличчі, шиї, тулубі, руках і ногах і високою температурою тіла.
Етіологія. Збудник кору РНК-вірус відноситься до сімейства Раramyxoviridae, роду Morbillivirus. Відомий лише один антигенний тип вірусу, за структурою подібний зі збудником інфекційного паротиту і-парагрипу. Під час продромального періоду і в перші дні після появи висипу його виявляють у виділеннях з носоглотки, крові і сечі. При кімнатній температурі він зберігає активність принаймні в. Протягом 34 год.
Вірус вдається вирощувати на тканинних культурах ниркового епітелію людського ембріона або макаки резусу. Цитологічні зміни ,, звичайно спостерігаються через 5-10 днів культивування, полягають у появі багатоядерних гігантських клітин з внутрішньоядерними включеннями. На час появи висипу в крові хворих циркулюють специфічні: антитіла.
Інфекційність. Кір поширюється повітряно-крапельним шляхом »Вірус локалізується в дихальних шляхах хворого. Максимальна небезпека зараження існує під час продромального періоду (катаральна стадія). Чутливі особи найчастіше заражаються до того, як. буває встановлений діагноз у першого хворого. Інфікована людина стає небезпечним для оточуючих на 9-10-й день після контакту (початок продромального періоду), в деяких випадках - на 7-й день. У зв`язку з цим ізолювати хворих і контактували з хворим осіб з метою запобігти поширенню інфекції, особливо в стаціонарах та інших дитячих установах, необхідно з 7-го дня після контакту. Через 5 днів після зникнення висипки карантин знімають.
Епідеміологія. Кір поширена в усьому світі. У минулому епідемії її спостерігалися в великих містах кожні 2-4 роки. Захворювали сприйнятливі контингенти дітей. Кір - висококонтагіозна захворювання, нею хворіють 90% членів сім`ї хворого. Субклінічні форми зустрічаються рідко. До введення в практику противокоревой вакцини пік захворюваності припадав на вік 5-10 років-більшість дорослих були Імунозахищені. У зв`язку з широким проведенням вакцинації на кір хворіють в основному підлітки і юнаки, які не пройшли її або отримали неактивну вакцину, а також діти, щеплені у віці до 15 міс. Вірусоносійство не встановлено, точно так же не відомі й інші шляхи передачі інфекції в межепідеміческій період.
Діти молодшого віку набувають імунітету від перенесла захворювання матері. Він зберігається протягом 4-6 міс., А потім поступово зникає. Через 9 міс. після народження материнські антитіла вже не вдається виявити в крові дитини, проте у них зберігається деяка несприйнятливість до кору. У багатьох дітей, вакцинованих в цьому віці, визначається той же титр антитіл, що і у дітей, вакцинованих у віці 15 міс. і старше. У дітей, що народилися від жінок, які не хворіли на кір.
Імунітет отсутствует- вони можуть захворіти одночасно з матір`ю як до пологів, так і після них.
патологія. Найбільш характерні зміни на шкірі, слизових оболонках носоглотки, бронхів, кишечника і кон`юнктиви. Навколо капілярів з`являються ексудат і пролиферирующие одноядерні і нечисленні поліморфноядерні клітини. Лімфоїдна тканина, зокрема в апендиксі, в якому можуть утворюватися гігантські багатоядерні клітини, діаметром до 100 мкм (ретикулоендотеліальної клітини Уортіна- Фінксльдея), гіперплазованого. У шкірі ці зміни найбільш виражені навколо сальних залоз і волосяних фолікулів. Плями Коплика складаються па серозного ексудату і пролиферирующих ендотеліальних клітин, схожих з такими в ділянках шкірних висипань. Часто розвивається розлите запалення слизової оболонки ротової порожнини, глотки, що поширюється на лімфоїдну тканину слизових оболонок трахеї і бронхів. Іноді інтерстиціальний коровий пневмоніт переходить в гігантоклітинний пневмонію. Бронхопневмонія може бути обумовлена вторинною бактеріальною інфекцією.
У померлих на розтині виявляють ознаки енцефаломієліту з навколосудинної демиелинизацией в окремих ділянках головного і спинного мозку. Підгострий склерозуючий паненцефаліт супроводжується дегенеративними змінами в корі і білій речовині мозку, що складаються в появі внутріядерних і внутріплазматіческіх включень.
Клінічні прояви. Інкубаційний період складає 10-12, іноді 6-10 днів, а висип з`являється через 14 днів. Температура тіла може незначно підвищуватися на 9-10-й день, а потім знову знижується на добу або більше.
Продромальний період, зазвичай триває 3-5 днів, характеризується підвищенням температури тіла, сухим, гавкаючим кашлем, ринітом та кон`юнктивітом. За 2-3 дні до шкірних висипань з`являється патогномонічний для кору симптом - плями Коплика, що розташовуються звичайно на твердому і м`якому небі. Вони являють собою сірувато-білі цятки розміром з піщинку, оточені червонуватим обідком, в деяких випадках набувають геморагічний характер. Найчастіше вони локалізуються на слизовій оболонці щік проти нижніх молярів, але можуть нерівномірно розподілятися по всій оболонці. Іноді подібні освіти знаходять на губах, небі і кон`юнктиві. Плями Коплика зникають зазвичай через 12-18 ч. У міру старіння вони здобувають червонуватий колір, місцями змінюється колір слизової оболонки. Запалення кон`юнктивальної оболонки і світлобоязнь дозволяють запідозрити кір ще до появи пятеп копліка. Чітка отгранічепность запалення кон`юнктиви вздовж краю століття і в поперечному до краю напрямку може служити додатковим діагностичним ознакою в продромальному періоді захворювання. У міру поширення запалення ця ознака зникає.
Зрідка продромальний період протікає важко, починаючись з раптового підвищення температури тіла, судом і навіть пневмонії. Зазвичай же риніт, лихоманка і кашель поступово посилюються, досягаючи максимуму до часу появи висипу.
Мал. 9-13. Пятністопапулезная висип при кору.
Мал. 9-14. Геморагічні висипання при кору.
Температура тіла підвищується до 39-40,5 ° С одночасно з висипанням на шкірі. У неускладнених випадках через 2 дня, коли висип покриє всі тулуб і ноги, симптоми починають швидко зникати. Хворий, який перебував до цього в тяжкому стані, вже через 24 годин після зниження температури тіла відчуває себе внол-1 не задовільно.
Висип спочатку з`являється у вигляді блідих плям на верхнебокових ділянках шиї, за вухами, вдоль- лінії росту волосся і на щоках ближче до вушної раковини. Протягом 24 год вона швидко поширюється на все обличчя, шию, руки і верхню частину грудної клітки (рис. 9-13 і 9-14). Окремі елементи набувають плямисто папульозний характер. Протягом наступних 24 год висип поширюється на спину, живіт і кінцівки. На 2-й або 3-й день вона з`являється на стопах і в цей же час починає бліднути на обличчі. Висип блідне і зникає в тій же послідовності, що і з`являється. Важкість захворювання знаходиться в прямій залежності від вираженості висипань і їх тенденції до злиття. При легких формах вони не зливаються, при дуже легких їх трохи або вони визначаються у вигляді поодиноких елементів переважно на ногах. У важких випадках -сипь має зливний характер, покриває всю шкіру, в тому числі на долонних і підошовних поверхнях. Особа стає припухлих і втрачає свої звичайні обриси.
Часто висип відрізняється злегка геморагічним характером. У важких випадках утворюються численні петехії і навіть екхімози. Свербіж шкіри зазвичай незначний. На місці висипу протягом 7-10 днів зберігається пігментація і починається висівкоподібному лущення шкіри.
За вираженості висипання значно варіюють. Іноді вони набувають уртикарний характер. Бліді плями або скарратііоподобная висип можуть з`явитися в ранньому продромальном Періоді і швидко зникнути в міру появи типовою для кору висипу. Відсутність її становить рідкісний виняток у дітей у віці до 8 міс., У яких збереглася велика кількість материнських антитіл, або у хворих, які отримали протикорову антитіла в інкубаційному періоді. У виняткових випадках смерть настає до розвитку висипу. При кору, що супроводжується геморагіями ( «чорна кір»), спостерігають кровотечі з порожнини рота, носа і кишечника. При більш легких формах висип має не плямистий, а точковий характер і нагадує скарлатінозную.
Лімфатичні вузли в області кута нижньої щелепи і задній шийній зазвичай збільшені, може трохи збільшитися і селезінка. Брижова лімфопатія може бути причиною болів в животі. Характерні зміни слизової оболонки червоподібного відростка можуть привести до облітерації його просвіту і зумовити симптоматику апендициту. Ці зміни зазвичай вирішуються після зникнення плям Коплика. У дітей молодшого віку частіше спостерігають запалення середнього вуха, бронхопневмонию, шлунково-кишкові порушення, наприклад діарею і блювоту.
діагноз. Кір зазвичай діагностується на підставі клінічної сімптоматікі- лабораторне підтвердження потрібно далеко не завжди. У продромальному періоді в мазках з носоглотки виявляють своєрідні багатоядерні клітини. Вірус вдається виділити в культурах тканини. Підвищення рівня антитіл може мати діагностичне значення лише при порівнянні їх титру в гострій фазі і в період реконвалесценції. Число лейкоцитів в периферичної крові має тенденцію до зниження на тлі відносного лимфоцитоза. У спинномозковій рідині при розвитку енцефаломієліту підвищується рівень білка, незначно збільшується число лімфоцитів, а рівень глюкози залишається в межах норми.
Диференціальний діагноз. Корову висип доводиться диференціювати з гострою екзантемою, висипом при краснусі, вірусних інфекціях, інфекційному мононуклеозі, токсоплазмозі,. скарлатині, менінгококкеміі, рикетсіозах, сироваткової хвороби і лікарської алергії.
При появі плям Коплика, патогномонічних для кору, в поєднанні з кашлем можна ставити діагноз типовою форми захворювання.
Гостра екзантема відрізняється від кору пізнім появою висипу після зниження температури тіла. Висип при краснусі і ентеровірусних інфекціях менш виражена, ніж при кору, і не відповідає ні тяжкості захворювання, ні часу підвищення температури тіла. Незважаючи на те що кашель зустрічається при многпх риккетсіозних інфекціях, висип при них не поширюється на особу, а провідним симптомом служать сильні головні болі. Відсутність кашлю і анамнестичні дані про прийом або ін`єкції лікарських препаратів дозволяють диференціювати сироваткову хворобу і алергію на ліки. Менінгококкемія часто супроводжується короподібного висипом, але при цьому відсутні кашель і кон`юнктивіт. Скарлатина характеризується дифузійної мелкопапулезная висипом, що утворює при злитті еритему, що надає шкірі вид гусіной- особливо вона виражена на черевній стінці. Ці відмінності дозволяють легко диференціювати корову і скарлатінозную висипу.
Введення противокоревой вакцини, гамма-глобуліну, а також збережені в крові дитини материнські антитіла істотно змінюють характер висипу і інші клінічні прояви кору, що ускладнює діагностику.
ускладнення. До найбільш серйозних ускладнень відносяться середній отит, пневмонія і енцефаліт. При важко протікає захворювання на обличчі в рідкісних випадках може розвинутися нома. Гангренозні процеси іншої локалізації зазвичай опосередковані гострої пурпурой або дисемінований внутрішньосудинної коагуляцією.
Пневмонія інтерстиціальна може бути обумовлена безпосередньо вірусом кору. Однак значно частіше у хворих зустрічається вторинна бактеріальна бронхопневмонія, спричинена переважно пневмо-, стрепто-, стафілококами і паличкою грипу. Типові ларингіти, трахеїти та бронхіти, іноді викликані самим вірусом кору.
Одна з потенційних небезпек при кору полягає в можливості загострення туберкульозної інфекції. Після кору зазвичай тимчасово знижується гіперчутливість до туберкуліну.
Міокардит - нечасто зустрічається, але вельми серйозне осложненіе- минущі зміни на ЕКГ досить часто відзначаються у хворих на кір дітей.
Ускладнення з боку нервової системи зустрічаються частіше, ніж при інших видах екзантем. Енцефаломієліт реєструється у 1-2 з кожної 1000 хворих дітей. Не відмічено кореляції між тяжкістю основного захворювання і частотою неврологічних ускладнень і між енцефаломієлітом і прогнозом. Дуже рідко енцефаліт розвивався на тлі полегшеної форми кору після введення противокоревой атенуйованої живої вакцини або протикорового гамма-глобулііа. Енцефаліт іноді проявляється ще до висипу, але частіше за все через 2-5 днів після неї. Причини коревого енцефаліту залишаються спірними. Вважають, що в розвитку енцефаліту в ранній період захворювання велику роль відіграє вірусна інфекція, незважаючи на те що коровий вірус дуже рідко висівається з мозкової тканини. Енцефаліт, що розвивається в більш пізні періоди захворювання і протікає з вираженими ознаками демієлінізації, пов`язують з порушеннями механізмів імунологічної реактивності. Симптоматика його не відрізняється від спостережуваної при інших інфекційних енцефалітах. Летальний результат наступає у дітей, які отримують іммуіодепрессівние кошти з приводу злоякісних новоутворень.
Інші ускладнення з боку ЦНС, наприклад синдром Гієна - Барре, геміплегія, церебральний тромбофлебіт, ретробульбарний неврит та ін., Зустрічаються рідко.
Підгострий склерозуючий паненцефаліт (див. Розділ 21.16) може бути обумовлений вірусом кору. Це прогресуюче, що закінчується смертю неврологічне захворювання зазвичай спостерігається у дітей старшого віку. Хлопчики хворіють в 3 рази частіше, ніж дівчатка. Нерідко багато з них перехворіли на кір у віці до 2 років. У вакцинованих дітей це ускладнення зустрічається в 10 разів рідше, ніж у невакцинованих.
Висловлено припущення про етіологічну роль корового вірусу в розвитку розсіяного склерозу, проте підтвердження цьому не отримано. Деякі дослідники виявили у хворих закономірне підвищення титру протикорової антитіл в крові і спинномозкової рідини.
прогноз. Число смертей за останні роки значно зменшилася у всіх вікових групах. Основну роль в цьому зіграли підвищення соціально-економічного рівня та ефективність антибактеріального лікування при вторинної інфекції.
Захворювання на кір осіб з високочутливих до неї популяцій може привести до згубних наслідків. Прикладом цього є події на Фарерських островах в 1846 р, коли близько 2000 чоловік різного віку (чверть усього населення) загинули. У Унгава Бей (Канада) захворіли на кір 99% з 900 жителів-рівень смертності серед них досяг 7%.
профілактика. Карантинні заходи недостатньо ефективні через високу контагіозності інфекції в продромальний період, коли підозри на захворювання ще немає.
Активна імунізація проти кору проводиться за допомогою живої атенуйованої вакцини. Перша жива вакцина проти кору була приготовлена з штаму вірусу Edinonston В. Подальше вдосконалення її привело до створення вакцини з штамів Schwarz і Moraten, яка провокувала підвищення температури тіла і висип у 10% дітей-одночасного введення гамма-глобуліну не потрібно. Вірус вирощують на культурі фібробластів курячого ембріона, лиофилизируют і перед вживанням розводять. Вакцина чутлива до впливу світла і тепла, в зв`язку з чим її хропуть в холодильнику при 4 ° С і використовують негайно після розведення. Після її введення антитіла до вірусу кору були виявлені у 95% всіх щеплених.
Антитіла після вакцинації не вдалося виявити у дітей у віці до 15 міс. Можливо, це пов`язано з циркуляцією у них невеликої кількості материнських антитіл, які не піддаються визначенню. У зв`язку з цим зазвичай вакцинацію не рекомендують проводити дітям у віці до 15 міс. Однак в ендемічних районах і країнах, що розвиваються, в яких кір зустрічається часто вакцинацію можна починати з віку 12 міс. Гамма-глобулін показаний для попередження кору у дітей, які контактували з хворим. У дорослих реакції на вакцину ті ж, що і у дітей. Рівень антитіл в крові після вакцинації становить приблизно 20% від обумовленого після перенесеного захворювання, проте він цілком достатній для тривалого протективного дії. Субклінічні форми у вакцинованих супроводжуються суттєвим підвищенням рівня антитіл. При проведенні масової вакцинації можливі спалахи інфекції, під час яких хворіють і щеплені діти. Однак результати повторних досліджень свідчать про ефективність вакцини в 90% випадків і більше.
Оскільки вірус для вакцини вирощують на фібробластах курячого ембріона, вакцину не рекомендують вводити дітям з алергією на яєчний білок.
За статистичними даними, частота важких реакцій на введення живої вірусної вакцини, що включають неврологічні порушення, складає 1: 1 000 000. З них відзначають збільшення регіонарних лімфатичних вузлів, тромбоцитопенічна пурпура, пневмонію, напади лихоманки.
Реакція на живу протикорову вакцину непередбачувана, якщо за 3 міс. до вакцинації був введений імуноглобулін. Після введення живої атенуйованої вакцини настає анергия до туберкуліну, яка може зберігатися протягом 1 міс. и більше. Діти з залишковими явищами, підозрілими щодо їх активності, після противокоревой вакцинації повинні пройти курс лікування протитуберкульозними засобами. Перед проведенням противокоревой вакцинації або одночасно з нею всім дітям вводять туберкулін.
Вакцинація проти кору протипоказана вагітним і дітям з нелікованим туберкульозом, а також отримують імунодепресивні засоби з приводу лейкозу, оскільки у них високий ризик персистенції вірусу з наступним розвитком прогресуючої інфекції, наприклад гигантоклеточной пневмонії. Після контакту з хворим на кір сприйнятливим до цієї інфекції дітям необхідно якомога швидше ввести внутрішньом`язово 0,25 мл / кг протикорового людського імуноглобуліну. Більш високі дози рекомендується вводити дітям, хворим на гострий лейкоз навіть в період ремісії. Протикорову вакцину можна ввести дітям після їх контакту з хворим на кір. Реакції на вакцину при цьому не посилюються, а захворювання можна попередити.
Використання інактивованих (убитих) вірусних вакцин не рекомендується, оскільки продукція антитіл після їх введення дуже мізерна і короткочасна. Крім того, при цьому не виробляється противокоревой IgA. Антитіла у виділеннях з трахеобронхіального дерева виявляються тільки після перенесеного захворювання або введення живої вакцини. Незвичайні місцеві і системні реакції розвиваються у осіб, щеплених убитої вакциною і пізніше контактували з хворим на кір або щеплених живою атенуйованої вакциною. Вони знаходять своє вираження в ущільненні і набряку на місці введення вакцини, підвищенні температури тіла, геморрагиях і іноді освіті везикул. Одночасно розвиваються почуття нездужання, лихоманка і збільшення регіонарних лімфатичних вузлів. Після контакту з кором іноді розвиваються важкі, атиповий протікають форми захворювання, що супроводжуються лихоманкою, інтоксикацією, набряком і пневмонією. Може статися випіт в порожнину плеври і збільшитися лімфатичні вузли кореня легені. Іноді в легенях з`являються вузлики, які повинні бути визначені протягом багатьох місяців. Висип, яка може бути петехиальной, везикулярной або уртикарной, спочатку з`являється на стопах, а потім поширюється догори, залишаючись найбільш вираженою на кінцівках. Ці реакції не зареєстровані у дітей, повторно вакцинованих живою атенуйованої вакциною. В даний час створені і цілком доступні комбіновані вакцини проти кору, свинки і краснухи і проти кору і краснухи.
Пасивна імунізація сироватками дорослих, реконвалесцентів, плацентарний глобуліном або гамма-глобуліном попереджає розвиток кору або полегшує її перебіг. Захворювання вдається попередити при введенні імунного сироваткового глобуліну (гамма-глобулін) в дозі 0,25 мл / кг внутрішньом`язово в максимально ранні терміни, але не пізніше 5-го дня після контакту з хворим. Пасивну імунізацію слід проводити немовлятам, дітям з хронічними захворюваннями і при контактах в стаціонарах і дитячих установах. При введенні гамма-глобуліну в дозі 0,05 мл / кг захворювання протікає в легкій формі. Гаммаглобулін, що виробляється з плацентарної крові, щодо титру антитіл в 25 разів активніше очищеної сироватки дорослих і його введення не містить ризику зараження гепатитом. Ефективність пасивної імунізації варіює від повної відсутності ознак кору до вельми незначного зниження тяжкості перебігу її. Корові енцефаліти можуть розвиватися і після профілактичного введення гамма-глобуліну.
Через 7-8 днів інкубаційного періоду рівень антитіл в крові повинен досить піднятися, щоб надати захисну дію. Якщо гамма-глобулін вводять на 9-11-й день, то можна розраховувати лише на саме незначне ослаблення тяжкості захворювання, так як до цього часу вже починає проявлятися його симптоматика.
лікування. Першорядне значення мають постільний режим, седативні, а при високій температурі жарознижуючі засоби і адекватне забезпечення рідиною. Зволоження повітря в кімнаті може бути необхідним при ларингіті і важкому дратівливим кашлі. Температура повітря повинна підтримуватися на рівні комфортабельній, при світлобоязні хворого оберігають від впливу яскравого світла. При ускладненні середній отит і пневмонією потрібне відповідне антибактеріальне лікування. Дітям, хворим на енцефаліт, склерозуючим паненцефаліта, гигантоклеточной пневмонією, дисемінованого внутрішньосудинного згортанням, потрібні індивідуальний підхід і кваліфікований догляд. Гамма-глобулін, гіперімунний гамма-глобулін і стероїди не мають великого значення. Чи не отримала підтвердження і ефективність сучасних противірусних препаратів.